電子教材-第二章 眼科檢查法:第一節(jié) 視功能檢查

第二章 眼科檢查法

在開始檢查以前，應(yīng)先詢問病史，檢查外眼時(shí)，可借助自然光線作一般視診檢查，再利用集合光線（斜照法)檢查。眼底檢查在暗室進(jìn)行。必要時(shí)進(jìn)一步作特殊檢查。

第一節(jié) 視功能檢查

一、中心視力檢查

中心視力簡稱視力（vision)，即視敏度（visual acuity)，是指黃斑部中心凹的視力功能，也就是眼分辨得出小目標(biāo)物的能力。視力的好壞是衡量眼機(jī)能是否正常的尺度，也是分析病情的重要依據(jù)。

視角原理：測(cè)量視力是用視力表上的字形作為標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)字形的構(gòu)造都是根據(jù)視角來計(jì)算的。視角是指由目標(biāo)物兩端發(fā)出的兩條光線射向內(nèi)節(jié)點(diǎn)（此節(jié) 點(diǎn)位于晶體后部，射入眼內(nèi)光線通過節(jié)點(diǎn)，不發(fā)生屈折)時(shí)相交所夾的角。視網(wǎng)膜能辨認(rèn)某一物體（或更具體地說區(qū)分兩個(gè)點(diǎn))時(shí)，必須在眼內(nèi)形成一定的視角。正常眼能辨別最小物體（或區(qū)分最近的兩個(gè)點(diǎn))的視角叫最小視角，大多數(shù)正常眼的最小視角為一分角。

實(shí)驗(yàn)證明，正常人在0.5～1分視角下看清物體時(shí)，其在視網(wǎng)膜上的物象約等于0.002～0.004毫米，大致相當(dāng)于錐體的直徑。由此推知，分辨兩個(gè)點(diǎn)在視網(wǎng)膜上單獨(dú)存在的主要條件是兩個(gè)感光單位（錐體)的興奮，而在這兩個(gè)錐體間至少要被一個(gè)不興奮的錐體所隔開。如果點(diǎn)的象落在鄰近兩個(gè)錐體時(shí)，這個(gè)象就會(huì)重合而不能分辨了（圖2-1)

圖2-1 一分視角

根據(jù)上述原理，各種視力表的標(biāo)記都是一分視角的五倍（五分視角)作為面積而制成的。規(guī)定線條的寬度、缺口與大小都是一分視角。如國際標(biāo)準(zhǔn)視力表及標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表上“E”形字的線條寬度和線條間距，Landolt氏視力表上“C”形字的線條與缺口大小都為一分角。視力表上的大小標(biāo)記是在五分視角下，依據(jù)距離眼的遠(yuǎn)近分別制定的，如國際標(biāo)準(zhǔn)視力表上端最大標(biāo)記（0.1行)是在五分視角下，50米距離制定的，第十行標(biāo)記（1.0行)是在五分視角下，五米距離制定的，其他各行也都在五分視角下依不同距離而制定的（圖2-2)。

（一)遠(yuǎn)視力檢查法

1.安裝視力表的注意事項(xiàng)

(1)表面須清潔平整。

(2)表的高度以表上1.0視力（對(duì)數(shù)視力表上5.0)的標(biāo)記與被檢查的眼等高為準(zhǔn)。

圖2-2 視力表E字與五分視角的關(guān)系

(3)表上必須有適當(dāng)、均勻、固定不變的照明度，一般為400～1000Lux，且必須避免由側(cè)方照來的光線，及直接照射到被檢者眼部的光線。陰晴不定的自然光線亦不適宜，以免引起不準(zhǔn)確的檢查結(jié)果。

(4)表與被檢者的距離必須正確固定，國內(nèi)有國際標(biāo)準(zhǔn)視力表及Landolt氏視力表，患者距表為5米。如室內(nèi)距離不夠5米長時(shí)，則在2.5 米處置一平面鏡來反射視力表。此時(shí)最小一行標(biāo)記應(yīng)稍高過被檢者頭頂。

2.檢查與記錄方法

(1)檢查前應(yīng)向被檢者說明正確觀察視力表的方法。

(2)兩眼分別檢查，先查右眼，后查左眼。查一眼時(shí)，須以遮眼板將另一眼完全遮住。但注意勿壓迫眼球。

(3)檢查時(shí)，讓被檢者先看清最大一行標(biāo)記，如能辨認(rèn)，則自上而下，由大至小，逐級(jí)將較小標(biāo)記指給被檢者看，直至查出能清楚辨認(rèn)的最小一行標(biāo)記。如估計(jì)患者視力尚佳，則不必由最大一行標(biāo)記查起，可酌情由較小字行開始。

國際標(biāo)準(zhǔn)視力表上各行標(biāo)記的一側(cè)，均注明有在5米距離看清楚該行時(shí)所代表的視力。檢查時(shí)，如果被檢者僅能辨認(rèn)表上最大的“0.1”行E字缺口方向，就記錄視力為“0.1”；如果能辨認(rèn)“0.2”行E字缺口方向，、則記錄為“0.2”；如此類推。能認(rèn)清“1.0”行或更小的行次者，即為正常視力。

檢查時(shí)倘若對(duì)某行標(biāo)記部分能夠看對(duì)，部分認(rèn)不出，如“0.8”行有三個(gè)字不能辨認(rèn)，則記錄“0.8^-3 ”，如該行只能認(rèn)出三個(gè)字，則記錄為“0.7⁺³”，余類推。

若視力不及1.0者，應(yīng)作針孔視力檢查，即讓被檢者通過一個(gè)具有～-2mm圓孔黑片，再查視力，如針孔視力有增進(jìn)，則表示有屈光不正存在。

(4)如被檢者在5米距離外不能辯認(rèn)出表上任何字標(biāo)時(shí)，可讓被檢者走近視力表，直到能辨認(rèn)表上“0.1”行標(biāo)記為止。此時(shí)的計(jì)算方法為：視力=0.1×被檢者所在距離（米)/5（米).舉例；如4米處能認(rèn)出則記錄“0.08”（0.1×4 /5=0.08)；同樣如在2米處認(rèn)出，則為 “0.04”（0.1×2/5=0.04 )。

(5)如被檢者在1米處尚不能看清“0.1”行標(biāo)記，則讓其背光數(shù)醫(yī)生手指，記錄能清的最遠(yuǎn)距離，例如在30cm 處能看清指數(shù)，則記錄為“30cm指數(shù)”或“CF/30cm”。如果將醫(yī)生手指移至最近距離仍不能辨認(rèn)指數(shù)，可讓其辨認(rèn)是否有手在眼前搖動(dòng)，記錄其能看清手動(dòng)的最遠(yuǎn)距離，如在10cm 處可以看到，即記錄為“HM/10cm”。

(6)對(duì)于不能辨認(rèn)眼前手動(dòng)的被檢者，應(yīng)測(cè)驗(yàn)有無光感。光感的檢查是在5米長的暗室內(nèi)進(jìn)行，先用手巾或手指遮蓋一眼，不得透光。檢者持一燭光或手電在被檢者的眼前方，時(shí)亮?xí)r滅，讓其辨認(rèn)是否有光。如5米處不能辯認(rèn)時(shí)，將光移近，記錄能夠辨認(rèn)光感的最遠(yuǎn)距離。無光感者說明視力消失，臨床上記錄為“無光感”。

有光感者，為進(jìn)一步了解視網(wǎng)膜機(jī)能，尚須檢查光定位，方法是囑被檢者注視正前方，在眼前1米遠(yuǎn)處，分別將燭光置于正前上、中、下，顳側(cè)上、中、下，鼻側(cè)上、中、下共9個(gè)方向，囑被檢者指出燭光的方向，并記錄之，能辨明者記“+”，不能辯出者記“-”

其記錄法為+ + +

 + + -

 + - -，并注明眼別鼻、顳側(cè)。

3.標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表

據(jù)我國衛(wèi)生部1989年規(guī)定，《標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表》于1990年5月1起在全國實(shí)施，本表優(yōu)點(diǎn)是可以進(jìn)行視力比較、視力平均及視力統(tǒng)計(jì)。

(1)主要設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)：以三劃等長的E字作為標(biāo)準(zhǔn)視標(biāo)，檢查距離5米，1分視角作為正常視力標(biāo)準(zhǔn)（記5.0)。視力記錄采用5分記錄法（許氏法)。

(2)視力表的安裝要求和檢查方法，與國際標(biāo)準(zhǔn)視力表基本相同。

(3)5分記錄法；用0～5分表示視力的等級(jí)。0分表示無光感；1分表示有光感；2分表示手動(dòng)；3分表50cm 手動(dòng)；3.0～3.9可用走近法測(cè)出（表2--1)；4.0～5.3為視力表置5米處可測(cè)得視力范圍。5.0為正常視力。記錄時(shí)，將被檢眼所看到的最小一行視標(biāo)的視力按5分記錄法記錄。也可把小數(shù)記錄附在后面如5.1(1.2)。

表2-1 對(duì)數(shù)視力表3.0--3.9的測(cè)定

(二)近視力檢查法

現(xiàn)在我國比較通用的近視力表是耶格（Jaeger)近視力表和標(biāo)準(zhǔn)視力表（許廣第)。前者表上有大小不同的8行字，每行字的側(cè)面有號(hào)數(shù)，后者式樣同遠(yuǎn)視力表（國際視力表)。檢查時(shí)光源照在表上，但應(yīng)避免反光，讓被檢者手持近視力表放在眼前，隨便前后移動(dòng)，直到找出自己能看到的最小號(hào)字。若能看清1號(hào)字或1.0時(shí)，則讓其漸漸移近，直到字跡開始模糊。在尚未模糊以前能看清之處，為近點(diǎn)，近點(diǎn)與角膜之距離即為近點(diǎn)距離，記錄時(shí)以厘米為單位，例如J₁/10厘米或1.0/10厘米，若看不清1號(hào)字或1.0，只記錄其看到的最小字號(hào)，不再測(cè)量其距離。

二、視野及暗點(diǎn)檢查法

視野（visual field)：當(dāng)一眼注視一目標(biāo)時(shí)，除了看清這個(gè)注視目標(biāo)處，同時(shí)還能看到周圍一定范圍內(nèi)的物體，這個(gè)空間范圍，叫做視野。它反映黃斑部以外整個(gè)視網(wǎng)膜的功能。對(duì)勞動(dòng)、學(xué)習(xí)和生活都有很大的影響。臨床上視野檢查對(duì)于許多眼病及某些視覺傳導(dǎo)路疾患的診斷有重要意義。

正常單眼視野的范圍：顳側(cè)約90°以上，下方約70°，鼻側(cè)約65°，上方約55°（后兩者由于受鼻梁和上眼瞼的影響)。各種顏色視野范圍并不一致，白色最大，蘭色次之，紅色又次之，綠色最小，兩眼同時(shí)注視時(shí)，大部分視野是互相重疊的（圖2-3)。

圖2-3正常視野圖（左眼)

暗點(diǎn)（scoloma)：在視野范圍內(nèi)某一孤立的、不能看見的區(qū)域，稱為暗點(diǎn)。暗點(diǎn)有兩種：一種為生理性，稱生理盲點(diǎn)，乃是視盤投射在視野上所表現(xiàn)的一個(gè)暗點(diǎn)，位于注視點(diǎn)顳側(cè)15°處，，呈豎橢圓形，垂看徑7.5°，橫徑5.5°。另一種為病理性暗點(diǎn)，又可分為陽性和陰性兩種。前者自己可以觀察到；后者則不能，僅在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)暗點(diǎn)的程度，又可分相對(duì)性和絕對(duì)性兩種，前者能辨別白色視標(biāo)，但不能準(zhǔn)確辨別各種顏色視標(biāo)；后者根本看不見任何視標(biāo)。這兩種病理性暗點(diǎn)，均系相應(yīng)部位的眼底或視路疾病所致。

(一)視野檢查法

視野檢查法分動(dòng)態(tài)與靜態(tài)檢查。一般視野檢查屬動(dòng)態(tài)，是利用運(yùn)動(dòng)著的視標(biāo)測(cè)定相等靈敏度的各點(diǎn)，所連之線稱等視線，記錄視野的周邊輪廓。靜態(tài)檢查則是測(cè)定一子午線上各點(diǎn)的光靈敏度閾值，連成曲線以得出視野缺損的深度概念。

1.面對(duì)面法（對(duì)比法)：簡單易行，但準(zhǔn)確性較差。被檢者相對(duì)而坐，相距約50cm ,兩眼分別檢查。檢查右眼時(shí)，讓被檢查者用眼罩遮蓋左眼，檢者閉合右眼，兩人相互注視，眼球不能轉(zhuǎn)動(dòng)。然后檢者伸出不斷擺動(dòng)的食、中二指，在被檢者與檢者的中間同等距離處，分別在上、下、內(nèi)、外、左上、左下、右上、右下等八個(gè)方向，由周邊向中心緩慢移動(dòng)，如果兩人同時(shí)見到手指，說明被檢者的視野是正常的；如果被檢者比檢者發(fā)現(xiàn)手指，則說www.med126.com明被檢者視野小于正常。由此檢者根據(jù)自己的視野（必須是正常的)對(duì)比出被檢者視野的大概情況。

2.周邊視野計(jì)檢查法（perimetry)：視野計(jì)形式多樣。主要的差別在于背景的形狀與視標(biāo)出現(xiàn)的方式。近年來，一些視野計(jì)上已配有電子計(jì)算機(jī)，可對(duì)視野作自動(dòng)定量的記錄。

（1)弧形視野計(jì)檢查法：有簡易型與投射型兩種。主要用于檢查周邊視野，屬動(dòng)態(tài)檢查。方法是：在自然光線或人工照明下進(jìn)行，被檢者坐于視野計(jì)前，下頦固定于頦架上，受檢眼正對(duì)視野計(jì)中心，注視視野計(jì)弧上零度處的白色固定目標(biāo)，另一眼用眼罩遮蓋。視野計(jì)為180°的弧形，半徑為330mm，選用適宜的視標(biāo)（常用的直徑為3或5mm)，從圓弧周邊向中心緩慢移動(dòng)。囑被檢者剛一發(fā)現(xiàn)視標(biāo)或辨出顏色時(shí)，立即告知。將此時(shí)視標(biāo)在弧上的位置記錄在周邊視野表上。將圓弧轉(zhuǎn)動(dòng)30°后再查，如此每隔30°檢查一次，直到圓弧轉(zhuǎn)動(dòng)一圈，最后把各點(diǎn)連接起來，就是該眼的視野范圍。一般常檢查白色及紅色視野。

（2)Goldmann視野計(jì)；背景為半徑330mm的半球，用六個(gè)可隨意選用的不同大小光點(diǎn)作視標(biāo)，光點(diǎn)的亮度可以調(diào)節(jié)，可用來作動(dòng)態(tài)與靜態(tài)檢查。動(dòng)態(tài)檢查基本上同弧形視野計(jì)法。靜態(tài)檢查是指在經(jīng)動(dòng)態(tài)檢查法中的可疑或查得的缺損部位所在子午線上，每隔2°～10°檢查一點(diǎn),將視野計(jì)上的光點(diǎn)視標(biāo)調(diào)到正常人看不見的弱亮度，顯示一秒鐘，若被檢眼也看不到，則間隔3秒鐘后再用強(qiáng)一級(jí)的亮度顯示，依次逐步增加，直到被檢眼看見，記錄此時(shí)所用的光強(qiáng)度，然后用座標(biāo)記錄或?qū)⒏鼽c(diǎn)連成曲線。由此對(duì)視野缺損得出一深度概念，亦即視野的立體檢查。不少學(xué)者報(bào)告，靜態(tài)視野檢查比動(dòng)態(tài)檢查有一定的優(yōu)越性，對(duì)一些視網(wǎng)膜變性、黃斑病變、視神經(jīng)炎等，能查出用一般方法不能查出的視野改變。

(二)暗點(diǎn)

1.平面視野計(jì)法（campimetry)：用來檢查30°以內(nèi)視野有無異常，主要檢查有無病理性暗點(diǎn)。在自然光線下或人工照明下進(jìn)行。受檢者坐在用黑色呢絨制成的平面視野屏前1米處，將下頦固定于頦架上，被檢眼注視平面視野計(jì)中心的白色固定目標(biāo)點(diǎn)，另一眼用眼罩遮蓋，用適宜的視標(biāo)（常用直徑為2mm)，先查出生理盲點(diǎn)的位置和大小，然后在各子午線上由中心到周邊，或由周邊向中心緩慢移動(dòng)視標(biāo)，并在移動(dòng)中均勻地與進(jìn)行方向做垂直的輕微擺動(dòng)，讓受檢者說出何處看到視標(biāo)變形、變色或消失，用黑色大頭針在視野屏上作出記號(hào)。發(fā)現(xiàn)暗點(diǎn)后，要圍繞此處反復(fù)檢查，標(biāo)出其界限，最后把結(jié)果描記于平面視野表上。檢查時(shí)，如查不出生理盲點(diǎn)，則表示檢查方法不正確或病員對(duì)檢查方法還不了解（圖2—4)。

2.小方格表（Amsler)法：用以檢查中心視野，特別是檢查黃斑部早期病變的一種精確方法。它是由一個(gè)10cm 見方的黑紙板用白色線條（也可在紙上用黑線)劃成5mm見方的小方格，中央劃一小點(diǎn)作注視固定點(diǎn)（也可在整個(gè)表上劃兩條對(duì)角線，使之在中心固定點(diǎn)處相交，以便有中心暗點(diǎn)的病員固視之用)。檢查距離為30cm ，使得每一小格的視角為 1°，而整個(gè)表在眼底的形象占據(jù)整個(gè)黃斑部及其周圍的小部分。檢查前不應(yīng)擴(kuò)瞳或作眼底檢查。檢查時(shí)應(yīng)詢問被檢者，能否看清整個(gè)表，有些小方格是否感到似有紗幕遮蓋，線條是否變色、變形（彎曲或粗細(xì)不勻)，小方格是否正方形，是否變大變小。并讓被檢者直接在小格上用鉛筆描出彎曲變形的形態(tài)，借以判斷視網(wǎng)膜黃斑部有無病變及其大致的范圍（圖2-5)。

三、色覺檢查

正常人能辨別各種顏色，凡不能準(zhǔn)確辨別各種顏色者為色覺障礙。臨床上按色覺障礙的程度不同，可分為色盲與色弱。色盲中以紅綠色盲較為多見，蘭色盲及全色盲較少見。色弱者主要表現(xiàn)辨色能力遲鈍或易于疲勞，是一種輕度色覺障礙。

圖2-4 平面視野計(jì)記錄表（左眼)

圖2-5 小方格檢查表

色盲有先天性及后天性兩種，先天性者由遺傳而來，后天性者為視網(wǎng)膜或視神經(jīng)等疾病所致。偶見于服藥之后，如內(nèi)服山道年可以發(fā)生黃視，注射洋地黃可以發(fā)生蘭視。我國先天性色盲的發(fā)生率，男性約5.14%，女性約為0.73%。

色覺是視器的重要功能之一，色覺功能的好壞，對(duì)要求辨色力的工作具有一定的影響。而對(duì)國防軍事、尢其是特種兵具有重要意義。如在空軍航空兵中，必須辨別各種顏色的信號(hào)。為此，在選兵時(shí)色覺檢查被列為重要的檢查項(xiàng)目之一。

色覺檢查方法較多，現(xiàn)多采用假同色表（色盲本)檢查法。常用的國外有石原忍氏、司狄林（Stilling氏)及拉布金（pao KNH)等表，國內(nèi)亦有俞自萍等檢查表，通常采用其中一種檢查，遇有疑問時(shí)，可有其它表來對(duì)照。

檢查時(shí)，將色盲本置于明亮的自然光線下（但陽光不得直接照射在色盲本上)，距離被檢者70cm ，讓被檢者迅速讀出色盲本上的數(shù)字或圖形，每圖不得超過10秒鐘。按色盲本所附的說明，判定是否正確，是哪一種色盲或色弱。

色覺檢查的其它方法，有彩色絨線團(tuán)挑選法、FM-100色彩試驗(yàn)、D-15色盤試驗(yàn)以及色覺鏡等。

四、暗適應(yīng)檢查

視網(wǎng)膜對(duì)弱光的感受性是由桿體細(xì)胞決定的，隨照明的強(qiáng)度而變化。當(dāng)一個(gè)人由明處進(jìn)入暗處時(shí)，在最初的一瞬間一無所見，以后由于桿體細(xì)胞內(nèi)視紫紅質(zhì)的再合成，視網(wǎng)膜對(duì)弱光的敏感度逐漸增強(qiáng)，才能看到一些東西，這個(gè)過程叫暗適應(yīng)（dark adaptation)臨床上甲種維生素缺乏、青光眼、某些視網(wǎng)膜及視神經(jīng)疾患，均可使視網(wǎng)膜感光的敏感度下降。

暗適應(yīng)與夜間或黃昏時(shí)的弱光下視力直接有關(guān)。暗適應(yīng)能力減退或障礙的人（夜盲患者)，弱光下視力極差，行動(dòng)困難，使得夜間工作受到影響甚至無法進(jìn)行。對(duì)于部隊(duì)將影響夜間執(zhí)勤、行軍、打仗、飛行等任務(wù)完成。因此暗適應(yīng)檢查，不論在臨床上或軍事上，都有重要的意義。

精確的暗適應(yīng)檢查，應(yīng)用特制的儀器——暗適應(yīng)計(jì)。簡易的檢查方法是讓被檢者與檢者一起進(jìn)入暗室，在微弱的光亮下，同時(shí)觀察一個(gè)視力表或一塊夜光表，比較被檢者與檢者（正常暗適應(yīng))能看到視力表上字標(biāo)或夜光表上鐘點(diǎn)的時(shí)間，以推斷被檢者的暗適應(yīng)是否正常。

五、深經(jīng)覺檢查

深度覺（depth perception)又稱深徑覺，是用眼來辨別物體的空間方位、深度、凸凹等相對(duì)位置的能力。對(duì)于高空作業(yè)等許多工作，尤其對(duì)飛行員來講，深度覺是重要的項(xiàng)目之一。

檢查用拉桿法，即用哈一多（Howord-Dolman)深度計(jì)檢查或立體視圖法。