Reiter綜合征

【概述】　返回

　　Reiter綜合征以無菌性尿道炎、眼結(jié)膜炎和多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為基本特征，可瘵有皮肚皮膚粘膜及其它器官病變，發(fā)病前常有發(fā)熱，多見于成年男性。

【診斷】　返回

　　典型病例診斷一般不難，但不典型的不完全型病例診斷存在一定困難。本征診斷要點包括：⑴尿道炎、關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎三聯(lián)癥同時出現(xiàn)或在短期內(nèi)先后出現(xiàn)。⑵皮膚及粘膜的特征性損害。⑶發(fā)熱、白細胞增多、血沉增快，血清免疫球蛋白增高，C反應(yīng)蛋白和陽性、白細胞組織相容抗原HLA-B₂₇陽性。⑷尿道分泌物、結(jié)膜分泌物、滑膜液及大便病原菌檢查。⑸X線特征性表現(xiàn)。⑹除外類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎及白塞綜合征等。

【治療措施】　返回

　　Reiter綜合征無特效療法，一般治療原則如下：

　　1.支持療法　 急性期注意臥床休息，限制負重，注意清潔衛(wèi)生。給予容易消化，高熱量飲食，補充維生素。

　　2.對癥治療　 急性期或關(guān)節(jié)炎首選非甾體類抗炎藥，如阿司匹林0.3～0.6g 3/d，吲哚美辛（消炎痛)25～50mg 3/d，炎痛喜康20mg 1/d，布洛芬0.2g 3/d，此外理療如超短波、紅外線、蠟療、泥療以及按摩等亦有所幫助。對尿道炎可作下腹部熱敷或堿化尿液。結(jié)膜炎可用藥液沖洗及常用眼藥水點眼；嚴重眼病者可用皮質(zhì)激素滴眼液。水溢膿性皮膚角化病可用角質(zhì)溶解劑及小劑量皮質(zhì)激素，如1%反共經(jīng)考地松局部應(yīng)用。

　　3.應(yīng)用抗生素消除有關(guān)病原　 發(fā)病初期可選用，但劑量不宜過大。這對尿道炎可能有益，但對關(guān)節(jié)炎和病程無多大影響。

　　4.腎上腺皮質(zhì)激素　 對持續(xù)性單關(guān)節(jié)炎、跖筋膜炎或跟腱炎病例局部應(yīng)用甲基強的松龍40～80mg/d可能有效。過去認為全身應(yīng)用腎上腺皮持激素有益，但現(xiàn)在已確定全身應(yīng)用皮質(zhì)激素，無論劑量大小對關(guān)節(jié)炎均無長久效益。

　　5.基它免疫抑制劑　 嚴重病例用非甾體類抗炎藥無效時，可用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤和6-硫基嘌呤。常用硫唑嘌呤每日1～2mg/(kg·d)，4～8周可以獲效。其它藥物可根據(jù)患者情況選用可耐受劑量，對難治性或病程較長者有一定療效，但這些藥物毒副作用較大^[10]，用藥過程中必須密切觀察。最近發(fā)現(xiàn)，柳氮磺胺吡啶（Sulfaslazine)對治療Reiter綜合征有效，可采用。

【病因?qū)W】　返回

　　Reiter綜合征的病因及發(fā)病機制至今仍不甚清楚，目前大致可歸納為以下幾種假說^{[1、12、14、16、18]}。

　　1.感染學(xué)說　因Reiter首次報道的病例血中分離出螺旋體，故Reiter當(dāng)時懷疑本征是螺旋體所致的感染性疾病。罹患本征者多為青年男性，且常先有尿道感染征狀及不潔性交或治游史，故后來有人懷疑本征與淋病、第四性病有關(guān)。如前所述，本征可能繼發(fā)于非細菌性尿道炎或各種病原菌所致的痢疾。已從幾例發(fā)生尿道炎的滑膜液中分離出衣原體^[1]，有些由于性效傳播而發(fā)病者，可從其尿道分泌物分離出貝宗體屬、支原體屬及衣原體屬病原菌^[14]與腹瀉有關(guān)的患者，有些開門見山例大便培養(yǎng)出福氏痢疾桿菌、沙門菌、耶爾森菌及彎曲桿菌。另外痢疾流行時本征發(fā)病率較高^[1]。但與宋內(nèi)氏痢疾桿菌無關(guān)，這提示反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與某些特異微生物的某些成分有關(guān)。目前已知，除性病外，痢疾桿菌、肺炎支原體、衣原體，貝宗體屬原菌，甚至病毒等均與本征有關(guān)，尤以福氏痢疾桿菌感染關(guān)系更為密切^[12、18]，但到目前為止還沒有更多的證據(jù)證明本征與感染有直接的關(guān)系，因為并非與感染有關(guān)的致病者都罹患本征。

　　2.遺傳與免疫學(xué)說　因為本征患者有血沉增快，C反應(yīng)蛋白陽性，IgG、IgA及α₂球蛋白增高，而且非細菌性尿道炎或腸炎后可發(fā)生無菌性滑膜炎，提示免疫因素在發(fā)病機制中具有一定作用。但目前尚未證實本征與系統(tǒng)性紅斑狼瘡一樣有普遍的體液或細胞免疫異常存在，本征關(guān)節(jié)炎可能不是由抗體或T細胞介導(dǎo)反應(yīng)引起。最近曾生某些患者滑膜中查到衣原體，或許提示隱藏在關(guān)節(jié)內(nèi)的某些細菌成分誘發(fā)炎癥^[5]。

　　Early報告非淋病性尿道炎和志賀氏菌、沙門菌、耶爾森菌及彎曲桿菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎病人的組織相容抗原HLA-B₂₇明顯增高^[1]。另有報道伴有HLA-B₂₇者，除易患本癥外，強直性脊柱炎、急性虹膜炎、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率也較高^[12]，說明本證的發(fā)生與HLA-B₂₇有關(guān)。但有的HLA-B₂₇陽性者易患強直性脊柱炎，有的則易跜Reiter綜合征。這可能與HLA-B₂₇的亞型不同有關(guān)。應(yīng)用單克隆抗體和二維聚丙烯酰胺凝膠蟣泳分析發(fā)現(xiàn)，HLA-B₂₇至少由兩個亞群組成。HLA-B₂₇陰性的Reiter綜合征患者可能有另種交叉反應(yīng)抗原如HLA-B₂₇抗原起反應(yīng)，或本癥的關(guān)節(jié)炎致病菌攜有模擬HLA-B₂₇抗原的成分被識別而引起發(fā)病^[6]。

【病理改變】　返回

　　本征早期，滑膜組織學(xué)改變學(xué)類似輕度化膿性感染^[7]，表淺部及血管區(qū)有局限性炎癥反應(yīng)，特點是炎癥區(qū)明顯充血、水腫、中性白細胞及淋巴細胞浸潤。病變兩周以上可見漿細胞及多種的結(jié)締組織細胞增生，偶見滑膜層細胞壞死；多數(shù)病例有局部紅細胞滲出。

　　歷時數(shù)月的慢性關(guān)節(jié)炎病理特點是絨毛樣滑膜增生、血管翳形成和關(guān)節(jié)軟骨級骨性侵蝕^[7]，鏡檢呈非特異性炎性反應(yīng)，有淋巴細胞及漿細胞灶性浸潤；部分病例可見淋巴病變往往類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。皮膚病變的特征是皮膚角質(zhì)層增生，類似皮膚角化病和棘皮病^[7]，表皮出現(xiàn)水皰，皰內(nèi)充滿上皮細胞、中性多核白細胞和淋巴細胞，并常見微膿腫樣改變。真皮外層淋巴細胞和漿細胞浸潤。粘膜病理改變與皮膚病變相似，但無皮膚角化病表現(xiàn)。

【流行病學(xué)】　返回

　　由于本綜合癥病因不清，名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，既往對其流行情況及發(fā)病率尚缺乏系統(tǒng)的研究。少數(shù)研究表示Reiter綜合征是一種并非少見的風(fēng)濕性疾病。在年輕男性炎癥性關(guān)節(jié)病中，本癥是最常見的原因。據(jù)報道^[2]，非特異性尿道炎病人中約1%發(fā)和Reiter綜合征；更有報道在非特異性尿道炎中約3%發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。Noer在420例志賀桿菌感染患者中9例發(fā)生Reiter綜合征，發(fā)病率為1.5%^[3]。HLA-B₂₇陽性者如患非特異性尿道炎，則發(fā)病率更高，約20%發(fā)生本征。

　　本征在歐美報道較多，美國海軍醫(yī)務(wù)人員經(jīng)10年時間調(diào)查發(fā)生其發(fā)病率約每年4/10萬。第二次世界大戰(zhàn)期間，芬蘭前線痢疾大流行，估計痢疾患者約15萬例，其中發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎344例，發(fā)生率為0.23%。1980年Kosune報道^[8]8例與彎曲桿菌腸炎有關(guān)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，3例大便培養(yǎng)陽性，5例抗體滴度減低，7例檢查組織相容抗原HLA-B₂₇，5例陽性。彎曲桿菌腸炎后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為2.35%。國內(nèi)自1956年首例報道以來，至今先后零散報告10余例，實際上遠不止此數(shù)。尤其HLA-B₂₇陽性者更易罹患本征，因此本征的地理分布可能非常廣泛，由于女性Reiter綜合征診斷比較困難，常常引用的男女發(fā)病比例是20：1，但在FOX^[4]報道的131例要綜合征中女性占15%。在性病后Reiter綜合征中男性居多，可能與男性非特異性尿道炎較多有關(guān)。本征可發(fā)生于任何年齡，以20～30歲多見。因兒童尿道炎不易診斷，兒童Reiter綜合征僅于痢疾流行侵襲許多家庭成員時才能診斷。50歲以上者也有于性病后和地方流行后發(fā)Reiter綜合征的報道^[2]。國內(nèi)報道10余例中年齡最小17歲，最大38歲。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　Reiter綜合征絕大部分發(fā)生于成年男性、個別可見于女性，常有不潔性交、冶游史或尿道炎、腹瀉病史，以尿道炎、關(guān)節(jié)炎和結(jié)膜炎“三聯(lián)癥”為基本特征。三癥具有全者稱完全型，只有關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)炎合并后二項之一者稱不完全型。本征為系統(tǒng)性疾病，大部份病人有發(fā)熱、體重減輕，部分病人可有皮膚粘膜病變，少數(shù)病變廣泛，常有淋巴結(jié)及脾腫大，還可累及胃腸、心血管、肺及神經(jīng)系統(tǒng)等^{[1、12、14]}。

　　1.關(guān)節(jié)　 關(guān)節(jié)病變通常是本征的第二或三特征，常尿道炎、腹瀉或結(jié)膜炎后2～4周出現(xiàn)，或與這些癥狀混同出現(xiàn)。好發(fā)于負重的大關(guān)節(jié)如膝、踝腕關(guān)節(jié)，但指、趾小關(guān)節(jié)也常受累，關(guān)節(jié)炎為多發(fā)生性及不對稱性、輕重不等，常伴有明顯的紅腫、熱、痛，少數(shù)關(guān)節(jié)炎癥可持續(xù)幾周或更長。急性期少數(shù)病人有背痛、骶髂關(guān)節(jié)和脊椎壓痛。脊柱關(guān)節(jié)受累常呈“踴躍式”，從一個部位路過某些節(jié)段而累及另一部位。急性性關(guān)節(jié)炎遷延或反應(yīng)發(fā)作可成慢性關(guān)節(jié)炎，曾報告1病程20年^[20]病人有明顯的膝及手術(shù)節(jié)變形，大小魚際肌萎縮。肌腱附著點的炎癥稱肌腱端病(enthesopathy)，這可能是Reiter綜合征的突出表現(xiàn)，足底筋膜炎時，有明顯跟腱壓痛，X線檢查見足底筋膜附著的跟骨部呈絨毛狀鈣化，由于骨膜炎可出現(xiàn)散發(fā)性條狀腫脹。肌腱端病，也可發(fā)生于脛骨下端或脛骨、足底肌腱附著點。

　　2.泌尿生殖系　 絕大部分為男性尿道炎，有尿痛、排尿困難、尿道分泌粘液或膿性分泌物，少數(shù)尿道口有紅斑和水腫，有時尿道炎也可無癥狀。有不潔性交者，一般從性交后到發(fā)生尿道炎大約幾日至1月左右。除尿道炎外，常并發(fā)前列腺炎，前列腺可增大，質(zhì)軟并有壓痛；前列腺分泌物含有許多膿縮細胞；偶爾發(fā)生前列腺膿腫。女性可有尿道癥、宮頸炎或膀胱炎，癥狀常較輕，只限于排尿困難或少許陰道分泌物。

　　3.眼部表現(xiàn)　 結(jié)膜炎通常是眼部的首發(fā)癥狀，一般癥狀較輕，常伴有輕微燒灼感，早晨上下眼瞼粘連，大多為雙側(cè)受累。首次發(fā)病者約5%～10%病人可有虹膜炎；病情發(fā)展或復(fù)發(fā)者20%～50%發(fā)生虹膜炎。少數(shù)色素膜炎、鞏膜外層炎、角膜潰瘍；也有視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎和斑點狀視網(wǎng)膜水腫的報道，但罕見。約3%可致永久性視力損害^[5]。

　　4.皮膚及粘膜　 陰莖表淺性潰瘍，尤其在尿道中周圍最為常見。陰莖龜頭病變?nèi)诤闲纬森h(huán)狀或扇狀邊緣稱環(huán)狀龜頭炎。頰部粘膜和舌粘膜可見基底紅斑樣無痛性表淺潰瘍，病損直徑約數(shù)mm至1cm以上。往往潰瘍發(fā)生時并不注意，但彎曲桿菌感染后的口腔潰瘍可有疼痛。

　　皮膚損害最常見于手掌和足底，但也可發(fā)生四肢、軀干或頭皮等任何部位，皮膚病變開始是小丘疹，很快發(fā)展成膿皰疹，但破潰瘍其中只含角化質(zhì)。單個皰疹直徑約數(shù)mm，多個出現(xiàn)時可集合成群，并以較厚的角化痂覆蓋一個較大的區(qū)域，最后皮膚結(jié)痂脫落不留疤痕。皮膚角化也可發(fā)生于手指、足趾，并可導(dǎo)致指、趾甲脫落。上述皮膚病變稱溢膿性皮膚角化病(keratodrmia blennorrhagicum)，常在Reiter綜合征其他癥狀出現(xiàn)幾周后發(fā)生，一般持續(xù)幾周后可自行消退。國內(nèi)報告1例慢性患者，結(jié)閘脫落后留有萎縮性瘢痕^[20]，另一側(cè)胸背皮膚出現(xiàn)結(jié)締組織痣、微癢^[19]。

　　女性Reiter綜合征很少見，女陰皮膚及粘膜皮疹更少見。Edwards(1992)報道^[11]1例女性患者，開始指尖發(fā)紅、壓痛及甲分離，并有陰道分泌物、粘膜損害及腋下膿皰，白色念珠菌培養(yǎng)陽性。4年后出現(xiàn)陰道分泌物，伴有無痛性口腔潰瘍，隨后女陰、會陰出現(xiàn)紅色結(jié)痂斑塊。經(jīng)MTX治療后皮膚病變逐步消退，但減量后皮疹復(fù)發(fā)，女陰部皮膚出現(xiàn)粉紅色鱗屑性丘疹，直徑1～2mm，境界清楚，小陰唇及前庭也有散在的白色圓形及環(huán)形丘疹，邊緣清楚，直徑約2～4mm。整個外生殖均可見散在性界限清楚、頂端糜爛性丘疹。皮膚及小陰唇活檢符合Reiter綜合征。

【輔助檢查】　返回

　　1.外圍血白細胞計數(shù)常升高一般為（10～18)×10⁹/L（10 000～18 000/mm³)，個別可超過20×10⁹/L（20 000/mm³)，有少數(shù)病例白細胞計數(shù)不升高；病程較長者可有貧血；多數(shù)病例血沉增快。

　　2.尿道分泌物含有大量白細胞，多為多核白細胞，常出現(xiàn)膿尿，也可見血尿。

　　3.滑膜液混濁，一些病例呈明顯膿性，白細胞計數(shù)常為（2～5)×10⁹/L（2000～5000/mm³)偶可高達10～×10⁹/L早期大部份為多核白細胞，炎癥反應(yīng)消退時比例下降，而變成以淋巴細胞為主；滑液中糖含量正常，但在白細胞數(shù)量特別高時糖含量可降低；滑液補體水平通常巴細胞為主；滑液中糖含量正常，但在白細胞數(shù)量特別高時糖含量可降低；滑液補體水平通常比其他滲出液高；蛋白含量增高；蛋白補體結(jié)合率與關(guān)節(jié)變性、風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似。

　　4.尿道、前列腺分泌物淋球菌培養(yǎng)陰性；血和漿液中未查見細菌；結(jié)膜滲出液無菌或只有非致病菌。

　　5.白細胞組織相容抗原HLA-B₂₇大多陽性。

【鑒別診斷】　返回

　　1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎　 其關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)甚至X線表現(xiàn)均與本征有相似之處，故Cecil曾將Reiter綜合征列入類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床異型中。但一般類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不會同時出現(xiàn)尿道，結(jié)膜炎及皮膚粘膜損害。

　　2.強直性脊柱炎　 本征慢性脊柱病變患者必須與強直性脊柱炎相鑒別，兩者眼癥和X線表現(xiàn)無較大差異，但如先有關(guān)節(jié)周圍炎伴有尿道炎史，特別有溢膿性卡他性皮膚角化病表現(xiàn)，則支持Reiter綜合征。

　　3.淋病性關(guān)節(jié)炎　 淋球菌性關(guān)節(jié)炎只限于滑膜；不侵犯關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)液淋球菌培養(yǎng)陰性，但尿道膿性分泌物培養(yǎng)陽性，而本征則查不到淋病雙球菌。本征雖有環(huán)狀龜頭炎，但不同志淋病的包皮龜頭炎及尿道口紅腫表現(xiàn)^[13]本征皮膚損害以及溢膿性皮膚角化病為物特征，淋病則以血管膿皰性皮膚病為特征^[1]。

　　4.膿皰型銀屑病　 膿皰型銀屑病與Reiter綜合征。的溢膿性皮膚角化病兩者之間在臨床和組織學(xué)都十分相似，如銀屑病累及結(jié)膜，則更容量混淆^[1]，但銀屑病無尿道炎和痢疾史。

　　5.白塞綜合征　Reiter綜合征有尿道炎和關(guān)節(jié)炎，而白塞綜合征則無；本征口腔和陰部損害是水皰破潰后糜爛并結(jié)痂，而白塞病則為較深的潰瘍；本征極少發(fā)生于女性，而后者則女性多見；本征在我國少見，而白塞病并不少見^[13]。

【預(yù)后】　返回

　　本征在部份病人從病例恢復(fù)約3～4個月，但有些病例反應(yīng)發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性病程，有報道長達20年^[20]。大部份病例可復(fù)發(fā)^[9]隨訪觀察5年以上，急性期恢復(fù)后不留任何癥狀者約20%，留有輕微癥改變工作者20%～30%，轉(zhuǎn)為慢性或復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎40%～60%，15%～25%病人最終因殘廢而改變工作或停止工作。本征特點是單個或多癥狀反復(fù)姙，以關(guān)節(jié)炎最為常見，眼癥及皮膚損害也常發(fā)生。

　　本癥在第二次或第三次發(fā)作時常表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)周圍持續(xù)性炎癥可導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、屈曲性攣縮和廣泛性骨質(zhì)侵蝕，有時可發(fā)生明顯的骨質(zhì)破壞，特別是小手足小關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)強直少見。有報道隨訪觀察14.5年，26例中8例發(fā)生脊柱炎。常見慢性背痛，進行性脊柱活動受限。X線可見韌帶崩裂贅，廣泛性骨關(guān)節(jié)強直、類脊椎鈣化脊柱致密骨橋約25%病例發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎。