羥磷灰石沉積病

【概述】　返回

　　羥磷灰石（calcium hydroxyapatite,HA)是骨骼（包括牙齒)的主要礦鹽。它在骨骼、牙齒外組織沉積，即為異位鈣化。異位鈣化可發(fā)生于機(jī)體各個(gè)部分，包括局部的和系統(tǒng)的結(jié)締組織、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織。關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織鈣化，常不出現(xiàn)癥狀，但有時(shí)可造成急性關(guān)節(jié)炎和其他多種慢性關(guān)節(jié)疾患。此病一般癥狀較輕，甚或無任何癥狀，但也可以致關(guān)節(jié)破壞畸形而需關(guān)節(jié)更換術(shù)。HA的關(guān)節(jié)周圍沉積可發(fā)生于任何年齡，但其關(guān)節(jié)內(nèi)沉積，多見于老年人。

【診斷】　返回

　　在臨床實(shí)踐中，對(duì)疑為羥磷灰石沉積癥的病人可先用X線平生檢查，而后采取滑膜液用茜素紅染色進(jìn)行光鏡檢查，并選擇適當(dāng)標(biāo)本進(jìn)行電鏡檢查^[21]。以作出臨床診斷。而精確的晶體鑒定，有賴于電子衍射或X線衍射或紅外線分光鏡檢查^[20]。本病可見關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍HA沉積，急性或慢性損傷見于關(guān)節(jié)囊、肌腱、滑囊或關(guān)節(jié)面。在使用過度的關(guān)節(jié)中最容易發(fā)生。X線檢查一般無診斷價(jià)值，肯定診斷仍有待HA結(jié)晶鑒定。

【治療措施】　返回

　　 急性炎癥時(shí)對(duì)癥處理，服用非甾類抗炎藥，急性滑膜炎時(shí)，抽吸關(guān)節(jié)滲液，或關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可縮短病程和減輕癥狀。有慢性嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞性改變者，服藥無效。有時(shí)需手術(shù)切除HA沉積

【病因?qū)W】　返回

　　HA沉積的原因不清。正常結(jié)締組織含有抗鈣化的抑制因子。體外試驗(yàn)表明，無機(jī)焦磷酸、蛋白多糖聚合體及非膠原性蛋白均有防止組織鈣化的作用。如果由于組織外傷、老化、正常的鈣化抑制作用減弱；或由于組織內(nèi)存在核心形成劑（mucleating agents)，促成細(xì)胞鈣化機(jī)制；或由于代謝障礙，使局部溶質(zhì)濃度升高等均可促進(jìn)鈣鹽的異常沉積^[21]。

　　按目前臨床所見，HA異常沉積，大致可發(fā)生于下列三種情況^[20]：

　　1.組織的損傷（營養(yǎng)不良性鈣化)；

　　2.高鈣血癥或甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)（轉(zhuǎn)移性鈣化)；

　　3.不明原因的特發(fā)性鈣化。

　　HA的沉積多發(fā)于容易損傷的關(guān)節(jié)，相對(duì)缺血的肌腱，有病的組織（局部的或系統(tǒng)的結(jié)締組織病)或病灶，及老年患者，說明正常組織對(duì)防止鈣經(jīng)形成是重要的。代謝障礙、高血鈣、高血磷、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、維生素D中毒、糖尿病、慢性腎功能衰竭，均可促進(jìn)鈣化。說明代謝因素在其中起了作用。而特發(fā)性鈣化的病人，并無明顯原因。而且這種病人常呈多部位、多關(guān)節(jié)受累，其沉積中常雜有其他結(jié)晶成分，沉積物巨大，或有家族史，說明這種病人有全身性的鈣化促進(jìn)因素。

【病理改變】　返回

　　HA單體結(jié)晶很小，呈桿狀或針狀，長度50～500Å不等，非雙重折射性。僅能為電子顯微鏡所見。晶體可聚合成聯(lián)合體，見于細(xì)胞內(nèi)，外1～20μm長，球狀，Wright染色體微紫色，茜素紅染色呈亮紅色。

　　沉積物以單體結(jié)晶或小聚合體形式分散分布于關(guān)節(jié)內(nèi)，但在關(guān)節(jié)周圍可形成大的“塊性”沉積物。越長越大，可呈腫瘤樣發(fā)展^{[22、23]}。

　　HA沉積于關(guān)節(jié)和關(guān)周組織，一般不發(fā)生癥狀，但當(dāng)晶體泄流，即呆引起急性炎癥，表現(xiàn)為滑膜炎或關(guān)節(jié)周圍炎^[20、21]。

　　HA沉積也見于骨關(guān)節(jié)炎和破壞性關(guān)節(jié)病等慢性關(guān)節(jié)病。根據(jù)觀察，HA的沉積并不是骨關(guān)節(jié)炎的結(jié)果，而是關(guān)節(jié)病的原因。因?yàn)棰旁�發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎很少在骨關(guān)節(jié)發(fā)生；⑵在嚴(yán)重HA關(guān)節(jié)病的非炎性骨膜液中，發(fā)現(xiàn)高水平的膠原酶、蛋白酶和膠原碎片，其濃度超過類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和無并發(fā)癥的骨關(guān)節(jié)炎；⑶在年輕的(＜30歲)沒有骨關(guān)節(jié)炎的病人中也可分離出HA結(jié)晶。實(shí)驗(yàn)證明，滑膜組織培養(yǎng)，與HA結(jié)晶接觸后，可明顯增加膠原酶、蛋白酶的釋放。所以關(guān)節(jié)AH沉積，有可能引起關(guān)節(jié)的破壞性變。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　正發(fā)前面所述，HA沉積于關(guān)節(jié)或關(guān)周組織，可無任何癥狀，也可發(fā)生急性炎癥或慢性關(guān)節(jié)炎。在臨床表現(xiàn)上可見^[21]：

　　1.關(guān)節(jié)周圍炎　 可發(fā)生任何年齡和性別。常于受傷后或自發(fā)突然開始，疼痛明顯，局部有觸痛。數(shù)日后逐漸緩解或完全消退。肩關(guān)節(jié)受累占705。病變累及肩峰下滑囊、肌腱，活動(dòng)受限，局部皮膚可紅腫。其他常發(fā)生的關(guān)節(jié)有膝、髖、腕及指關(guān)節(jié)。有時(shí)事慢性關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)常牽涉受累肌腱引起疼痛。

　　2.滑膜炎　 急性滑膜炎可涉及多個(gè)關(guān)節(jié)。有時(shí)除了在炎性滑膜液中的找到HA結(jié)晶外，并無其他明顯原因。滑膜液細(xì)胞數(shù)常在2×10⁹/L（2000/mm³)以下，有時(shí)高至50×10⁹/L(50000/mm³)，以單核細(xì)胞為主，偶爾中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢。

　　3.骨關(guān)節(jié)炎　 關(guān)節(jié)的表現(xiàn)如同原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，但受累的關(guān)節(jié)不同�；�膜液、滑膜組織和軟骨中可發(fā)現(xiàn)HA結(jié)晶。這種結(jié)晶是關(guān)節(jié)病變的原因或結(jié)果，各作者仍有爭論。但HA結(jié)晶可致炎癥、可直接損傷關(guān)節(jié)已如上述。

　　4.破壞性關(guān)節(jié)病　 多見于膝肩關(guān)節(jié)，表現(xiàn)痛、腫、活動(dòng)受限。多發(fā)生于老年患者。癥狀可輕也可嚴(yán)重疼痛，從關(guān)節(jié)功能障礙至關(guān)節(jié)侵蝕、萎縮、破壞、畸形。關(guān)節(jié)液細(xì)胞少于1×10⁹/L，也可為血性滲出液。關(guān)節(jié)液內(nèi)有HA結(jié)晶。

【輔助檢查】　返回

　　關(guān)節(jié)滑膜液的細(xì)胞數(shù)一般不高。慢性關(guān)節(jié)病時(shí)細(xì)胞數(shù)常在1×10⁹/L以下，急性、亞急性者也常在2×10⁹/L以下，以單核細(xì)胞為主。

　　X線檢查一般無特殊診斷價(jià)值。但嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變顯示侵蝕、破壞和增生性改變，細(xì)小的鈣化沉積并不能在X線象上顯示。而大塊性結(jié)晶聯(lián)合體在X線片上表現(xiàn)為鈣化陰影。在關(guān)節(jié)周圍腱肌附著處，呈現(xiàn)球形工不規(guī)則形鈣化陰影，內(nèi)無骨小梁結(jié)構(gòu)，也不象焦磷酸鹽性軟骨鈣化癥那樣，有“線型”表現(xiàn)。這種鈣化陰影，在急性關(guān)節(jié)炎過程中，可發(fā)生動(dòng)態(tài)改變。先見明顯清晰的陰影，而后松軟、彌散，并逐漸消失。估計(jì)是由于結(jié)晶泄流，并被吞噬所致。

　　滑膜液、滑膜組織中的HA沉積，可先用茜素紅染色篩選，以觀察是否有紅色球狀的含鈣性物質(zhì)。光鏡只能見聚合性球狀HA結(jié)日化，單體結(jié)晶需用電鏡分辨。