彌散性血管內(nèi)凝血（dessiminated intiavascular coagulation,DIC)是一類獲得性的疾病，發(fā)生在許多疾病的病理過程中。由于小血管發(fā)生凝血，形成廣泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并繼發(fā)激活纖維蛋白溶解，因而引起嚴(yán)重的廣泛的全身性出血。本病也被稱為：①去纖維蛋白綜合征；②消耗性凝血病；③血管內(nèi)凝血-去纖維蛋白溶解綜合征等不同的名稱。本病在臨床上可有出血、休克、器官損害、溶血等一系列的主要表現(xiàn)，病勢(shì)兇險(xiǎn)，死亡率高。
DIC是在一些原發(fā)病的基礎(chǔ)上發(fā)生的。因此，在一些有可能發(fā)生DIC的疾病中要提高警惕，可以早期明確診斷。從臨床的癥狀中，特別要注意到突然出現(xiàn)在原發(fā)病中難以解釋的大量或廣泛的出血、血液凝固障礙，難以糾正的頑固性休克、血管內(nèi)栓塞及器官功能衰竭，急性的癥狀以大量出血為主；慢性的以栓塞為主，而可無明顯的大量出血。急性DIC的出血還須與繼發(fā)纖溶和嚴(yán)重肝病的出血區(qū)別。但原發(fā)性纖溶的病倒在臨床上比DIC遠(yuǎn)為少見。在化驗(yàn)方面如同時(shí)有血小板減少，PT或/及APTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少三次化驗(yàn)符合，結(jié)合臨床，診斷即比較肯定。如僅有三項(xiàng)中的兩項(xiàng)符合，就要考慮到化驗(yàn)中的假陽(yáng)性和假陰性，要做進(jìn)一步的化驗(yàn)項(xiàng)目，必要時(shí)，也要做動(dòng)態(tài)觀察。新的一些化驗(yàn)項(xiàng)目，對(duì)技術(shù)設(shè)備要求高，也要求有一定的化驗(yàn)試劑。D-二聚體的檢查已在臨床上應(yīng)用。對(duì)DIC診斷的可靠性較高。
�。ㄒ�)對(duì)病因及原發(fā)病的治療 原發(fā)病的治療是DIC治療的一項(xiàng)根本措施，例如，積極控制感染、清除子宮內(nèi)容物如死胎、胎盤等，抗腫瘤治療，對(duì)原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的主要原因。
�。ǘ�)支持療法 與DIC同時(shí)存在的缺氧，血容量不足、低血壓、休克等可影響治療的結(jié)果應(yīng)當(dāng)盡力加以糾正，提高療效。
（三)肝素 DIC中對(duì)肝素用法的意見尚未統(tǒng)一，一般人認(rèn)為，DIC的治療應(yīng)首先針對(duì)病因，如病因可以迅速去除，可不一定用肝素，或僅選擇性地用。對(duì)僅為DIC疑似的病例，或僅有化驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。對(duì)有栓塞癥狀為主，確認(rèn)DIC的病例，則應(yīng)爭(zhēng)取早用，防止病情發(fā)展加重。肝素的治療一般采用中等量，每4～6小時(shí)靜脈50mg；也可靜脈滴注，每小時(shí)10mg左右，24小時(shí)的劑量為200～300mg。肝素用量尤其是開始時(shí)不宜過大，根據(jù)治療反應(yīng)加以調(diào)整。凝血時(shí)間應(yīng)控制在20～30分鐘，APTT維持在正常值的1～21/2倍。小分子肝素的抗凝作用較穩(wěn)定，有人認(rèn)為優(yōu)于肝素。最近有人采用小劑量肝素，每12小時(shí)皮下注射一次，每次2，500單位。小劑量肝素治療的優(yōu)點(diǎn)是無出血并發(fā)癥，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。肝素治療有效時(shí)，血漿纖維蛋白原的含量，于治療后1～3天恢復(fù)，F(xiàn)DP降低，肝素過量時(shí)，可靜脈輸入魚精蛋白中和及輸新鮮血。
�。ㄋ�)抗血小板藥物 常用的是潘生丁成人劑量每日400～800mg，分三次口服，或100～20mg置于100ml葡萄糖液中靜脈滴注，每4～6小時(shí)重復(fù)一次，也可用阿司匹林，每日1.2～1.5g，分三次口服或兩者合用，適用于輕型病例或高度懷疑而診斷尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次500ml靜脈滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可與潘生丁合用。
�。ㄎ�)抗纖溶藥物 一般在繼發(fā)性纖溶作為主要的出血因素時(shí)用，常用藥包括6-氨基已酸、對(duì)羧基芐酸、止血環(huán)酸或抑肽酶，好轉(zhuǎn)后減量。
（六)補(bǔ)充血小板或凝血因子 如凝血因子過低，可輸血、血漿或給纖維蛋白原制劑。每克可提高血濃度25～50mg%，止血作用要把纖維蛋白原提高到100mg/dl以上，如血小板減少，可輸濃縮血小板。
�。ㄆ�)ATⅣ濃縮劑的應(yīng)用
有人在靜脈滴注肝素時(shí)，同時(shí)靜脈滴注ATⅣ，提高療效，靜脈滴注1500u/d（相當(dāng)于血漿內(nèi)1500ml中的含量)。
引起DIC的病因很多。根據(jù)國(guó)內(nèi)一組材料的分析中，以感染為常見，約占發(fā)病總數(shù)的1/3以上，其次為惡性腫瘤（包括急性早幼粒細(xì)胞白血病在內(nèi))兩者合并一起占病因的2/3左右。廣泛的外科手術(shù)、組織損傷、產(chǎn)科意外、體外循環(huán)等也都是DIC發(fā)生的常見病因。
各種病因發(fā)生DIC的發(fā)病機(jī)理不完全相同。其主要幾種引起DIC的機(jī)理如下：
�。ㄒ�)感染 革蘭陰性及陽(yáng)性細(xì)菌的敗血癥均可引起，但以革蘭陰性的細(xì)菌更常見，如大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、傷害桿菌等，革蘭氏陽(yáng)性的細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌等，革蘭氏陽(yáng)性的細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等。非細(xì)菌感染引起的較少見，如病毒、立克體、原蟲、螺旋體及真菌感染等。細(xì)菌感染的發(fā)病主要包括細(xì)菌感染本身的因素及所產(chǎn)生的內(nèi)毒素。細(xì)菌感染后，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，可釋放大量組織因子進(jìn)入血液，促進(jìn)凝血、補(bǔ)體對(duì)凝血、纖溶及激肽系統(tǒng)的激活也有關(guān)系。關(guān)于內(nèi)毒素，實(shí)驗(yàn)中已證明，如在試管中將革蘭陰性細(xì)菌的內(nèi)毒素加入血液中可引起單核細(xì)胞的原生膜上產(chǎn)生組織因子活性。如果在兔類用大量烷化劑消耗單核細(xì)胞后注射內(nèi)毒素就不會(huì)發(fā)生DIC，內(nèi)毒素接觸血管內(nèi)皮細(xì)胞也會(huì)產(chǎn)生組織因子活性。但目前也有發(fā)現(xiàn)在革菌陽(yáng)性菌胞壁中的Peptidogyciw（一種誘發(fā)DIC的肽醣)與techoic酸的含量比例與DIC的發(fā)生也有關(guān)，足見在感染中引起DIC的病理是復(fù)雜的，也是多方面的，緩激肽對(duì)血管有強(qiáng)烈的舒張作用，是感染中引起血壓下降和發(fā)生休克的一方面原因。
（二)惡性腫瘤 癌腫中以胰、腎、前列腺、支氣管等的癌腫，DIC較常見，急性早幼粒細(xì)胞白血病也容易并發(fā)DIC。在癌腫DIC特別容易發(fā)生在有廣泛轉(zhuǎn)移或有大量組織壞死的病例，這是因?yàn)樵谶@些病例中，腫瘤細(xì)胞分泌出大量的粘蛋白，組織因子、前凝血物質(zhì)、蛋白分解酶，具有促進(jìn)凝血和促發(fā)DIC的病理作用。Trousseau綜合征是惡性腫瘤發(fā)生慢性DIC的病例，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的游走性動(dòng)靜脈血栓，甚至可以是首發(fā)的表現(xiàn)。
�。ㄈ�)產(chǎn)科意外 包括羊水栓塞、胎盤早期剝離、高滲性鹽水流產(chǎn)、妊娠毒血癥、死胎滯留、子宮破裂、剖腹產(chǎn)等，均可見到發(fā)生DIC，發(fā)病的機(jī)理主要是由于羊水和胎盤等組織有大量的組織因子進(jìn)入血循環(huán)，促進(jìn)血液凝固，此外，高凝狀態(tài)及血管及血流的異常改變也可能是發(fā)病的因素。
�。ㄋ�)其他 ①嚴(yán)重的頭部損傷并發(fā)DIC可能由于有潛在凝血活性的因子通過破壞的血腦屏障，進(jìn)入血液循環(huán)，促進(jìn)血液凝固。②毒蛇咬傷引起DIC，除組織損傷后釋放出大量組織因子，進(jìn)入血液促進(jìn)凝血外、蛇毒本身的分泌物質(zhì)也有使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的作用。③免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、移植物的排斥反應(yīng)等引起DIC，主要是疾病中的異常免疫機(jī)理引起廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，補(bǔ)體激活對(duì)促進(jìn)凝血機(jī)制有關(guān)。④肝病如急性肝壞死、肝硬化及其他有嚴(yán)重肝功能損害的病例中，也容易發(fā)生DIC，其原因除由于以上相類似的血管內(nèi)皮損傷和促凝物質(zhì)的影響外，另一方面的原因則是由于在肝病中吞噬和清除促凝物質(zhì)的功能減弱。⑤體溫升高，酸中毒、休克、缺氧引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，可誘發(fā)或加重DIC、溶血性疾病或溶血反應(yīng)中，紅細(xì)胞也可促發(fā)促凝物質(zhì)誘發(fā)或加重DIC。
在DIC中發(fā)病機(jī)理最主要的變化是由于凝血酶及纖溶酶兩方面引起的后果，兩者的作用在體內(nèi)產(chǎn)生了許多凝血和纖溶活性的物質(zhì)。兩者的作用又可因不同的病因，病情的緩急輕重而異，也可在疾病的不同時(shí)相中產(chǎn)生不同的變化，要經(jīng)過一系列的化驗(yàn)檢查加以發(fā)現(xiàn)，在凝血酶的作用方面，首先是使纖維蛋白原分解出蛋白肽A，形成纖維蛋白單體，單體相互聚合成纖維蛋白，并在因子ⅤⅢ的交聯(lián)作用下形成血栓，但纖維蛋白（原)也可與纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP)形成可溶性復(fù)合物，凝血酶還可激活因子Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ、蛋白C系統(tǒng)和血小板，刺激多種活性介質(zhì)物質(zhì)的產(chǎn)生如血小板激活因子（PAF)、前列環(huán)素、VW因子等，凝血酶還可通過血管內(nèi)皮細(xì)胞影響纖溶系統(tǒng)，因此體內(nèi)凝血酶活性的改變就會(huì)引起體內(nèi)有關(guān)生化凝血活性物質(zhì)的各種變化。其綜合的結(jié)果是纖維蛋白原、因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ、蛋白C及血小板等因大量消耗而減少，血小板的功能異常，纖溶酶原是在各種激活因子，也在組織纖溶酶原激活因子的作用下被激活轉(zhuǎn)變成溶酶。纖溶酶作用于纖維蛋白（原)形成FDP/fdp、FDP可以抑制纖維蛋白的形成與聚合，抑制血小板激活，可以使凝血因子分解及滅活，使纖維蛋白，因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ的含量減少。從以上兩者作用的結(jié)果看，在發(fā)生DIC時(shí)，體內(nèi)凝血及纖溶的變化是極復(fù)雜的。
此外在DIC中抗凝物質(zhì)減少包括抗凝血酶Ⅲ、蛋白C系統(tǒng)的成份，組織途徑抑制因子等。
近年來血小板激活因子（PAF)在DIC發(fā)病中的作用受到重視（圖1)。
圖1 彌散性血管內(nèi)凝血的病因及病理變化
在90%的DIC尸解的病例中，可發(fā)現(xiàn)微血管內(nèi)有微血栓形成及纖維蛋白沉著，以肺、腎、胃腸道、腎上腺等器官中較多見。較小的微血栓在蘇木素-伊紅染色中可被忽略，可用Mallory磷鎢酸蘇木素染色或用電鏡加以觀察，對(duì)尸解中未出現(xiàn)血栓的也可能是由于尸解后發(fā)生纖維蛋白溶解所致，腎臟的檢查中可發(fā)現(xiàn)有腎小管壞死或兩側(cè)嚴(yán)重的皮質(zhì)壞死，少數(shù)病例的肺部可有非栓塞性內(nèi)膜炎或肺部透明樣病變。
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極輕微的病例可僅有實(shí)驗(yàn)室的異常，臨床表現(xiàn)按起病急緩、癥狀輕重可分為急性與慢性兩類，以急性為主，表現(xiàn)為嚴(yán)重廣泛的出血。慢性的癥狀隱匿，以栓塞為主，癥狀可被原發(fā)病的癥狀掩蓋，不一定有大量出血。癥狀表現(xiàn)在DIC中主要表現(xiàn)為出血、休克、栓塞、溶血四個(gè)方面：
�。ㄒ�)出血 急性的DIC主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的大量廣泛的出血，出血可隨原發(fā)病變而不同，皮膚出血呈一處或多處的大片瘀斑或血腫產(chǎn)科意外有大量的陰道流血，在手術(shù)中發(fā)生時(shí)，傷口可滲血不止或血不凝固。在局部注射的部位則有針孔持續(xù)滲血。嚴(yán)重的病例也可有胃腸道、肺或泌尿道出血。特殊少見的暴發(fā)性紫癜多發(fā)生于感染，特別是兒童流行性腦膜炎的患者從皮膚紫癜可發(fā)展成界限清楚的紫黑色皮膚壞死及下肢壞疽，出血以兩下肢及臀部為主。
�。ǘ�)微血管栓塞癥狀 在慢性的病例中比較明顯，如惡性腫瘤中見到的Trousseau綜合征可見到臨床有游走性血栓性靜脈炎、血管瘤患者可伴有Kasabach Messitt綜合征。器官內(nèi)血管中有血栓時(shí)可伴有相應(yīng)器官的缺血性功能障礙或甚至功能衰竭，以肺部及腎臟最常見，腎臟有血栓時(shí)常有腰痛、血尿、蛋白尿、少尿，甚至尿毒癥及急性腎功能衰竭，肺栓塞可引起呼吸困難、紫紺、呼吸窘迫綜合征。
�。ㄈ�)低血壓及休克 見于嚴(yán)重的病例，休克的程度與出血量不成比例，以革蘭陰性桿菌敗血癥引起的DIC最常見，可與DIC形成惡性循環(huán)。是病情嚴(yán)重，預(yù)后不良的征兆。休克一旦發(fā)生后會(huì)加重DIC，引起器官功能障礙。
�。ㄋ�)溶血 常較經(jīng)微，一般不容易覺察。微血管病性貧血，除有貧血及溶血的癥狀外，血象中還可有紅細(xì)胞的畸形和破碎。
實(shí)驗(yàn)室檢查是DIC診斷的一項(xiàng)重要依據(jù)。有確診意義的化驗(yàn)應(yīng)該能直接反映凝血酶或纖溶酶活性，但目前臨床上采用的大多數(shù)是這兩者作用的間接反映。這方面開展的項(xiàng)目雖然比較多，但往往缺乏足夠的敏感性特異性，因此，臨床上常把幾種化驗(yàn)的結(jié)果結(jié)合起來，進(jìn)行診斷，鑒于DIC是一類重危急診，對(duì)臨床的化驗(yàn)檢查還要求要簡(jiǎn)單實(shí)用，能迅速作為診斷的依據(jù)，藉以指導(dǎo)治療，因此，有的化驗(yàn)雖然比較精確，但由于操作復(fù)雜，花費(fèi)時(shí)間多，只有在進(jìn)一步的診斷時(shí)才進(jìn)行。此外，化驗(yàn)結(jié)果存在時(shí)相變化，要求結(jié)合臨床作動(dòng)態(tài)觀察，化驗(yàn)的檢查分為兩部分：
初步的化驗(yàn)項(xiàng)目中包括血小板計(jì)數(shù)，活化凝血活酶凝結(jié)時(shí)間（APTT)及凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原的含量測(cè)定。如果化驗(yàn)全部結(jié)果符合診斷，診斷就可以確定。但是，如果化驗(yàn)并不全部符合，就要考慮到假陰性或假陽(yáng)性的可能要作進(jìn)一步的化驗(yàn)，如用對(duì)纖維蛋白單體的檢查反映凝血酶凝血酶對(duì)纖維蛋白原的作用。檢查纖維蛋白（原)的裂解產(chǎn)物反映纖溶酶的活性亢進(jìn)，D-二聚體的檢查更可靠，可以反映纖溶酶對(duì)交聯(lián)纖維蛋白的裂解。
茲按實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果對(duì)診斷的意義分述如下：
（一)有關(guān)消耗性凝血障礙的檢查結(jié)果
1.血小板減少 一般而言，應(yīng)低于10萬/mm3，如計(jì)數(shù)>15萬/mm3（表示DIC的可能不大，檢查對(duì)原發(fā)病已有血小板減少者，參考價(jià)值不大。
2.凝血酶原時(shí)間（PT)及活化凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)。
這兩項(xiàng)檢查操作簡(jiǎn)單，在DIC的早期即可出現(xiàn)延長(zhǎng)，陽(yáng)性率高，但如結(jié)果正常，則不能除外DIC的診斷。如PT及APTT的檢查結(jié)果均延長(zhǎng)，對(duì)DIC診斷的意義。
3.纖維蛋白原含量測(cè)定 血漿中的纖維蛋白應(yīng)低于150m/dl，對(duì)DIC的診斷才有意義。對(duì)病例發(fā)生DIC前原有纖維蛋白原增高者，發(fā)生DIC后下降可不明顯，隨訪觀察可發(fā)現(xiàn)有進(jìn)一步的減少。
4.其他 如出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊退縮不良 對(duì)診斷均有一定的參考價(jià)值。
（二)有關(guān)纖維蛋白單體的檢查
1.血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn))：低濃度的魚精蛋白可引起纖維蛋白單體的聚合，在DIC中，3P試驗(yàn)陽(yáng)性，血漿中出現(xiàn)纖維蛋白絲或膠凍狀物形成，而正常人則為陰性，抽血時(shí)血液如有凝固可有假陰性。
2.乙醇膠試驗(yàn) 加入50%的乙醇溶液能離解纖維蛋白單體及纖維蛋白早期降解產(chǎn)物形成的復(fù)合物，然后出現(xiàn)纖維蛋白自行聚合，形成膠凍狀凝塊或形成蛋白絲。此試驗(yàn)的陽(yáng)性率低于3P試驗(yàn)，但特異性比3P高，由于兩者的方法均較簡(jiǎn)便，臨床上可將兩者同時(shí)進(jìn)行，以增加診斷的可信性。
�。ㄈ�)有關(guān)纖維蛋白降解產(chǎn)物的化驗(yàn)
1.凝血酶時(shí)間延長(zhǎng) 由纖維蛋白原減少及/或纖維蛋白降解產(chǎn)物增多引起。測(cè)定的結(jié)果可受到肝素治療的影響。
2.紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)陽(yáng)性 可用以測(cè)出受檢血清中的FDP，在預(yù)先已被抗纖維蛋白原致敏的紅細(xì)胞中加入受檢血清，如血清含有與纖維蛋白原具有共同抗原簇的FDP增多時(shí)，紅細(xì)胞發(fā)生凝集抑制。
3.葡萄球菌聚集試驗(yàn)陰性 纖維蛋白原和早期纖維蛋白降解產(chǎn)物可使某些凝固酶陰性的金黃色葡萄球菌聚集。如加入受檢血清后呈陽(yáng)性，表示含有纖維蛋白（原)的降解產(chǎn)物。
4.乳膠凝集試驗(yàn)（Fi試驗(yàn))應(yīng)用特異的抗纖維蛋白原、D、E碎片抗體標(biāo)記的乳膠顆粒。如患者的血漿中含有纖維蛋白降解產(chǎn)物特別是D、E碎片，就發(fā)生乳膠顆粒凝集。
5.FDP酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 應(yīng)用抗纖維蛋白原抗體與受檢標(biāo)本中的抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)，再加入辣根過氧化酶標(biāo)記，產(chǎn)生的顏色與標(biāo)本中FDP的含量成比例。
�。ㄋ�)有關(guān)纖溶活性的檢測(cè)
1.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間測(cè)定 血漿中的優(yōu)球蛋白含纖溶成份，而不含纖溶酶抑制物。纖溶活性增強(qiáng)，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短。正常人優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間>120min,<70min表示明顯的縮短。
2.纖維蛋白平板溶解試驗(yàn) 將被檢血漿標(biāo)本加入纖維蛋白制成的平板上，由于血漿中含有一系列的纖溶成份，孵育后，通過測(cè)試平板上纖維蛋白溶解的面積，可以計(jì)算出被檢血漿中纖溶活性的大小。
�。ㄎ�)有關(guān)DIC診斷的其他的一些檢查
1.在抗凝物質(zhì)中可進(jìn)行抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ)及蛋白C系統(tǒng)中成份的測(cè)定。
2.在纖溶的活性檢查中還可測(cè)定纖溶酶原抗原的含量及纖溶酶原激活物（tPA)和纖溶酶測(cè)定（發(fā)色底物法)等。
3.在纖維蛋白降解產(chǎn)物的檢測(cè)中，還可測(cè)定D-二聚體，對(duì)DIC診斷的特異性更高（國(guó)內(nèi)已有藥盒供應(yīng)，血漿FPA含量增高反映凝血系統(tǒng)激活凝血酶的生成，可以鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶，也可用作抗凝治療中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。
4.血漿血小板β球蛋白（B-TG)及血小板第4因子（PF4)的測(cè)定增高表示血小板被激活及其釋放反應(yīng)亢進(jìn)。血小板代謝產(chǎn)物如血栓烷（Txβ2)及丙二醛（mDA)的測(cè)定，有助于了解體內(nèi)血小板的活化，均有助于DIC的發(fā)病機(jī)理的研究。以上一些化驗(yàn)，在一般臨床工作中較少做。
5.血涂片紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢查 DIC發(fā)生微血管性溶血時(shí)，血涂片中可有紅細(xì)胞的碎裂及變形，如盔甲細(xì)胞等，超過2%時(shí)有診斷參考價(jià)值。
