原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱Addison病，由于雙側(cè)腎上腺的絕大部分被毀所至。繼發(fā)性者由下丘腦垂體病變引起。
一、病因
1. 感染 腎上腺結(jié)核為本病常見的病因．系血行播散所致，常先有或同時(shí)有其他部位結(jié)核病灶如肺、腎腸等。臂上腺增大，為上皮樣肉芽腫及干酪樣壞死病變所替代，繼而出現(xiàn)纖維化病變，腎上腺體積可縮小。腎上腺鈣化常見。腎上腺真菌感染的病理過程與結(jié)核性者相近。艾滋病后期可伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退，多為隱匿性，一部分可有明顯臨床表現(xiàn)；壞死性腎上腺炎常由巨細(xì)胞病毒感染引起，也可為鳥—胞內(nèi)分枝桿菌或真菌感染。
嚴(yán)重腦膜炎球菌感染可引起急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。嚴(yán)重敗血癥，如銅綠假單胞菌感染，尤其于兒童可引起腎上腺內(nèi)出血伴功能減退。
2. 自身免疫性腎上腺炎 兩側(cè)腎上腺皮質(zhì)被毀，呈纖維化，伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，髓質(zhì)一般不受毀壞。約75％患者血中可檢出抗腎上腺的自身抗體。近半數(shù)患者伴其他器官特異牲自身免疫病，稱為自身免疫性多內(nèi)分泌綜合征(autoimmune polyendocrine syndrome APS)，有兩種類型。APS多見于女性(約70％)，而不伴其他內(nèi)分泌腺病變的單一性自身免疫性腎上腺炎多見于男性。
APS I型見于兒童，．平均起病年齡12歲．主要表現(xiàn)為腎上腺功能減退．甲狀旁腺功能減退及粘膜皮膚白念珠菌病，性腺(主要是卵巢)功能低下，偶見慢性活動(dòng)性肝炎、惡性貧血；此綜合征呈常染色體隱性遺傳。腎上腺自身抗體所針對(duì)的抗原為類固醇激素側(cè)鏈裂解酶及l(fā)7—羥化酶。
APSⅡ型見于成人，平均起病年齡24歲，主要表現(xiàn)為腎上腺功能減退、自身免疫性甲狀腺病(慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能減退癥、Graves病)、1型糖尿病．呈顯性遺傳，與白細(xì)胞抗原DR3／DR4型有關(guān)聯(lián)。自身抗體的抗原為2l羥化酶。
3. 其他較少見病因 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、白血病浸潤、淀粉樣變性、雙側(cè)腎上腺切除、放射治療破壞、腎上腺酶系抑制藥如美替拉酮、氨魯米特、酮康唑或細(xì)胞毒藥物如雙氯苯二氧乙烷(米托坦，o，p’—DDD)的長期應(yīng)用、血管栓塞等。近年又發(fā)現(xiàn)一些少見病因如先天性腎上腺發(fā)育不良，先天性對(duì)ACTH不敏感及家族性糖皮質(zhì)激素分泌減少癥等。
4. 腎上腺皮質(zhì)營養(yǎng)不良癥，(adrenoleucodyatrophy)為先天性長鏈脂肪酸(含26碳或更長)代謝異常疾病。其生化特征為血中極長脂肪酸濃度增多。累及神經(jīng)組織與分泌類固醇激素的細(xì)胞，致腎上腺皮質(zhì)功能低下，同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)損害。呈X染色體連鎖遺傳，男性患病，攜病的女性外表正常。按起病年齡分為兩型：
4.1 兒童型：多在7歲以下，又稱棕色(皮膚色素加深)Shilder病，呈迅速進(jìn)展的中樞性脫髓鞘，導(dǎo)致抽搐、癡呆、皮層性失明、昏迷、死亡。
4.2 青年成人型：醫(yī)學(xué)全.在線52667788.cn呈緩慢進(jìn)展的混合性上行及下行運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)病變，導(dǎo)致上行性痙攣性下身輕癱．有的病例可出現(xiàn)脊髓小腦退行變性。此病的發(fā)病機(jī)制為X染色體(Xq28)上一編碼過氧化物酶體膜蛋白基因發(fā)生突變，此蛋白突變與極長鏈乙酰輔酶A合酶(VLCS)活性降低致過氧化物酶內(nèi)脂肪酸β—氧化受阻有關(guān)。
二、臨床表現(xiàn)
最具特征性者為全身皮膚色素加深，暴露處、摩擦處，乳暈、瘢痕等處尤為明顯，粘膜色素沉著見于齒齦、舌部、頰粘膜等處。系垂體ACTH、黑素細(xì)胞刺激素(MSH)、促脂素(LPH)(三者皆來自一共同的前體物)分泌增多所致。垂體功能減退所至繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者．皮膚色素變淡，可資鑒別。
其他癥狀包括：①神經(jīng)、精神系統(tǒng)：乏力，淡漠，疲勞，重者嗜睡、意識(shí)模糊，可出現(xiàn)精神失常：②胃腸道：食欲減退，嗜咸食，胃酸過少，消化不良；有惡心，嘔吐，腹瀉者，提示病情加重；③心血管系統(tǒng)：血壓降低，心臟縮小，心音低鈍；可有頭昏、眼花、直立性昏厥；④代謝障礙：糖異生作用減弱，肝糖原耗損，可發(fā)生低血糖癥狀；⑤腎：排執(zhí)業(yè)醫(yī)師泄水負(fù)荷的能力減退在大量飲水后可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥；糖皮質(zhì)激素缺乏及血容量不足時(shí)，抗利尿激素的釋放增多，也是造成低血鈉的原因；⑥生殖系統(tǒng)：女性陰毛、腋毛減少或脫落、稀疏、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)．但病情輕者仍可生育；男性常有性功能減退，⑦對(duì)感染、外傷等各種應(yīng)激的抵抗力減退，在發(fā)生這些情況時(shí)，可出現(xiàn)腎上腺危象；⑧如病因?yàn)榻Y(jié)核且病灶活躍或伴有其他臟器活動(dòng)性結(jié)核者，常有低熱、盜汗等癥狀，體質(zhì)虛弱，消瘦更嚴(yán)重。本病與其他只身免疫疾病并存時(shí)，則伴有相應(yīng)疾病的臨床表現(xiàn)。
腎上腺危象 危象為本病急驟加重的表現(xiàn)。常發(fā)生于感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、過勞、大量出汗、嘔吐、腹瀉、失水或突然中斷腎上腺皮質(zhì)激素治療等應(yīng)激情況下．表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、嚴(yán)重脫水、血壓降低、心率快、脈細(xì)弱、精神失常、常有高熱、低血糖癥低鈉血癥．血鉀可低可高，如不及時(shí)搶救，可發(fā)展至休克、昏迷、死亡。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
1. 血液生化 可有低血鈉、高血鉀。脫水嚴(yán)重時(shí)低血鈉可不明顯，高血鉀—般不重，如甚明顯需考慮腎功能不全或其他原因。少數(shù)患者可有輕度或中度高血鈣(糖皮質(zhì)激素有促進(jìn)腎、腸排鈣作用)，如有低血鈣和高血磷則提示同時(shí)合并有甲狀旁腺功能退癥。脫水明顯時(shí)有氮質(zhì)血癥，可有空腹低血糖，糖耐量試驗(yàn)示低平曲線。
2. 血常規(guī)檢查 常有正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)患者合并有惡性貧血。白細(xì)胞分類示中，性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多。
3. 激素檢查
3.1 基礎(chǔ)血、尿皮質(zhì)醇、尿17—羥測定常降低，但也可接近正常。
3.2 ACTH試驗(yàn) 靜脈滴注ACTH 25U，維持8小時(shí)，觀察尿17—羥和（或)皮質(zhì)醇變化，正常人在興奮第一天較對(duì)照日增加1—2倍，第二天增加1．5～2.5倍；快速法適用于病情較危急，需立即確診，補(bǔ)充激素的患者。在靜注人工合成ACTH(1～24)0.25mg前及后30分鐘測血漿皮質(zhì)醇，正常人血漿皮質(zhì)醇增加276～552nmol/L。對(duì)于病情較嚴(yán)重，疑有腎上腺皮質(zhì)功能不全者同時(shí)用靜注（或靜滴)地塞米松及ACTH，在注ACTH前、后測血漿皮質(zhì)醇，如此既可開始治療，又可同時(shí)進(jìn)行診斷檢查。
3.3 血漿基礎(chǔ)ACTH測定 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯增高，超過55pmol/L 常介于88～440pmol/L(正常人低于18pmol／L)，而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，在血漿皮質(zhì)醇降的低條件下，ACTH濃度也甚低。
四、影像學(xué)檢查 腎上腺區(qū)X線攝片、CT、MRI檢查于結(jié)核病患者可示腎上腺增大及鈣化陰影。其他感染、出血，轉(zhuǎn)移性病變?cè)贑T掃描時(shí)也示腎上腺增大，而自身免疫病所致者腎腎上腺不增大。部分患者CT示垂體增大，此與ACTH細(xì)胞增生有關(guān)，激素替代治療后多恢復(fù)正常。
五、診斷與鑒別診斷
本病需與一些慢性消耗性疾病相鑒別，后者也可伴尿17—羥、17—酮類固醇降低，而Addison病患者尿17-羥也可接近正常。最具診斷價(jià)值者為ACTH興奮試驗(yàn)，腎上腺皮質(zhì)功能減退患者示儲(chǔ)備功能低下，而非本病患者，經(jīng)ACTH興奮后，血、尿皮質(zhì)類固醇明顯上升(有時(shí)需連續(xù)興奮2—3日)。
六、治療
1. 基礎(chǔ)治療
1.1 健康教育；
1.2 糖皮質(zhì)激素替代治療；
1.3 食鹽及鹽皮質(zhì)激素治療；
2. 病因治療 如有活動(dòng)性結(jié)核者抗結(jié)核治療
3. 腎上腺危象搶救
3.1 補(bǔ)充鹽水；
3.2 糖皮質(zhì)激素；
3.3 積極治療感染及其他誘因；
4. 外科手術(shù)或其他應(yīng)激時(shí)治療。
