三、臨床經(jīng)過與功能、代謝變化
急性腎功能不全(特別是腎小管壞死所引起的急性腎功能不全)，按其尿量減少與否分為少尿型急性腎功能不全與非少尿型急性腎功能不全。
(一)少尿型急性腎功能不全
根據(jù)少尿型急性腎功能不全的臨床過程，可將其分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期三期。
1.少尿期 這一期主要表現(xiàn)為尿少、尿成分異常和機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。
(1)少尿、無尿及尿成分變化 ①少尿、無尿：少尿是指尿量<400mL/d或<17mL／h，無尿是指尿量<100 mL／d。少尿及無尿的發(fā)生與腎血流量急劇減少、腎小管阻塞和原尿返漏有關(guān)。②尿鈉增高，尿滲透壓與尿相對密度降低：急性腎小管壞死時，尿鈉含量>40 mmol／醫(yī)學(xué)全.在線52667788.cnL，有的可高達(dá)400 mmol／L(正常<20mmol／L；尿滲透壓<400mOsm／L，尿相對密度<1．015。這是由于腎小管上皮細(xì)胞重吸收鈉、
水功能障礙，尿液濃縮功能減退所致。例如，正常情況下，腎小管上皮細(xì)胞的Na+—K+—ATP酶專一地分布在基底側(cè)質(zhì)膜，通過頂端膜吸收的Na+由Na+—K+—ATP酶主動泵入基底側(cè)質(zhì)膜外的組織間隙，進(jìn)而通過擴(kuò)散進(jìn)入血液。ATP耗竭使近端小管上皮細(xì)胞骨架肌動蛋白解離，Na+—K+-TP酶轉(zhuǎn)而分布到頂端膜面，由頂端膜吸收入細(xì)胞的Na+被Na+—K+—ATP酶重新泵入腎小管內(nèi)，導(dǎo)致Na+重吸收障礙(圖18-4)。③尿中有管型、蛋白質(zhì)及多種細(xì)胞：急性腎小管壞死時，由于腎小球濾過功能障礙和腎小管受損，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和脫落的腎小管上皮細(xì)胞，還可見到透明管型、顆粒管型和細(xì)胞管型。
(2)水中毒 急性腎小管壞死時，由于腎排水減少(少尿、無尿)；體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)，內(nèi)生水增多；輸液過量或輸液速度過快使水?dāng)z入過多，導(dǎo)致體內(nèi)水潴留和稀釋性低鈉血癥，出現(xiàn)全身浮腫，嚴(yán)重者可引起肺水腫、腦水腫和心功能不全，這是急性腎小管壞死患者死亡的重要原因。因此，在少尿期內(nèi)，應(yīng)密切觀察并嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量。
(3)氮質(zhì)血癥 含氮代謝產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，引起血中非蛋白氮含量顯著增高，稱為氮質(zhì)血癥(azotemia)。急性腎功能不全時，由于GFR降低，非蛋白氮排出減少，另一方面，創(chuàng)傷、燒傷、感染和中毒等使蛋白質(zhì)的分解代謝增強(qiáng)時，非蛋白氮產(chǎn)生增多，也可促進(jìn)氮質(zhì)血癥發(fā)生。
(4)高鉀血癥 高鉀血癥是少尿期的首位死亡原因，是急性腎功能不全時最危險的并發(fā)癥。引起高鉀血癥的原因有：①尿量減少和腎小管功能受損，使腎排鉀減少；②組織損傷、分解代謝增強(qiáng)及代謝性酸中毒，使細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外；③輸入庫存血或攝人含鉀量高的食物及藥物，使鉀的入量增多。高鉀血癥可引起心臟傳導(dǎo)阻滯、心律失常，甚至心室纖維顫動、心臟停搏。因此，對高鉀血癥患者應(yīng)密切監(jiān)測血鉀及心電圖，必要時作血液凈化療法。
(5)代謝性酸中毒 急性腎功能不全時，由于腎小管泌H+、泌NH3功能障礙，使碳酸氫鈉重吸收減少，GFR嚴(yán)重降低使固定酸排出減少，分解代謝增強(qiáng)使固定酸生成增多而引起代謝性酸中毒。酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使回心血量減少、外周阻力降低、心輸出量減少，疲乏、嗜睡甚至昏迷等。
應(yīng)當(dāng)注意的是，因大面積燒傷、外傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重感染、敗血癥等所致急性腎小管壞死，因出現(xiàn)組織分解代謝極度亢進(jìn)，血肌酐、尿素氮及血鉀迅速升高，在幾小時內(nèi)血鉀可以每小時1-2 mmol／L的速度增加，血HCO3-進(jìn)行性降低，代謝性酸中毒十分嚴(yán)重，患者多有嗜睡、昏迷、癲癇發(fā)作、抽搐等癥狀，常伴有多器官功能障礙乃至衰竭。嚴(yán)重的高鉀血癥和代謝性酸中毒是這類急性腎小管壞死的主要死因。因此，在臨床實踐中務(wù)必格外重視。
少尿期平均持續(xù)7—14天，當(dāng)有腎皮質(zhì)壞死時，少尿期可達(dá)1個月以上。少尿期持續(xù)的時間越長預(yù)后越差。
2．多尿期 少尿期后，當(dāng)尿量增加到400 mL／d以上時，提示已進(jìn)入多尿期，尿量增加是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。經(jīng)5—7天達(dá)多尿高峰，可達(dá)3-5 L／d，最多可達(dá)6—10 L／d。
出現(xiàn)多尿的機(jī)制是：在腎功能逐漸恢復(fù)、GFR增高的同時，腎小管上皮細(xì)胞重吸收鈉、水的功能卻尚未恢復(fù)，原尿不能充分濃縮；少尿期潴留的大量尿素等代謝產(chǎn)物使原尿滲透壓增高，產(chǎn)生滲透性利尿，而且，腎間質(zhì)水腫消退以及腎小管阻塞解除使尿路變得通暢。
在多尿期開始的1周內(nèi)，血中尿素氮、鉀等仍較高，患者仍未脫離危險期；l周后，血中尿素氮、血肌酐等開始下降，少尿期的癥狀開始改善，但因大量水及電解質(zhì)隨尿排出，易出現(xiàn)脫水、低鈉血癥和低鉀血癥等，并且此期患者抵抗力比較差，易出現(xiàn)感染。多尿期持續(xù)時間約兩周左右，待血中尿素氮恢復(fù)正常，便進(jìn)入恢復(fù)期。
3．恢復(fù)期 此期尿量和尿成分已基本恢復(fù)正常，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂已得到糾正，但腎小管功能的恢復(fù)需要半年至一年甚至更長的時間。尿液濃縮功能的恢復(fù)更慢。少數(shù)患者因腎小管上皮細(xì)胞和基底膜嚴(yán)重破壞，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全。
(二)非少尿型急性腎功能不全
非少尿型急性腎功能不全是指無少尿表現(xiàn)的急性腎功能不全。這類患者每日平均尿量在1000mL左右，尿滲透壓、尿相對密度較低，尿鈉含量明顯高于正常，但招生簡章較少尿型患者低，尿沉渣鏡檢中細(xì)胞和管型較少。非少尿型急性腎功能不全時，GFR也降低．以致不能充分排出代謝廢物而出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，患者有進(jìn)行性的氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒，部分患者有高鉀血癥。
非少尿型急性腎功能不全的發(fā)生被認(rèn)為是受損的和有管型阻塞的腎單位比少尿型者少，GFR降低程度比少尿型者輕，而腎小管重吸收功能障礙及腎髓質(zhì)形成高滲狀態(tài)的能力低下則較GFR降低更為顯著，所以，濃縮功能障礙比較突出，終尿占原尿的百分比增高，GFR降低而無少尿。由于腎小管損害的程度較輕，預(yù)后較好，但若不及時治療，病情加重可轉(zhuǎn)化為少尿型。
