合理的給氧是用面罩或鼻導(dǎo)管吸入40%的O2，開(kāi)始數(shù)小時(shí)4～6L/min。
嗎啡2～4mg靜注，對(duì)心肌梗死的疼痛有很高的療效，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，但可抑制呼吸，減弱心肌的收縮性，并且是一強(qiáng)力的靜脈擴(kuò)張劑。由嗎啡引起的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，可為下肢的即刻抬高所消除。部分病人應(yīng)用硝酸甘油也可緩解連續(xù)的疼痛。開(kāi)始舌下含服，如需要隨后再持續(xù)靜滴。
大多數(shù)病人在剛到達(dá)急診室時(shí)有中度的高血壓，隨后幾小時(shí)血壓逐漸下降，嚴(yán)重的低血壓或休克是不祥預(yù)兆，應(yīng)積極處理。持續(xù)的高血壓需用抗高血壓藥物積極地治療，最好靜滴，以降低血壓，減少心臟作功。
溶栓治療 在心肌梗死發(fā)作后最初幾小時(shí)進(jìn)行溶栓治療是最有效的，這需要快速診斷。在Q波心肌梗死的急性期中，溶栓藥物和ASA聯(lián)合應(yīng)用使住院死亡率降低30%～50%，并改善心室功能。治療開(kāi)始得越早，效果越好，3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用獲益最大，但據(jù)稱(chēng)直至12小時(shí)仍有效。ST段抬高是溶栓的前提，應(yīng)盡一切努力使準(zhǔn)備時(shí)間≤30分鐘。大約有50%酶學(xué)證實(shí)為MI的病人沒(méi)有ST段抬高或Q波。
斑塊裂開(kāi)，破裂及斑塊內(nèi)出血，隨后血栓閉塞常導(dǎo)致心肌梗死。實(shí)驗(yàn)性冠脈閉塞中，壞死自心內(nèi)膜下向心外膜下進(jìn)展，大多數(shù)壞死發(fā)生在6小時(shí)內(nèi)，如2小時(shí)內(nèi)解除閉塞，大部分心肌恢復(fù)。
下列病人應(yīng)考慮溶栓：兩個(gè)或兩個(gè)以上臨近導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高，有典型癥狀，但束支傳導(dǎo)阻滯掩蓋了梗死的證據(jù)，肯定的后壁心肌梗死(表現(xiàn)為V1 ～V4 有r或R，ST段壓低)以及偶見(jiàn)的表現(xiàn)為巨大T波的病人。前壁心肌梗死或束支傳導(dǎo)阻滯者改善最大。非Q波梗死一般沒(méi)有完全閉塞的血栓，常常不進(jìn)行溶栓治療，因?yàn)闆](méi)有明顯的治療效果。
治療效果與阻塞冠脈再灌注的程度有關(guān)。動(dòng)脈開(kāi)放學(xué)說(shuō)假定急性閉塞后成功地動(dòng)脈開(kāi)放預(yù)示著心肌梗死后的存活。
溶栓治療的最大危險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(約1%)，＞65歲者危險(xiǎn)性較高，但選擇體重＞70kg，無(wú)高血壓，無(wú)顱內(nèi)出血史的病人，即使年齡到75歲，也可肯定受益。禁忌證包括1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)胸，腹部手術(shù)，活動(dòng)性GI或GU出血(但非月經(jīng)期)，頭外傷，近期腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作及收縮壓＞180mmHg。應(yīng)沒(méi)有主動(dòng)脈夾層或胰腺炎的證據(jù)。
美國(guó)靜脈應(yīng)用的藥物有鏈激酶，anistreplase(anisoylated纖溶酶原鏈激酶激活物復(fù)合體)，alteplase，reteplase。這些纖溶酶原激活物將單鏈纖溶酶原轉(zhuǎn)變成雙鏈纖溶酶原，后者具有纖溶活性。然而這些藥物在重要的臨床特征方面各有不同(表202-4)。
鏈激酶150萬(wàn)u30～60分鐘內(nèi)輸入，可引起過(guò)敏反應(yīng)，尤其是以前用過(guò)的病人。然而，其并發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率低，不需要并用肝素治療，相關(guān)動(dòng)脈的再通率低，相對(duì)便宜。alteplase用所謂的加速或前載劑量給藥，90分鐘內(nèi)用100mg，方法如下：15mg一次靜注，隨后30分鐘給予0。75mg/kg(最多50mg)，然后60分鐘給予0。5mg/kg(最多35mg)。該藥與靜注肝素合用改善了相關(guān)動(dòng)脈的開(kāi)放率，故受到推薦。alteplase無(wú)致敏原性，再通率比其他藥物高，價(jià)格昂貴。anistreplase的用法是30mg5分鐘內(nèi)靜注，其半衰期長(zhǎng)，有致敏原性，特性介于上述二種藥物之間。reteplase與alteplase相似，使用方法是10u2分鐘內(nèi)注入，30分鐘后重復(fù)。
伴隨抗血栓治療：肝素的使用及用法取決于所用的溶栓藥物以及血栓-栓塞的危險(xiǎn)大小。在用alteplase治療開(kāi)始即經(jīng)靜脈給予肝素70u/kg快速注射，開(kāi)始維持量為15u/(kg。h)，調(diào)整并維持PTT為對(duì)照組的1。5～2倍(50～75秒)共48小時(shí)。血栓栓塞事件高危者靜脈肝素可持續(xù)＞48小時(shí)。目前不主張靜脈用肝素來(lái)作為其他溶栓藥物的輔助治療，皮下注射肝素的潛在益處還不明確。然而，對(duì)系統(tǒng)栓塞高危者---大面積的前壁心肌梗死，已知的LV血栓，或房顫，靜脈肝素(全量如同與alteplase合用時(shí))降低了血栓栓塞的發(fā)生率。
新的直接抗血栓藥物---水蛭素的用處有待進(jìn)一步的臨床研究。低分子量肝素在心絞痛和MI中的價(jià)值尚未得出結(jié)論�？寡“逄堑鞍注騜/Ⅲa受體拮抗劑用于急性缺血事件正在臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)中，abciximab被證實(shí)能防止經(jīng)過(guò)血管成形術(shù)的高危病人再發(fā)生冠脈內(nèi)血栓形成，已表明tirofiban能預(yù)防非Q波梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的急性缺血事件。www.med126.com
減少心臟作功的藥物 恢復(fù)后心臟的工作主要依靠急性事件中存活的有功能心肌的數(shù)量。先前梗死的瘢痕加上急性損傷，如總損傷心�。�50%的LV重量，則常不能存活。用血管擴(kuò)張劑減輕后負(fù)荷或用β-阻滯劑減慢心率，減弱收縮力均可減少心肌O2 需，從而縮小梗死面積。
β阻滯劑降低了VF的發(fā)生率，如無(wú)禁忌則推薦使用，尤其是高危病人。心肌梗死發(fā)作后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)靜脈給予β阻滯劑通過(guò)縮小梗死面積，減小再梗率，VF發(fā)生率，和死亡率而改善預(yù)后。臨床上，β阻滯劑降低心率，動(dòng)脈壓和收縮性，因而減少了心臟作功和O2 需求。在非Q波心肌梗死中的價(jià)值尚未充分確定。禁忌證包括心動(dòng)過(guò)緩，心臟傳導(dǎo)阻滯和哮喘。
如果5分鐘靜脈用阿替洛爾5mg，間隔10分鐘后再用5mg能很好地耐受，10分鐘后可口服50mg，12小時(shí)后再服50mg，以后50mg，每日2次或100mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用。如果美托洛爾5mg每2分鐘靜脈用1次，共3次能很好耐受，則50mg口服，每12小時(shí)1次，在最后一次靜脈給藥15分鐘后開(kāi)始口服，這樣給藥應(yīng)持續(xù)48小時(shí)，然后改成100mg，每日1次。在靜脈給藥期間及以后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率和血壓，如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或低血壓，藥物應(yīng)減量，過(guò)度不好的作用可用β-受體激動(dòng)劑異丙腎上腺素1～5μg/min來(lái)逆轉(zhuǎn)。
ACE抑制劑似乎可降低心肌梗死病人的死亡率，尤其是前壁梗死，心衰或心動(dòng)過(guò)速者。恢復(fù)期中危險(xiǎn)性最高的病人獲益最大。ACE抑制劑應(yīng)在血栓溶解穩(wěn)定后24小時(shí)以上使用，由于持續(xù)的有益作用，應(yīng)長(zhǎng)期服用。禁忌證有低血壓，腎衰，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和已知的過(guò)敏。
血管擴(kuò)張劑選擇性的用于急性心肌梗死病人可有效地降低心臟作功，最好使用短效的靜脈藥物，其藥效開(kāi)始和消失均快。下列病人推薦開(kāi)始24～48小時(shí)靜滴硝酸甘油：急性心肌梗死和心衰者，大面積前壁梗死者，持續(xù)性缺血者或高血壓(降低10～20mmHg但收縮壓不能＜80～90mmHg)，反復(fù)發(fā)作胸痛或持續(xù)性肺充血者進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的治療是有用的。開(kāi)始滴速應(yīng)為5μg/min，然后每間隔幾分鐘增加2.5～5.0μg，直至得到所需要的效應(yīng)。硝酸甘油可擴(kuò)張靜脈，動(dòng)脈，小動(dòng)脈，降低LV前后負(fù)荷，減少心臟作功及心肌的O2需求，從而改善了心肌缺血。臨床試驗(yàn)證據(jù)表明最初幾小時(shí)使用硝酸甘油縮小了梗死面積，降低了高危病人短期死亡率，也可能降低了長(zhǎng)期死亡率。資料不支持對(duì)低危，無(wú)并發(fā)癥的心肌梗死常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油。
初期經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA) 對(duì)于ST段抬高的心肌梗死或束支阻滯者，用PTCA作為初始治療至少與溶栓治療一樣有效，有些導(dǎo)管室療效好于溶栓，能縮小梗死面積，減少心臟事件和死亡率。滿(mǎn)意的PTCA結(jié)果一般需要嫻熟的技術(shù)，大量的經(jīng)驗(yàn)以及短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入導(dǎo)管室。然而僅有部分病人能夠得到一個(gè)熟練的心導(dǎo)管組的治療。對(duì)于PTCA或冠脈搭橋術(shù)對(duì)大面積近期MI及嚴(yán)重低血壓或休克病人的作用僅有散在的報(bào)道。
并發(fā)癥的治療
竇性心動(dòng)過(guò)緩(參見(jiàn)第205節(jié))除非心率慢于50次/分鐘，一般不需治療。嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩伴低血壓靜脈用阿托品0。5～1。0mg可能有效，如反應(yīng)不夠，數(shù)分鐘后可重復(fù)，最好小劑量用幾次，因過(guò)大劑量可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。偶爾需進(jìn)行經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏。
持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)速，如無(wú)心衰或其他明顯的原因，β阻滯劑可能有效。依據(jù)情況的緊急程度可口服或靜脈用藥。
房性異位搏動(dòng)(AEB)常需立即治療，因AEB常是持續(xù)性房性心律失常的先兆。洋地黃，β阻滯劑或鈣拮抗劑維拉帕米對(duì)頻發(fā)AEB可能有效。
心房顫動(dòng)由于有系統(tǒng)性栓塞的危險(xiǎn)，常給予肝素。靜脈用β-阻滯劑以減慢室率(如阿替洛爾2.5～5.0mg/2min直至總量10mg/10～15min，美托洛爾2～5mg/2～5min，總量15mg/10～15min)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率和血壓，當(dāng)室率滿(mǎn)意地降低或收縮壓＜100mmHg時(shí)給以維持治療。靜脈用洋地黃也有效，但心率的反應(yīng)慢于β阻滯劑：地高辛0.6～1.0mg(8～15μg/kg)，初始給半量，余量4～6小時(shí)后給予。半小時(shí)出現(xiàn)心率減慢，2小時(shí)達(dá)最佳效果。靜脈維拉帕米或地爾硫也可成功地減慢心率。房顫發(fā)作伴有進(jìn)展性L(fǎng)V衰竭或低血壓等循環(huán)狀態(tài)惡化時(shí)，緊急電復(fù)律可有顯著的效果，前提是竇性心律能夠維持住。
