第九章 腎上腺疾病的外科治療
第一節(jié) 皮質醇癥
1932年柯興氏（cushing)首次對本病做了詳細描述，故亦稱為：“柯興氏綜合征”。系由于各種原因所致的皮質醇增多，引起體內蛋白質分解向糖元轉化的代謝過程加快而產生的一系列臨床癥狀。如下視丘及垂體病變，腎上腺皮質增生、腺瘤及皮質癌，異位產生的ACTH腫瘤如支氣管燕麥細胞癌、腸道類癌等均是皮質醇癥的病因。還有長期大量應用皮質激素也可產生藥物性皮質醇癥，停藥后癥狀可逐漸消退。本病多見于20～50歲，女性多于男性，約2～3∶1。
一、診斷要點
（一)臨床表現(xiàn)
1、向心性肥胖：其特點是滿月臉、水牛背、軀干肥胖而肢體纖細，系皮質醇致脂肪分布異常所致。
2、全身乏力：由于皮質醇增多，蛋白質分解加強，肌肉萎縮，皮膚彈性纖維減少。骨質疏松而致患者乏力，行動遲緩，上樓有困難�；颊咂つw簿脆，顏面潮紅，呈多血質改變，皮膚有紫紋，尤以腹部，股部及臀部多見，腰背疼痛，甚至發(fā)生病理性骨折。
3、皮膚粗糙，多毛，座瘡，性功能減退：女性可出現(xiàn)月經(jīng)減少，性功能低下，甚至出現(xiàn)男性化征。在男性則有性欲減退，陽萎及睪丸萎縮等。
4、心血管系統(tǒng)：本癥有高血壓者占90%，可能與皮質醇增強了動脈對腎上腺素的敏感度及水鈉潴留有關。表現(xiàn)為頭昏、頭痛、心肌缺血、心功能不全、心衰、腦供血不足及視網(wǎng)膜病變等。
5、精神癥狀：表現(xiàn)為急躁、抑郁、淡漠、沉默寡言及典型精神病等。
6、葡萄糖耐量減低
7、血像及電解質改變：白細胞什數(shù)偏高，淋巴及嗜酸性細胞減少。血鈉正常或偏高，血鉀可偏低。
（二)激素定量檢查
血內皮質醇含量增高，皮質醇節(jié) 律異常，24小時尿17-羥類固醇含量增高。
（三)X線檢查
1、X線平片：盧骨平片檢查蝶鞍列為常規(guī)，脊柱、肋骨、骨盆及四肢各長骨有明顯骨質脫鈣、疏松，甚至病理骨折。
2、腹膜后充氣造影：對檢查腎上腺增生、腫瘤等有幫助，由于B超及CT的廣泛應用，目前，此項檢查已少用。
3、CT：可準確了解雙側腎上腺大小，腫塊性質及其與周圍臟器關系等。
（四)B超
與CT類似，對診斷本病亦有很大價值，其影像分辨率較CT低，但其操作簡單，掃描方向靈活，價廉。
（五)化驗檢查
白細胞計數(shù)偏高，主要為多核細胞增加，淋巴及嗜酸細胞減少。血化學學可有血鈉升高，血鉀降低，尿呈鹼性，糖耐量曲線不正常。
（六)地塞米松抑制試驗
在確診為皮質醇癥后，本試驗對鑒別病因為皮質增生或者為皮質腺瘤時有幫助。如為增生，應用地塞米松后，血中皮質醇明顯下降，如為皮質腺瘤則無影響。
二、治療
（一)手術治療
適合于各種腫瘤，秘括皮質腺瘤，腺癌以及分泌ACTH的異位癌腫，均應盡早采用手術治療。皮質腺瘤手術摘除后效果良好，可完全治愈。皮質癌早期切除亦有治愈機會。分泌ACTH的異位癌腫原則上亦應爭取盡早手術，如腸道產生ACTH的類癌，也有治愈機會，但支氣管原性肺癌，常因癌腫發(fā)展迅猛而失去手術機會。垂體腫瘤也應盡早手術治療。
腎上腺皮質增生多為雙側性，手術效果并非十分理想，具體手術方式各有不同。有的主張一次切除雙側腎上腺，終生補充腎上腺皮質激素；有的先手術切除一側，視療效情況再處理另側；也有的一側切除，另側保留5～10%，術后視病情決定補充激素的量。
腎上腺手術后需注意腎上腺皮質功能，防止出現(xiàn)腎上腺危象。一側腎上腺腫瘤，其對側腎上腺常呈萎縮狀態(tài)，一旦切除腫瘤，會出現(xiàn)腎上腺皮質功能低下的情況，所以術后一段時間內需補充腎上腺皮質激素，并加用ACTH促使萎縮的腎上腺皮質恢復正常功能。
（二)放射治療
適用于對垂體病原的治療，內照射法需手術將放射源植入；外照射可采用60鈷或電子感應加速器，劑量為4000～8000倫琴。
（三)藥物治療
1、O，P’DDD（二氯二苯二氯乙烷)可使腎上腺皮質的束狀帶及網(wǎng)頭帶發(fā)生局灶性壞死，減少皮質醇的分必，對球狀帶無影響。
2、雙吡啶異丙酮可抑制腎上腺11-β羥化酶，從而影響皮質醇、皮質酮、醛固酮的合成。
3、氨基谷硫胺可抑制膽固醇轉化為孕烯酮，降低皮質激素的分泌。
以上藥的有暫時性療效，長期應用其副作用有待解決。
4、賽庚啶24毫克/日，分3～4次服，6個月以上；溴隱亭2.5毫克，4次/日；氨基導眠能0.75～1.0克/日，分三次服，適于無垂體瘤的腎上腺皮質增生。
5、皮質激素的應用適用于術前予防腎上腺危象或術后補充腎上腺素的不足。
第二節(jié) 原發(fā)醛固酮增多癥
原發(fā)醛固酮增多癥系因腎上腺皮質球狀帶的病變，致醛固酮分泌過多而引起高血壓、肌無力以及多飲多尿等癥狀的病癥，簡稱為原醛。而腎上腺以外的某些疾病如肝硬化，充血性心力衰竭、腎病綜合癥以及腎性高血壓等亦可引起腎上腺分泌過多的醛固酮產生類似上述的癥狀，稱為繼發(fā)醛固酮增多癥，簡稱為繼醛，診斷時需要加以區(qū)別。
醛固酮的主要生理作用是促進腎遠曲小管對鈉的重吸收，并排出鉀離子和氫離子。醛固酮的分泌直接受血清中鉀離子的影響，鉀離子濃度增高鈉離子濃度降低時，醛固酮分泌增加，反之則降低。醛固酮的分泌還受腎素-血管緊張素的影響。血管緊張素Ⅱ在使小動脈收縮的同時，可刺激腎上腺皮質球狀帶分泌醛固酮。血管腎張素Ⅱ在血液肽酶作用下轉變?yōu)檠芫o張素Ⅲ時其刺激作用更為強烈，可使之分泌大量的醛固酮，可引起繼醛。
原醛的主要病因是腎上腺皮質腺瘤，約占90%，良性，桔黃色，多數(shù)直徑小于2厘米，左側多于右側，雙側約占10%，細胞主要為球狀帶細胞。少數(shù)病例系由皮質增生所引起，多為雙側性。腎上腺皮質癌所致的原醛極為罕見，常同時合并有性征異�；蚱べ|醇增多現(xiàn)象。
一、診斷要點
（一)臨床表現(xiàn)
本病女多于男，約2∶1，多見于20～40歲，其主要臨床癥狀為高血壓、肌無力和多飲多尿。
1、高血壓：為本病的重要癥狀，常以頭痛為首發(fā)癥狀，主要系因水鈉潴留，細胞外液容量增加所致。
2、肌無力：是本病的最常見癥狀之一，常突然出現(xiàn)對稱性肌無力和麻痹，致使行走困難，雙膝跪倒，嚴重時跌倒后不能自行爬起，有的低頭過久，頭部不能自行抬起。這些局部或全身性肌無力癥狀主要因血鉀過低，神經(jīng)肌肉功能障礙所致。
3、多飲多尿：部分病人有明顯多飲多尿癥狀，尤其夜尿多，系由于低鉀引起腎小管近段病變使尿液再吸收及濃縮能力降低，表現(xiàn)為腎源性尿崩癥。
（二)化驗檢查
1、血鉀降低，24小尿鉀＞30毫當量，尿常呈鹼性反應。
2、血漿醛固酮定量升高，腎素或血管緊張素含量低。
（三)心電圖提示低鉀，常有期外收縮，QRS波增寬，ST段低平。
（四)B超檢查
有重要診斷價值，�？蓽蚀_顯示腫瘤的部位及大小，因價廉可多次重復檢查。
（五)X線檢查
腹膜后充氣造影斷層有時可顯示增大的腎上腺，但由于腺瘤常很小的而不能查見，目前已很少應用。CT掃描對本病有很高診斷價值。腎上腺動脈造影也可協(xié)助診斷。
（六)安體舒通治療試驗
本病的高血壓及低鉀，經(jīng)一般降壓藥物及補鉀治療均不能改善，但經(jīng)安體舒通治療后，癥狀可很快改善，故安體舒通不僅有治療作用，而且也是一種重要試驗診斷方法。
（七)鑒別診斷要點
1、原醛與原發(fā)性高血壓的鑒別：原發(fā)性高血壓血漿腎素及醛固酮含量均正常。
2、原醛與繼醛的鑒別：繼醛血漿腎素或血管緊張素均增高而肌無力及低鉀癥狀較輕。
3、有些疾病可致高血壓低血鉀，但腎素血管緊張素活性不高，血漿醛固酮含量正常，常見者有：
（1)久服甘草制劑者，可有鈉潴留，高血壓，低血鉀，血漿醛固酮含量不高。
（2)柯興氏征，特別是異位分泌ACTH腫瘤患者，可表現(xiàn)為高血壓、低鉀、血漿皮質醇增高而醛固酮定量正常。
（3)17-α羥化酶缺少癥，致使腎上腺皮質皮質醇合成障礙，從而促使垂體ACTH分泌增加，造成腎上腺皮質增生和醛固酮分泌增多。此癥稱為“先天性醛固酮癥”，罕見。投予地塞米松抑制ACTH，可使血鉀上升，血壓下降。
（4)腺瘤與增生的鑒別如術前能明確診斷，對指導治療有極大幫助，如經(jīng)B超、CT等檢查仍不能明確診斷則有賴手術探查。
二、治療
1、手術治療
腎上腺皮質腺瘤宜手術摘除，可望獲得治愈。如術前診斷不能明確，可取上腹入路，探查雙側腎上腺，如有腺瘤予以摘除，如冰凍切片證實為增生，一般不主張手術，可采用藥物治療。
2、藥物治療
適宜于雙側增生的病例，可服用安體舒通40～120mg/天，可根據(jù)病情摸索出適當劑量長期應用。
術前口服安體舒通糾正高血壓和低血鉀，改善患者心功及全身情況，對術中安全及術后康復有重要意義。此外，有Aminogtuethimide0.5～1.5克/日，分三次服用，能阻斷醛固酮合成，可與安體舒通交替使用。還有不影響K+的利尿劑如Amibride、Triamterene-thiazide，亦可聯(lián)合應用，減少藥物用量。
第三節(jié) 兒茶酚胺癥
兒茶酚胺癥包括嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質增生。嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質，交感神經(jīng)節(jié) 或其它部位的嗜鉻組織，腫瘤釋放大量的兒茶酚胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代射紊亂癥候群。源于腎上腺髓質的嗜鉻細胞瘤約占90%。
一、腎上腺髓質的生理功能簡介
主要是合成升壓物質兒茶酚胺，包括腎上腺素、去甲腎上腺素和兒茶酚胺三類物質。在腎上腺髓質及大型付神經(jīng)節(jié) 內，均有N位甲基轉移酶，均可使正腎上腺素轉化為腎上腺素。在其它交感神經(jīng)組織內缺乏此酶，故只能合成去甲腎上腺素。腎上52667788.cn腺素對α、β受體均有作用，而去甲腎上腺素只對α受體有作用。兒苯酚胺的最終代謝產物為3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸，簡稱VMA （Vanil mandelic Acid)。
二、診斷要點
（一)臨床表現(xiàn)
1、發(fā)病情況：可發(fā)生于任何年齡，20～40歲多見，男女無明顯差別，有的有家族史。多數(shù)病例發(fā)生于腎上腺髓質，單側，單發(fā)。約有10%為雙側，10%為多發(fā)性，10%為腎上腺髓質之外。絕大多數(shù)位于腹腔之內，除腎上腺髓質之外，多見于腹膜后脊柱兩側，特別是腹主動脈分叉處的巨型付神經(jīng)節(jié)。其它如膀胱、子宮、心肌、盧內等任何有交感神經(jīng)節(jié) 的器官均有發(fā)生之可能。
2、高血壓：為本癥最重要的臨床癥狀，多數(shù)為陣發(fā)性發(fā)作，可因劇烈運動、體位改變、情緒波動、擠壓或按摩腹部、灌腸、排尿等誘發(fā)。血壓突然升高，收縮壓可達40.0Kpa(300mmHg)，舒張壓可達24Kpa(180mmHg)，同時伴有頭痛、心悸、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、焦慮、恐懼感、視力模糊、心動過速、心律失常、心前區(qū)緊迫感，甚至誘發(fā)左心衰竭和腦卒中。發(fā)作后皮膚潮紅，全身發(fā)熱，流涎，瞳孔小，尿量增多。一般發(fā)作歷時數(shù)秒、數(shù)分、1～2小時或半日～1日。早期發(fā)作次數(shù)較少，間隔時間較長，以后逐漸加頻，甚至1日十余次。還有相當部分的病例表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，也可有陣發(fā)性加劇。久病患者可有心肌肥厚、心律失常、心臟擴大、心衰等。
3、代謝紊亂癥侯群：基礎代謝率升高、低熱、多汗，血糖升高，糖耐量降低，可發(fā)生糖尿，四肢乏力，體重下降，久病者多表現(xiàn)為消瘦體型。
（二)輔助檢查
1、24小時尿檢測VMA：可多次進行，特別是癥狀發(fā)作之后，留取尿標本更有意義。正常值：5.0～45.4μmol/24小時尿（8～11毫克/24小時尿)，陽性者常達20毫克以上，特別增高者可達70～80毫克或更高，應考慮腫瘤有惡性變之可能。
2、藥物抑制試驗：適用于血壓持續(xù)高于22.7/14.7Kpa(170/110mmHg)的患者，方法是快速靜脈注射酚妥拉明5mg，如15分鐘以內收縮壓下降＞4.5Kpa(35mmHg),舒張壓下降3.3＞Kpa(25mmHg)，持續(xù)3～5分鐘者為陽性。此藥為α-受體阻滯劑，有對抗兒茶酚胺的作用，對其它原因的高血壓無明顯降壓作用，陽性者有診斷意義。
3、藥物興奮試驗：適用于陣發(fā)性高血壓的非發(fā)作期，常用藥物有組織胺、酪氨酸、高血糖素等。此試驗患者承受一定痛苦，并非十分安全，現(xiàn)已不少用或不用。
4、B超檢查：為定位診斷方法，操作簡便，準確率高，應作為首選定位診斷方法。
5、CT檢查：對腫瘤定位更可提供準確信息，診斷準確率高，也為常用方法。
6、腹膜后充氣造影：為過去常用之52667788.cn/pharm/定位方法，由于B超及CT的廣泛應用，目前已較少應用。
7、其它定位方法：如靜脈插管分段采血測定兒茶酚胺，131Ⅰ-代芐胍（131Ⅰ-MIBG)試驗等，亦對定位有幫助，后者對腎上腺髓質外嗜鉻細胞瘤有特異性定位診斷價值。
三、治療
診斷明確、定位清楚的嗜鉻細胞瘤，應積極手術治療，可達治愈目的。由于本病的特殊病理改變，必須要進行妥善術前準備，否則術中，術后有較大危險。
（一)對高血壓的治療
用酚芐明口服10mg，每日三次開始，逐漸增加劑量，直止血壓能控制在正常范圍，然后減量維持。
（二)心臟功能的改善
當患者血壓得到控制之后，有的心率增快，如心率超過150/次分，則應投予心得安等β受體阻滯劑，以降低心率。如有心肌供血不足則應予以極化治療，改善心肌供血和改善心功能。
（三)低血容量的糾正
由于體內兒茶酚胺類物質增多，使全身血管床處于收縮狀態(tài)，有效循環(huán)血量減少可達40%，故在上述兩項準備之后，于術前三日開始擴充患者血容量，補充適量晶體和膠體溶液，2500～3000毫升/日，連續(xù)三日，術前日輸全血400～600毫升，可增加患者術中，術后的安全性。
手術宜取腹部切口，便于暴露和檢查，如腫瘤大，位置高，亦可加用胸腹聯(lián)合切口。本手術要求有良好的麻醉，根據(jù)血壓波動情況及時采用降壓和升壓藥物。要求術者有熟練的技巧和豐富的經(jīng)驗。如腫瘤切除后血壓仍未下降或降而復升，說明體內尚有腫瘤存在，宜再行仔細探查。
術后需密切觀察血壓，有時尚需短時間應用升壓藥維持血壓。如果術前準備充分，術中經(jīng)過順利，術后血壓很快穩(wěn)定而不必使用升壓藥物維持。
有癌腫轉移已不能手術的病例可用酪氨酸羥化酶抑制劑α-甲基對位酪氨酸500～1500毫克/日開始，可加至于3～4克/日，分3～4次服。也可加用芐胺唑啉控制血壓，加用心得安改善心率，延長壽命。
在術前準備期間或不能手術的病例發(fā)作期的處理，可立即靜脈注射芐胺唑啉1～5毫克（加入5%葡萄糖液20毫升內)，密切觀察血壓和心電圖，如仍不能控制可再予10～50毫克加入5%葡萄糖500ml內緩慢靜滴，一般均能控制其發(fā)作。治療時應密切觀察血壓，必要時給予吸氧，調整心率，抗心衰等對癥處理。
