新生兒敗血癥(新生兒期敗血癥)指生后4周內(nèi)發(fā)生的侵襲全身的細菌性感染。
新生兒敗血癥的發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的0.5/1000～8/1000。低出生體重兒，出生時有呼吸功能抑制和母親圍產(chǎn)期有高危因素者發(fā)病率最高。男性(2:1)和有先天性畸形，特別是泌尿道畸形的新生兒危險性最大。
由于產(chǎn)科并發(fā)癥造成新生兒易患敗血癥；如產(chǎn)前12～24小時的羊膜早破(PROM)，母親出血(前置胎盤，胎盤早剝)，毒血癥，急產(chǎn)或母親感染(特別是泌尿道感染或?qū)m內(nèi)感染，多數(shù)表現(xiàn)為母親分娩前或分娩中發(fā)熱)。
病因?qū)W
B組鏈球菌(GBS)和革蘭氏陰性腸道病原菌是生后最初幾日內(nèi)引起新生兒感染的最常見原因，占早期感染的70%。足月時母親陰道和直腸細菌培養(yǎng)可顯示GBS的定植高達30%。這些母親的新生兒至少有50%很快有GBS的定植。嬰兒定植的密度是發(fā)生侵襲性疾病的一個危險因素(嚴重定植者的危險性高40倍)。雖然僅1/100個有定植的新生兒會發(fā)生由GBS引起的侵襲性疾病，但＞50%的這些嬰兒會在生后最初6小時發(fā)病。在早產(chǎn)兒中，非典型性流感嗜血桿菌敗血癥的發(fā)病也在增加。
其他革蘭氏陰性腸道細菌(如克雷白菌)和革蘭氏陽性病原菌---單核細胞增多性利斯特菌，D族鏈球菌(腸球菌，如糞球菌，E.faecium以及非腸球菌，如牛鏈球菌和輕鏈球菌)和α-溶血性鏈球菌---為其他最常引起侵襲性感染并導致敗血癥的細菌。肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌b型，和較少見的奈瑟腦膜炎雙球菌引起的敗血癥亦被分離到。由于5%～10%的妊娠婦女有無癥狀型淋病發(fā)生，淋球菌已是新生兒的重要致病原。
大腸桿菌是最常見的引起早發(fā)型新生兒敗血癥的革蘭氏陰性腸道菌。40%引起敗血癥和80%引起腦膜炎的大腸桿菌有毒力因子K1莢膜抗原。
表皮葡萄球菌引起30%～50%的晚發(fā)型敗血癥病例，主要與插入血管內(nèi)的塑料裝置有關(如臍動靜脈插管，Broviac導管)。醫(yī)源性感染通常是散發(fā)的，但也可成流行發(fā)病，并由耐多種藥物的細菌引起(如肺炎桿菌，陰溝腸桿菌和金黃色葡萄球菌)。從血或腦脊液中分離得到E。cloacae或E.sakazakii應為喂養(yǎng)品污染的提示。呼吸機遭污染時應懷疑醫(yī)源性綠膿桿菌肺炎或敗血癥的暴發(fā)流行。
雖然有新生兒死于擬桿菌屬菌血癥，但厭氧菌的作用尚不明確(特別是脆弱擬桿菌)。厭氧菌可能是某些培養(yǎng)陰性但尸解發(fā)現(xiàn)敗血癥跡象病例的病原。
念珠球菌在晚發(fā)型敗血癥中日漸成為重要的致病因子，在低出生體重兒中發(fā)病率為3%～4%(在某些高危嬰兒室中上升為10%，甚至更多)。
在世界其他地區(qū)，不同的病原菌(在西班牙的單核細胞增多性利斯特菌和在拉丁美洲的沙門菌)可能更突出。
發(fā)病機制
發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性敗血癥的最危險因素，是長期使用血管內(nèi)塑料導管。其他因素包括有關的疾病(可能僅為進行有創(chuàng)性操作的標志)，接觸抗生素(選擇耐藥菌株)，長期住院，污染的實驗室支持儀器和靜脈補液或腸道外補液。革蘭氏陽性病原菌(如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌)可來源于環(huán)境或嬰兒的皮膚。革蘭氏陰性菌幾乎全部來源于患兒的內(nèi)源性菌叢，其特性已被先前的抗生素治療所改變；或來源于通過工作人員的手(主要傳播途徑)或污染的儀器所傳播來的耐藥菌群的集結。因此，導致新生兒對這些細菌接觸增多的情形(如擁擠，護理人員與嬰兒之比＞1:1，洗手不徹底)，使嬰兒室的醫(yī)院內(nèi)感染率增高。念珠菌敗血癥的危險因素包括延長(＞10日)放置中央靜脈輸液導管，營養(yǎng)素過高，先期應用抗生素，壞死性小腸結腸炎或以前的外科手術。
圍產(chǎn)期新生兒細菌性感染的群體資料顯示病原體通常在生產(chǎn)和分娩時獲得。母體感染發(fā)生血源性和經(jīng)胎盤播散是通過某些病毒(如風疹，巨細胞病毒)，原蟲(如鼠弓形蟲)和螺旋體(如梅毒螺旋體)的傳播。少數(shù)細菌性病原體(如單核細胞增多性利斯特菌，結核桿菌)可能通過胎盤傳給胎兒，但大多數(shù)細菌感染是由產(chǎn)道上行到宮內(nèi)，或胎兒通過有細菌定植的產(chǎn)道。醫(yī).學.全.在.線52667788.cn
母親細菌定植的密度與新生兒受侵襲性感染的危險性直接相關。盡管如此，也有一些細菌定植密度低的母親分娩出細菌定植密度高而因此有感染危險的新生兒。羊水被胎糞或產(chǎn)道粘液污染可促進GBS和大腸桿菌的生長：因此在胎膜早破后，穹隆部的少量病原體能迅速繁殖，可能歸于這種奇怪的現(xiàn)象。病原菌通過污染淺表絨毛膜血管而侵入胎兒循環(huán)：但細菌進入血液最常見的是通過胎兒吸入或吞咽污染的羊水，導致產(chǎn)生菌血癥。感染的上行途徑有助于解釋一些現(xiàn)象，如胎膜早破導致新生兒感染發(fā)病率增高，附件炎的重要性(羊膜炎與新生兒敗血癥比中心性胎盤炎有更多的關系)，雙胎中接近產(chǎn)道的胎兒受感染的危險性更大，由母親陰道穹隆菌叢所反應的新生兒敗血癥的細菌特點。
在鼻旁竇，中耳，肺或胃腸道逐漸形成局灶性感染，可以播散到腦膜，腎臟，骨骼，關節(jié)，腹膜及皮膚，肺炎是新生兒最常見的侵入性細菌感染。
新生兒(特別是低出生體重兒)的免疫功能不成熟，對產(chǎn)時和產(chǎn)后接觸到的各種細菌菌叢缺乏抵抗力和保護自己。GBS感染證明了被動獲得的IgG抗體對保護胎兒的作用。由于母親缺乏特異性GBS抗體，因此在GBS感染時，胎兒通過胎盤獲得的各型特異性抗體的水平很低。某些細菌毒力因子(如血清型ⅢB組鏈球菌多糖和致病性大腸桿菌K1抗原)似乎有一定作用，特別在產(chǎn)生腦膜炎方面。最重要的是某些和出生體重有關的新生兒宿主防御機制的缺乏，產(chǎn)生與熱穩(wěn)定性(型特異性抗體)及熱不穩(wěn)定性(補體)兩種調(diào)理素均有關系的調(diào)理作用缺乏。而且，新生兒多核白細胞的趨化作用，調(diào)理作用，吞噬作用，變形作用和細胞內(nèi)殺菌作用均低下，氧化反應也一樣受到抑制。新生兒單核細胞趨化作用和細胞毒功能均較低(參見第256節(jié)胎兒和新生兒免疫)。
癥狀和體征
50%以上的早發(fā)型新生兒敗血癥病例在生后6小時內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，大多數(shù)在生后72小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，晚發(fā)型新生兒敗血癥常在生后4日內(nèi)出現(xiàn)癥狀，包括醫(yī)院內(nèi)獲得性感染。
早期體征通常是非典型的和輕微的。自發(fā)性活動減少，吸吮無力，呼吸暫停，心動過緩和體溫不穩(wěn)(過高或過低)最常見。其他癥狀和體征包括呼吸窘迫，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如驚厥和煩躁不安)，黃疸(特別是發(fā)生在生后24小時內(nèi)，而無Rh或ABO血型不合，直接膽紅素比預期的高)，嘔吐，腹瀉和腹脹。厭氧菌感染常與出生時羊水有惡臭有關。
受感染器官的特異性體征表明該器官是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性部位，大多數(shù)表現(xiàn)為呼吸窘迫的早發(fā)型GBS感染與肺透明膜病難以鑒別。新生兒臍周紅腫，滲出，出血但不伴有出血性素質(zhì)時提示臍炎(感染延遲了臍血管的關閉)；昏迷，驚厥，角弓反張或囟門凸起提示腦膜炎或腦膿腫；某一肢體自主活動減少和一個關節(jié)的紅，腫，熱，痛提示骨髓炎或化膿性關節(jié)炎；無法解釋的腹脹可能提示腹膜炎或壞死性小腸結膜炎(特別是血性腹瀉和糞便中有白細胞)；皮膚水泡，口腔潰瘍和肝脾腫大(特別是伴彌漫性血管內(nèi)凝血)可提示播散型單純皰疹感染。
早發(fā)型GBS感染可表現(xiàn)為暴發(fā)型原發(fā)性菌血癥和肺炎，由血清型Ⅰa，Ⅰb，Ⅰc，Ⅱ或Ⅲ型所引起，常與產(chǎn)科并發(fā)癥有關(特別是早產(chǎn)，胎膜早破和絨毛膜羊膜炎)。嬰兒中＞50%的GBS感染出現(xiàn)在生后6小時內(nèi)，45%的新生兒Apgar評分＜5分。常無腦膜炎。晚發(fā)型GBS感染發(fā)生在生后1～12周(有時會更晚)，通常由血清型Ⅲ引起，并常與腦膜炎有關。此型感染與圍產(chǎn)期危險因素和母親宮頸菌叢的定植的關系很少；即使母親有細菌定植，也可能與引起新生兒感染的血清型不同。因此，許多病例為生后獲得感染。
早發(fā)型單核細胞增多性利斯特菌感染可表現(xiàn)為呼吸窘迫和休克，在生后數(shù)日有一暴發(fā)過程。此型常最初累及肺部，但也可播散，至肝臟形成肉芽腫(嬰兒敗血癥性肉芽腫)，與GBS感染一樣，晚發(fā)型單核細胞增多性利斯特菌感染常引起腦膜炎。
某些病毒感染(如播散型單純皰疹病毒，腸病毒，腺病毒和呼吸道合胞病毒)可表現(xiàn)為早發(fā)型或晚發(fā)型新生兒敗血癥，其癥狀和體征與細菌性敗血癥難以區(qū)別。
