齲病是一種由口腔中多種因素復合作用所導致的牙齒硬組織進行性病損，表現(xiàn)為無機質(zhì)的脫礦和有機質(zhì)的分解，隨著病程的發(fā)展而有一色澤變化到形成實質(zhì)性病損的演變過程。其特點是發(fā)病率高，分布廣。一般平均齲患率可在50％左右，是口腔主要的常見病，也是人類最普遍的疾病之一，世界衛(wèi)生組織已將其與癌腫和心血管疾病并列為人類三大重點防治疾病。
1.詢問對冷熱酸甜等刺激的反應，有無食物嵌塞和自發(fā)性痛。
2.檢查牙體硬組織色、形、質(zhì)的改變，齲壞的部位、深度和類型。注意鄰面、頸部或牙齦遮蓋部位的齲洞。必要時可攝X線照片檢查。
3.按齲壞的程度可分為①淺齲 齲壞限于釉質(zhì)或牙骨質(zhì)，一般無自覺癥狀，探查時無反應。②中齲 齲壞侵入牙本質(zhì)淺層，可有冷、熱、酸、甜激發(fā)痛和探痛。③深齲 齲壞侵入牙本質(zhì)深層，但未穿髓，一般均有激發(fā)痛和探痛，無自發(fā)痛。
4.按齲壞的病變類型可分為①慢性齲 病程長，齲壞組織質(zhì)地較硬，干燥而染色較深。②急性齲 病程短而進展迅速，齲壞組織質(zhì)地松軟 ，濕潤而染色較淺。如在很短時間內(nèi)多數(shù)牙甚至全口牙均發(fā)生急性齲壞，齲壞牙面廣，向深部發(fā)展快，在牙頸部常呈環(huán)狀，又稱為猛性齲。③靜止性齲 齲洞呈淺碟狀，齲壞發(fā)展非常緩慢或靜止，洞常露出堅硬、光滑而著色的牙本質(zhì)層。④繼發(fā)性齲 發(fā)生在充填物或修復體邊緣的齲壞。
齲病治療的目的在于終止病變過程，阻止其繼續(xù)發(fā)展并恢復牙齒的固有形態(tài)和功能。由于牙齒結構特殊，雖有再礦化能力，但對實質(zhì)性缺損無自身修復能力。除少數(shù)情況可用藥物外，均需根據(jù)牙齒缺損的范圍、體積采用充填術、嵌體或人造冠修復治療，以恢復形態(tài)和功能。
1．藥物治療
藥物治療是在磨除齲壞的基礎上，應用藥物抑制齲病發(fā)展的方法，適用于恒牙尚未成洞的淺齲，乳前牙的淺、中齲洞。常用藥物包括氨銷酸銀和氟化鈉等。
治療方法：先將齲壞組織盡可能磨除，并磨去洞緣牙齒薄片，使洞敞開；以棉條隔離唾液，擦干牙面后以小棉球蘸氨硝酸銀溶液涂擦齲壞牙面1-2分鐘，溫熱氣槍吹干再涂，如此兩次，然后以蘸丁香油小棉球涂擦，使之還原成黑色，吹干即完成治療。所形成的還原銀沉淀于牙本質(zhì)小管中阻塞牙本質(zhì)小管，阻止齲的發(fā)展。一般每周進行1次，3-4次為一療程，3-6月后復查，治療中應防止灼傷軟組織。
2．銀汞合金充填術
對已形成實質(zhì)性缺損的牙齒，充填術是目前應用最廣泛且成效較好的方法，其基本過程可分為兩步：先去除齲壞組織和失去支持的薄弱牙體組織，并按一定要求將窩洞制成合理的形態(tài)。然后以充填材料填充恢復其固有形態(tài)和功能。 適用于充填后牙和隱蔽部位的前牙洞。
�。�1)窩洞制備基本原則
去凈齲壞組織，防止繼發(fā)齲。制洞作用之一類似清創(chuàng)，須去除齲壞組織，使窩洞建立在健康的牙體組織上，防止繼發(fā)性感染。
保護牙髓牙髓是有感覺和代謝的活體組織，由于牙本質(zhì)和牙髓關系密切，在切割牙體組織時，會對牙髓組織產(chǎn)生不同程度的刺激，嚴重時可導致牙髓充血和炎癥反應，因此在操作中應注意保護牙髓，避免和減輕刺激。
制備抗力形和固位形
由于牙齒修復后需承擔咀嚼功能，因此充填修復后應達到兩方面要求，一方面能長期保持修復物不致松動、脫落，即應具有固位形；另一方面修復物和剩余牙體組織都不致因承受咀嚼力而碎裂，即應具有抗力形。二者在窩洞制備時應同時兼顧。
�。�2)充填術修復過程（銀汞合金)：
去除齲壞組織，建立窩洞外形；
制備抗力形和固位形；
洞形修整和窩洞清理；
窩洞清毒；
墊基底；
充填銀汞合金；
拋光。
3.復合樹脂充填術
適用于充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞，充填要點有：
�、僦苽湟欢ǖ亩葱�
�、谥卸纫陨系母C洞需作基底
③調(diào)拌器具要潔浄、干燥。使用非金屬調(diào)拌刀，注意組分的配比，充分調(diào)拌均勻。
�、艹涮顣r防濕，避免產(chǎn)生氣泡，并宜用聚脂薄膜或玻璃紙將材料壓緊，最后修形磨光。
4.酸蝕法光敏復合樹脂充填術
適應證同復合樹脂充填術，還適用于牙體缺損較多、固位較差和遮蓋變色牙等。充填要點有：
①徹底清洗牙面。
②用磷酸鋅水門汀、氫氧化鈣制劑等覆蓋暴露的牙本質(zhì)。
�、塾�35％或50％的磷酸，酸蝕牙面1-2分鐘。
④徹底沖洗干燥牙面，嚴防再污染。
⑤涂粘接劑，充填光敏復合樹脂后，分別用可見光照射20-40秒，使其固化，最后刻形磨光。
5.嵌體
用金屬或其它材料制成與牙齒窩洞適合的修復體，鑲嵌在洞內(nèi)，稱為嵌體；蓋在合面的為蓋嵌體。適用于：
�、俸笱篮厦孑^大的窩洞或后牙有折裂可能者。
�、卩徍厦娑闯涮顭o法修復與鄰牙的鄰接關糸者。
�、圩鳛榘牍潭蚧�。
其要點為：
�、偃酏x壞組織和懸空釉柱。
�、诙瓷畈恍∮�2.5mm,并有45°洞緣斜坡，洞壁合向外張角小于5°。
�、劭稍鎏磲敗陷o助固位。
�、苡斜”谌跫庹咦魅厦骖A備。
�、葜谱髂Ｐ拖炐�，及時包埋，盡量采用連模鑄造。
目前公認的齲病病因?qū)W說是四聯(lián)因素學說（圖1)，主要包括細菌、口腔環(huán)境、宿主和時間，其基本點為：致齲性食物（特別是蔗糖和精制碳水化合物)在糖，緊緊貼附于牙面由涎液蛋白形成的獲得性膜上，在這種由牙齒表面解剖結構和生化、生物物理特點形成的不僅得以牢固的附著于牙面，而且可以在適宜溫度下，有足夠的時間在菌斑深層產(chǎn)酸，侵蝕牙齒，使之脫礦，并進而破壞有機質(zhì)，產(chǎn)生齲洞。
圖1 四聯(lián)因素論圖解
1．細菌
是齲病發(fā)生的必要條件，一般認為致齲菌有兩種類型，一種是產(chǎn)酸菌屬，其中主要為變形鏈球菌、放線菌屬和乳桿菌，可使碳水化合物分解產(chǎn)酸，導致牙齒無機質(zhì)脫礦；另一種是革蘭氏陽性球菌，可破壞有機質(zhì)，經(jīng)過長期作用可使牙齒形成齲洞。目前公認的主要致齲菌是變形鏈球菌，其它還包括放線菌屬、乳桿菌等。
細菌主要是借助菌斑粘附于牙面�？谇粶羰澄镏械奶妓衔锉唤到夂�，一方面聚合產(chǎn)生高粘性葡聚糖，形成菌斑基質(zhì)，另一方面產(chǎn)酸使牙齒脫礦，菌斑的組成比較復雜，除大量細菌外，還有糖、蛋白、酶等物質(zhì)。
2．口腔環(huán)境
口腔是牙齒的外環(huán)境，與齲病的發(fā)生密切相關，其中起主導作用的主要是食物和涎液。
�。�1)食物主要是碳水化合物，既與菌斑基質(zhì)的形成有關，也是菌斑中細菌的主要能源，細菌能利用碳水化合物（尤其是蔗糖)代謝產(chǎn)生酸，并合成細胞外多糖和細胞內(nèi)多糖，所產(chǎn)的有機酸有利于產(chǎn)酸和耐酸菌的生長，也有利于牙體硬組織的脫礦，多糖能促進細菌在牙面的粘附和積聚，并在外源性糖缺乏時，提供能量來源。因此，碳水化合物是齲病發(fā)生的物質(zhì)基礎。
�。�2)涎液在正常情況下，涎液有以下幾種作用：
機械清洗作用減少細菌的積聚。
抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附著。
抗酸作用由所含重碳酸鹽類等物質(zhì)起中和作用。
抗溶作用通過所含鈣、磷、氟等增強牙齒抗酸能力，減少溶解度。
涎液的量和質(zhì)發(fā)生變化時，均可影響齲患率，臨床可見，口干癥或有涎液分泌的患者齲患率明顯增加。頜面部放射治療患者可因涎腺被破壞而有多個牙齲；另一方面，當涎液中乳酸量增加，或重碳酸鹽含量減少時，也有利于齲的發(fā)生。
3．宿主
牙齒是齲病過程中的靶器官，牙齒的形態(tài)、礦化程度和組織結構與齲病發(fā)生有直接關系，如牙齒的窩溝處和礦化不良的牙較易患齲，而礦化程度較好、組織內(nèi)含氟量適當?shù)难揽过x力較強；另方面，牙齒的結構與機體有密切關系，尤其是在發(fā)育中，不僅影響到牙齒的發(fā)育和結構，而且對涎液的流量、流速及其組成也有很大影響，因而也是齲病發(fā)生中的重要環(huán)節(jié)。
4．時間
齲病的發(fā)生有一個較長的過程，從初期齲到臨床形成齲洞一般需1.5-2年，因此即使致齲細菌、適宜的環(huán)境和易感宿主同時存在，齲病也不會立即發(fā)生，只有上述三個因素同時存在相當長的時間，才可能產(chǎn)生齲壞，所以時間因素在齲病發(fā)生中具有重要意義。
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1.齲病好發(fā)部位
齲病的好發(fā)部位與食物是否容易滯留有密切關系。牙齒表面一些不易得到清潔，細菌、食物殘屑易于滯留的場所，菌斑積聚較多，容易導致齲病的發(fā)生，這些部位就是齲病好發(fā)部位，包括：窩溝、鄰接面和牙頸部（圖2)。
圖2 齲病的好發(fā)部位
1.2.后牙牙合面窩溝齲 3.磨牙頰面溝齲 4.牙頸部齲 5.后牙鄰面齲
6.因阻生牙而致的鄰面齲 7.前牙舌面窩齲 8.前牙鄰面齲
牙齒的窩溝是牙齒發(fā)育和礦化過程中遺留的一種缺陷，也是齲病的首要發(fā)病部位，牙齒的鄰接面是僅次于窩溝的齲病好發(fā)部位，一般因鄰面接觸面磨損或牙間乳頭萎縮導致食物嵌塞所致。牙頸部是釉質(zhì)與牙本質(zhì)的交界部位，即利于滯留食物和細菌，也是牙體組織的一個薄弱環(huán)節(jié)，尤其是釉質(zhì)與牙骨質(zhì)未接觸，牙本質(zhì)直接外露時更容易發(fā)生齲壞。
2.齲病的好發(fā)牙齒
由于不同牙齒解剖形態(tài)和生長部位的特點，齲病在各牙的發(fā)生率出存在著差別。大量流行病學調(diào)查資料表明，齲病的牙位分布是左右側(cè)基本對稱，下頜多于上頜，后牙多于前牙，下頜前牙患齲率最低。
乳牙患齲率順序為：
恒牙患齲率順序為：
3.齲壞程度
臨床上可見齲齒有色、形、質(zhì)的變化，而以質(zhì)變?yōu)橹�，色、形變化是質(zhì)變的結果，隨著病程的發(fā)展，病變由釉進入牙本質(zhì)，組織不斷被破壞、崩解而逐漸形成齲洞，臨床上常根據(jù)齲壞程度分為淺、中、深齲三個階段，各自表現(xiàn)如下，（圖3，4)
圖3 齲壞程度
淺齲：亦稱釉質(zhì)齲，齲壞局限于釉質(zhì)。初期于平滑面表現(xiàn)為脫礦所致的白堊色斑塊，以后因著色而呈黃褐色，窩溝處則呈浸墨狀彌散，一般無明顯齲洞，僅探診時有粗糙感，后期可出現(xiàn)局限于釉質(zhì)的淺洞，無自覺癥狀，探診也無反應。
中齲：齲壞已達牙本質(zhì)淺層，臨床檢查有明顯齲洞，可有探痛，對外界刺激（如冷、熱、甜、酸和食物嵌入等)可出現(xiàn)疼痛反應，當刺激源去除后疼痛立即消失，無自發(fā)性痛。
深齲：齲壞已達牙本質(zhì)深層，一般表現(xiàn)為大而深的齲洞，或入口小而深層有較為廣泛的破壞，對外界刺激反應較中齲為重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，無自發(fā)性痛。
齲壞在X線片上呈黑色透射區(qū)，對難以確診者（如鄰面齲)，可借助X線片協(xié)助診斷。
4.齲壞的病變類型
�。�1)慢性齲
齲病一般均進展緩慢，尤其是成人，多數(shù)為慢性，因病程較長，質(zhì)地較干而軟齲較少，此類患者有較長的修復過程，通常洞底均有硬化牙本質(zhì)層。
�。�2)急性齲
多見于兒童、青少年、孕婦或健康狀況不佳者，療程短而進展快，軟齲較多，質(zhì)地松軟，著色也淺，呈淺黃或白堊色，易被挖除，洞底缺乏硬化牙本質(zhì)層。
�。�3)靜止性齲
由于局部致齲因素被消除，導致齲壞進展非常緩慢或完全停止，稱靜止性齲。
�。�4)繼發(fā)性齲
多見于齲病治療過程中齲壞組織未去凈化或修復體邊緣不密合，形成裂隙以致再次發(fā)生齲壞（圖4)。
圖4 各類齲示意圖
1.口腔檢查
齲病易發(fā)生于牙體不易自潔的滯留區(qū)，特別是磨牙合面的溝隙或牙列的擁擠嵌塞食物處。其齲壞深度分三種。
1) 淺齲 病變僅局限于牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)，局部可見白色或灰黑色的齲斑。無自覺癥狀，探查時可卡住探針尖端，探針滑過病變部位有粗糙感，探之無痛苦。
2) 中齲 病變較深，累及牙本質(zhì)淺層，局部變黑，可有溫度或化學性激發(fā)痛，探之有明顯齲洞且敏感。
3) 深齲 病變深及牙本質(zhì)深層而接近牙髓腔，遇食物嵌塞或冷熱酸甜等刺激均產(chǎn)生疼痛，局部多見黑洞。探針可探查洞底在牙本質(zhì)深層，探之極敏感或疼痛，無自發(fā)痛史。
2.輔助檢查
若確定齲壞部位有困難，可拍攝X線牙片，齲壞處可見黑色陰影。有條件者可用光纖維透照、電阻抗、超聲波、彈性模具分離、染色等技術，以提高齲病早期診斷的準確性和靈敏性。
