肺 癌

一、病因

1. 吸煙：吸煙是肺癌的重要危險因素，1999年WHO年報，幾乎所有的肺癌患者都與吸煙有關(guān)；病理證實，吸煙與支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變www.med126.com密切相關(guān)。

2. 職業(yè)致癌因子：已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、 無機(jī)砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳 芥子氣、氡、二氯甲醚、氯乙烯等 與肺癌有關(guān)；

3. 空氣污染：煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣（含苯并芘)

4. 電離輻射：自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線

5. 飲食和營養(yǎng)：維生素 A 及其洐生物β胡蘿卜素缺乏，肺癌發(fā)生率增高。

6. 其他

二、病理和分類：

1. 按解剖學(xué)分類：

1.1 中央型肺癌：肺段支氣管以上至主支氣管，鱗癌及細(xì)胞癌多見

1.2 周圍型肺癌：肺段支氣管以下，腺癌多見。

中央型肺癌周圍型肺癌

2. 按組織學(xué)分類：

2.1 鱗狀上皮細(xì)胞癌 ( Squamousepithelial cancer )：最常見，占 40-50% ，多中央型常見于老年人、男性，與吸煙有關(guān) 易致管腔阻塞 肺不張、阻塞性肺炎，易出現(xiàn)癌性空洞。生長緩慢、轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)機(jī)會較多， 5 年生存率較高。

2.2 腺癌(Adenocarcinoma ) 占 25% ，多周圍型( 包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管－肺泡癌、實體癌粘膜形成 ) 、女性多見，與吸煙無關(guān)局部浸潤及血行轉(zhuǎn)移（血管豐富)，易出現(xiàn)胸水，易轉(zhuǎn)移至肝、腦、骨骼。

2.3 未分化小細(xì)胞癌（燕麥細(xì)胞癌)( Small cellundifferentiated carcinoma )占 10-15% ，多中央型年齡較輕（40 歲左右)，與吸煙有關(guān) 惡性程度高、生長快、侵襲力強(qiáng)、轉(zhuǎn)移早；
2.4 大細(xì)胞未分化癌 (Large cell undifferentiated carcinoma )可中央型或周圍型，轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚，手術(shù)切除機(jī)會較多；

2.5 支氣管— 肺泡癌（肺泡癌) ( Alveolar carcinoma ) 占2-5%，屬腺癌的亞型 沿肺泡壁生長 可呈彌漫小結(jié)節(jié)分布或局部腫塊；
2.6 混合型鱗腺癌、未定型（分化差或未分化)癌 、類癌、支氣管腺體癌。 　　

三、臨床表現(xiàn)

1. 原發(fā)腫瘤引起的癥狀：

1.1  咳嗽：干咳或咳嗽性質(zhì)改變，止咳效果不好；

1.2 咯血：占 50-60% ，持續(xù)性或間斷性痰中帶血 ，少有大咯血

1.3 胸悶或胸痛：占 30% ，持續(xù)性鈍痛、隱痛、胸部沉重感;

1.4 體重下降：晚期明顯;

1.5 發(fā)熱：癌灶發(fā)熱或阻塞性肺炎所致。

2. 腫瘤局部擴(kuò)張引起的癥狀：

2.1 胸痛：累及胸膜壁層或胸壁；　　

2.2 呼吸困難：管腔內(nèi)腫 瘤 大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯；腫瘤或腫大淋巴結(jié) 壓迫氣管、大支氣管；病變廣泛 肺泡癌；腫瘤侵犯胸膜、心包膜 胸腔積液、心包積液；腫瘤侵犯膈神經(jīng) 膈肌麻痹等。

2.3   聲音嘶啞：壓迫喉返神經(jīng)；

2.4   膈肌麻痹 ： 同側(cè)膈神經(jīng)受壓，橫膈升高、膈運動遲 緩、矛盾呼吸；

2.5   吞咽困難：侵犯或壓迫食道；

2.6   上腔靜脈綜合癥：壓迫上腔靜脈；

2.7   Horner 綜合征 : 侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)，同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、額少汗。

3. 癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的癥狀：

3.1 腦轉(zhuǎn)移：顱高壓 頭痛、嘔吐、腦疝；

3.2 骨轉(zhuǎn)移：肋骨、脊柱、骨盆；

3.3 肝轉(zhuǎn)移 肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食；

3.4 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)。

4. 癌所引起肺外表現(xiàn)：

4.1 肥大性肺骨關(guān)節(jié)�。洪L骨遠(yuǎn)端受累，杵狀指（趾)和肥大性骨關(guān)節(jié)病，鱗癌多見；

4.2 分泌促www.med126.com性腺激素：男性乳房發(fā)育；

4.3 分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)： Cushing綜合征；

4.4 分泌抗利尿激素、稀釋性低鈉血癥；

4.5 神經(jīng)肌肉綜合征； 　　

4.6 類癌綜合征： 5- 羥色胺增多，哮喘、陣發(fā)性心動過速、水瀉、皮膚潮紅。

四. 實驗室檢查：

1、胸部X線檢查：

1.1 癌腫本身的征象：

1.1.1 周圍型肺癌：圓形腫塊；

1.1.2 癌性空洞；

1.1.3 中央型肺癌：肺門腫塊。

1.2 支氣管阻塞的征象

1.2.1 局限性肺氣腫；

1.2.2 阻塞性肺炎；

1.2.3 段和葉的肺不張；

1.2.4 癌性胸腔積液；

1.2.5 癌性淋巴管炎。

1.3 細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌

1.3.1 結(jié)節(jié)型：與周圍型不易區(qū)分；

1.3.2 彌漫型：雙肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊緣清楚，常有增深的網(wǎng)狀陰影。

2. 特殊檢查—CT和MRI

2.1  CT的優(yōu)點在于發(fā)現(xiàn)普通X線不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)，特別是：心臟后、脊柱旁、肺尖、近膈面下、肋骨頭部位；可以辨認(rèn)有無縱隔淋巴結(jié)腫大；腫塊大于3mm者大多能發(fā)現(xiàn)。

2.2  MRI診斷價值跟CT相似，在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系明顯優(yōu)于CT，但發(fā)現(xiàn)小病灶（小于5mm)方面有遠(yuǎn)不如CT。

3. 支氣管鏡檢查

3.1 為明確腫瘤的存在和獲取組織學(xué)診斷均有重要價值；

3.2 可以進(jìn)行活檢和肺泡灌洗；

3.3 活檢禁忌癥：肺動脈高壓、低氧血癥伴有二氧化碳潴留和出血體質(zhì)者。

 新生物  外壓性狹窄

4. 其他特殊檢查

4.1 痰脫落細(xì)胞檢查：多次、深部咳出新鮮痰液、立即送檢；

4.2 放射性核素：SPECT；

4.3 淋巴結(jié)活栓、胸膜活檢、經(jīng)皮肺活檢；

4.4 開胸肺活檢；

4.5 血和胸水癌胚抗原檢查

五、診斷：

1 早期診斷：凡40歲男性吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌
1.1 刺激性咳嗽、持續(xù) 2-3 周以上，治療無效者；
1.2 持續(xù)或間斷痰中帶血，無其他原因可解釋者
1.3 反復(fù)同一部位肺炎
1.4 單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變
1.5 X 線胸片示局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形 病灶或單側(cè)肺門增大
1.6 血性胸水，增長迅速，無毒性癥狀
1.7 原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指

2. 臨床分期：按照TNM臨床分期：0期、Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ期。

3. 病理診斷：確診的依據(jù)。

六、鑒別診斷

1. 中央型 —— 淋巴瘤、支氣管淋巴結(jié)核　　

2. 周圍型 —— 結(jié)核瘤、炎性假瘤、肺膿腫　　

3. 肺泡癌 —— 粟粒性肺結(jié)核　　

4. 肺癌并阻塞性肺炎—— 肺炎

5. 癌性空洞——肺膿腫

七、肺癌的綜合治療：

1. 治療方法：

1.1  手術(shù)治療；

1.2  放射治療；

1.3化療；

1.4局部治療方法；

1.5生物緩解調(diào)解劑；

1.6中醫(yī)治療；

1.7對癥支持治療。

2. 肺癌的綜合治療----手術(shù)治療：

2.1 手術(shù)切除的范圍：周圍型一般行肺葉切除術(shù)；中央型一般行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。

2.2 手術(shù)禁忌癥：胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胸膜轉(zhuǎn)移；心、肺、肝、腎 功能不全估計不能耐受手術(shù)者。

3. 放射治療：

3.1 指征：小細(xì)胞肺癌、控制肺癌轉(zhuǎn)移引起的癥狀如骨痛、咯血、大血管壓迫等；

3.2 禁忌癥：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；

3.3 療程：5-7周；

3.4 劑量：40-70Gy，腺癌最大；

3.5 并發(fā)癥及處理：放射性肺炎、肺纖維化、食管炎和白細(xì)胞下降等。

4. 化療：全身治療，多聯(lián)合用藥，堅持多療程：

4.1 小細(xì)胞癌(SCLC) ―― 以化療為主，輔以手術(shù)和（或)放療、化療；方案：EP(VP16+DDP)

4.2 非小細(xì)胞癌 (NSCLC) ―― 早期以手術(shù)為主；可切除Ⅲa ：新輔助化療 + 手術(shù)治療±放療 ；不可切除Ⅲb ：化療與放療聯(lián)合治療 ；晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：姑息治療為主；方案：CAP （ CTX+ADM+DDP )。

4.3化療的副作用：血像降低；骨髓抑制；脫發(fā)；肝腎損害；心肌損害 。

5. 局部治療方法：

5.1支氣管動脈和肋間動脈灌注加栓塞治療；

5.2支氣管鏡下電刀切除瘤體，激光燒灼；

馮某，女，63歲。右主支氣管肺癌（病理：小細(xì)胞未分化癌) 。于支氣管鏡下行微波治療。

黃某，男，67歲。右上葉中央型肺鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)，并右主支氣管完全阻塞。于支氣管鏡下行微波治療。

5.3經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)置入放療作近距離照射；

6. 免疫治療：輔助作用 ，白介素 -2 ，干擾素，轉(zhuǎn)移因子， LAK 細(xì)胞，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞等；

7. 中醫(yī)中藥治療： 抗癌驗方或辨證措施

8. 復(fù)發(fā)病人的處理：

8.1 小細(xì)胞癌:放療和化療減輕癥狀；試用新藥。

8.2 非小細(xì)胞癌:放療以控制癥狀；化療；放療+化療；顱內(nèi)病變?nèi)绾苄】尚匈が數(shù)吨委?如多應(yīng)全顱照射；骨轉(zhuǎn)移可進(jìn)行內(nèi)或外照射

八、預(yù)防：戒煙；避免吸入含致癌物的污染空氣、粉塵、放射線；整治大氣污染 ；宣教和普及防癌知識 ；高發(fā)人群定期普查

九、預(yù)后：取決于早期發(fā)現(xiàn)；隱性肺癌早期治療可以痊愈；一般認(rèn)為鱗癌預(yù)后較好，腺癌次之，小細(xì)胞未分化癌最差。