附壁血栓見于大約20%的急性心肌梗死病人(60%為大面積前壁梗死)，大約10%有LV血栓(最好的診斷方法是超聲心動圖)的病人發(fā)生系統(tǒng)性栓塞；前10天危險性最大，但危險性至少可持續(xù)3個月。
心包炎可使1/3急性透壁性心肌梗死病人出現(xiàn)心包摩擦音，常在心肌梗死發(fā)作后24～96小時開始出現(xiàn)，更早出現(xiàn)不常見，否則提示為其他診斷(如急性心包炎)，但心肌梗死早期階段偶可并發(fā)出血性心包炎。急性心包填塞罕見。
心肌梗死后綜合征(Dressler綜合征)發(fā)生在急性心肌梗死后數(shù)天至數(shù)周，甚至數(shù)月，雖然近幾年發(fā)生率似乎有下降，但仍可見于有些病人。其特征有發(fā)熱，有摩擦音的心包炎，心包積液，胸膜炎，胸腔積液，肺滲出和關節(jié)痛，與梗死延展或再梗的鑒別是困難的，但心肌酶不會明顯升高。此綜合征可反復發(fā)生。
診斷和實驗室檢查
典型的心肌梗死根據(jù)病史來診斷，由開始并演變的心電圖證實，為酶的動態(tài)變化所支持。然而有些病例不太可能作出明確診斷，臨床表現(xiàn)很典型或強烈提示為心肌梗死，但心電圖和酶學分析不支持診斷，這些病人將歸類于可能的心肌梗死，其中一部分可能有小面積的心肌梗死。
主訴為胸痛的年齡＞35歲的男性及＞50歲的女性都應考慮為心肌梗死，但必須與下列原因的疾病鑒別：肺炎，肺栓塞，心包炎，肋骨骨折，肋骨軟骨分離，食管痙攣，創(chuàng)傷或勞累后胸壁肌肉觸痛，主動脈夾層，腎結石，脾梗塞或各種各樣的腹部疾患。病人常把心肌梗死的疼痛認為是消化不良，這樣由于經(jīng)常并存有裂孔疝，消化性潰瘍或膽囊疾病，而使評價很困難。雖然噯氣或制酸劑常能緩解心肌梗死的疼痛，但這種緩解通常是短暫或不完全的。
心電圖 對于可疑急性心肌梗死者，最重要的實驗室檢查就是心電圖。急性透壁性心肌梗死(Q波梗死)，第一份心電圖常有診斷意義，表現(xiàn)為損傷區(qū)導聯(lián)上異常深的Q波和ST段升高，或者心電圖有明顯的ST段抬高或壓低以及T波倒置和加深，而無異常Q波(圖202-1到202-6)。新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯可能是近期心肌梗死的標記。首次12導聯(lián)心電圖對治療選擇起重要作用(ST段抬高者溶栓療法有益-見下文治療)。如有特征性癥狀存在，心電圖上ST段抬高診斷心肌梗死特異性為90%，敏感性為45%。連續(xù)追蹤顯示心電圖逐漸演變成穩(wěn)定的更趨正常的模式或幾天內(nèi)出現(xiàn)異常Q波可證實最初急性心肌梗死的印象。由于非透壁性(非Q波)梗死常發(fā)生于內(nèi)膜下或中層心肌，故其心電圖上沒有診斷性的Q波出現(xiàn)，常常僅產(chǎn)生程度上不斷變化的ST段和T波異常。然而，如重復心電圖檢查是正常的，則不可能診斷為急性心肌梗死。疼痛緩解時，心電圖正常不能排除不穩(wěn)定性心絞痛，后者可以急性心肌梗死而告終。
血液檢查 常規(guī)檢查顯示與組織壞死相對應的異常，因而，12小時后ESR加快，WBC中度升高，WBC分類計數(shù)示核左移。
CK-MB是CK的心肌成分，心肌壞死6小時內(nèi)出現(xiàn)于血液中，水平升高持續(xù)36～48小時。雖然其他組織也有少量的CK-MB，MB占40%以上的CK升高如臨床表現(xiàn)疑有心肌梗死則具有診斷意義。入院時及最初24小時內(nèi)每6～8小時常規(guī)測定CK-MB，可確定或排除診斷。實際上24小時內(nèi)CK-MB均正�？膳懦募」Ｋ�。梗死心肌也釋放肌紅蛋白和收縮蛋白肌鈣蛋白-T和肌鈣蛋白-I，肌鈣蛋白-T和肌鈣蛋白-I似乎是心肌損傷更敏感的標記物，可取代傳統(tǒng)的CK-MB分析，用于有胸痛而缺乏有診斷意義的心電圖改變的病人的早期分類，某些不穩(wěn)定性心絞痛也釋放肌鈣蛋白，其活性水平可預測將來的不良事件。
心肌顯像(參見第198節(jié)) 有兩種技術可用于心肌梗死顯像；99m锝焦磷酸鹽在近期(≤3～4天)梗死的心肌中積聚，相反，201鉈以鉀的方式積聚在存活心肌的細胞間隙，并按血流量分布。然而，顯像慢且昂貴，暴露于射線，對心肌梗死的診斷和治療僅有臨界的益處。
超聲心動圖可用于評價室壁運動，心室血栓的存在，乳頭肌斷裂，室間隔破裂，心室功能及前壁心梗腔內(nèi)血栓的存在。如心肌梗死的診斷尚未肯定，超聲心動圖上LV室壁運動異常的檢出可確定心肌損傷的存在，推測是由于近期或陳舊性心肌梗死所致。
右心導管檢查 用球囊漂浮導管(Swan-Ganz)測定右室，肺動脈和肺楔壓有助于心肌梗死并發(fā)癥(如重度心衰，低氧，低血壓)的處理，用指示劑稀釋技術可確定心排血量。心導管檢查的并發(fā)癥和其他細節(jié)參見第198節(jié)。
預后
急性心肌梗死或ST段抬高且接受溶栓治療的病人，用5個臨床特征可預測90%的死亡率，年齡大(總死亡率的31%)，低收縮壓(24%)，Killip分級＞1(15%)，心率快(12%)和前壁(6%)，雖然繼續(xù)努力以使心肌梗死治療方案最佳，這些初始臨床變量仍極大地影響了結局。
死亡者中，60%死于抵達醫(yī)院前的原發(fā)性VF。急性心肌梗死后住院存活者當年的死亡率為8%～10%，大多數(shù)死亡發(fā)生在3～4個月�；謴偷牟∪顺掷m(xù)的室性心律失常，心衰或心室功能差和再缺血的危險仍很高。許多專家推薦在出院時或急性發(fā)作6周內(nèi)進行癥狀限制的運動耐受試驗(見上文CAD的預防)，滿意的運動量而沒有心電圖異常者預后良好，通常不需要進行進一步評價。異常的運動量伴有差的預后。www.med126.com
治療
治療原則是緩解病痛，逆轉(zhuǎn)缺血，限制梗死面積，減輕心臟作功，預防和治療并發(fā)癥(見下文)。心肌梗死是緊急的內(nèi)科急癥，快速診斷和治療明顯影響結局。
CCU應是安靜，利于休息的地方，最好是單人間，確保隱秘及監(jiān)護功能兼顧。最初幾天應禁止探視，將外界影響(如收音機，報紙)降至最低，壁鐘，日歷和窗戶有助于病人調(diào)整判斷，防止有孤獨感。
焦慮，情緒改變及拒絕是常見的，通常應用溫和的鎮(zhèn)靜劑(常用苯二氮類)，但許多專家認為幾乎不需要用這些藥物。疾病的第三天�？梢姷揭钟�，而且在康復中的某段時間幾乎是普遍存在。急性期過后的首要任務就是處理抑郁，恢復信心，并制訂長期預防計劃，過分強調(diào)臥床休息，制動及疾病的嚴重性增加了抑郁的傾向，透徹地解釋疾病及適合病人狀況的康復計劃的要點對病人有益。
一般措施包括維持正常的腸功能，應用緩瀉劑以避免大便用力，老年人常有尿潴留，尤其是臥床幾天及應用阿托品后，此時需要保留導尿，一旦病人能站立或坐起排尿，即應去除導尿管。
應禁止吸煙，CCU的逗留是戒煙的強力促發(fā)者，醫(yī)生應盡力使停止吸煙成為永久戒煙。
雖然適量的可口的食物有利于恢復精神，但急性病病人幾乎都沒有食欲。通常給病人以軟食，1500kcal～1800kcal/d，鈉減少到2～3g(87～130mEg)。2～3天后如無心衰的證據(jù)可不必限鹽，食用低膽固醇，低飽和脂肪的飲食，開始教育病人有關健康飲食的問題。
初始治療 50%死于急性心肌梗死者是在臨床癥狀發(fā)作后3～4小時內(nèi)，這可受到早期治療的影響，延誤治療的主要因素是病人否認其癥狀是可能危及其生命的嚴重疾病的表現(xiàn)。對生命的即刻威脅是原發(fā)性VF(事先沒有VEB)，偶爾是引起低血壓的心臟阻滯和嚴重的心動過緩。理想的早期處理包括快速診斷，緩解疼痛和憂慮，穩(wěn)定心律和血壓，如可能則應用溶栓藥物(見下文溶栓治療)，轉(zhuǎn)送至有監(jiān)護室的醫(yī)院。
每一個急救室都應備好急診器材，以對胸痛病人進行快速評價和緊急作心電圖，從而即刻分類。必須建立可靠的靜脈通路，抽血作酶學分析和持續(xù)(單導聯(lián))的心電監(jiān)測。急診醫(yī)療設施的效力，包括可移動的心電圖，有指征時的早期溶栓以及根據(jù)最初判斷分送到合適的醫(yī)院，都影響到死亡率和并發(fā)癥。
低危病人不一定要收入CCU。盡管有各種各樣的心電監(jiān)測設備，對于常規(guī)和連續(xù)檢測來說，僅僅心率和心律的檢測被證明始終是有用的，這一點心電圖就能做到。合格的護士能解釋心電圖的心律失常，并始動心律失常的治療。所有職業(yè)人員都應知道如何應用CPR(參見第206節(jié))。
開始就應給予阿司匹林160～325mg(如沒有禁忌)，以后無限期每日服用。如首劑嚼碎則吸收更快，其抗血小板作用降低了近期和遠期死亡率。
