第 4 次課 授課時間：2006 年5月 日
課程名稱 | 神經外科 | 年級 | 2003級 | 專業(yè)、層次 | 臨床醫(yī)學 | |||
授課教師 | 詹書良 | 職稱 | 教授 | 課型（大、小) | 大課 | 學時 | 3學時 | |
授課題目（章、節(jié)) | 神經系統(tǒng)血管性疾病、先天畸形 | |||||||
基本教材及主要參考書 | 裘法祖，主編. 外科學-5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2003 | |||||||
目的與要求： 顱內和椎管內血管性疾病 目的：通過自發(fā)性殊網膜下腔出血的病因、臨床表現、鑒別診斷、診斷及治療原則；顱內動脈瘤的病因、病理、分類、臨床表現、診斷及治療；顱內動靜脈畸形的分類、臨床表現、診斷及治療原則；腦卒中的外科治療原則的講述。使學生對神經系統(tǒng)血管性疾病有一定的了解，掌握神經系統(tǒng)血管性疾病致顱內出血的急救原則。 要求： 1、了解自發(fā)性殊網膜下腔出血的病因。 2、熟悉自發(fā)性殊網膜下腔出血的臨床表現、鑒別診斷及診斷。 3、了解自發(fā)性殊網膜下腔出血的治療原則。 4、了解顱內動脈瘤的病因、病理及分類。 5、掌握顱內動脈瘤的臨床表現。 6、熟悉顱內動脈瘤的診斷及治療。 7、了解顱內動靜脈畸形的分類、臨床表現、診斷及治療原則。 8、了解腦卒中的外科治療原則。 顱腦和脊髓先天性畸形 目的：通過先天性腦積水的病因、分類。講述先天性腦積水的臨床表現、診斷及治療方法的講述，使學生了解神經系統(tǒng)常見病的有關知識。 要求： 1、了解先天性腦積水的病因、分類。 2、熟悉先天性腦積水的臨床表現、診斷。 3、了解先天性腦積水治療方法。 4、了解顱裂脊柱裂的病因、分類、臨床表現、診斷及治療。
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教學內容與時間安排、教學方法： 內容：簡述自發(fā)性殊網膜下腔出血的病因、臨床表現、鑒別診斷、診斷及治療原則。講述顱內動脈瘤的病因、病理、分類、臨床表現、診斷及治療。簡述顱內動靜脈畸形的分類、臨床表現、診斷及治療原則。簡述腦卒中的外科治療原則。 簡述神經系統(tǒng)先天性畸形分類、臨床表現、診斷及治療方法。 時間：120分。 教學方法：使用教學多媒體大課講授。 | ||||||||
教學重點及如何突出重點、難點及如何突破難點： 第一個難點是自發(fā)性蛛網膜下腔出血的原因。自發(fā)性蛛網膜下腔出血原因多樣，以動脈瘤出血多見，根據不同年齡段不同出血原因講解，以便于學生理解、記憶。 重點是顱內動脈瘤的分類。根據腦血管的解剖特點，講解動脈瘤的好發(fā)部位，使學生更好理解記憶。 第二個難點神經系統(tǒng)AVM的分類。神經系統(tǒng)AVM的分類方法較多。以最簡單的，便于理解的分類講解，幫助學生理解記憶。 | ||||||||
教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
基本內容 | 教學手段 | 課堂設計和時間安排 | ||||||||||||||||||||
顱內血管性疾病 自發(fā)性蛛網膜下腔出血 蛛網膜下腔出血(SAH) 是指各種原因引起的腦血管突然破裂, 血液流至蛛網膜下腔的統(tǒng)稱。SAH是一種常見的臨床癥狀，其中70%-80%屬于外科范疇。分自發(fā)性和外傷性兩類。自發(fā)性SAH，占急性腦血管意外的15%左右。 一、病因 自發(fā)性SAH常見的病因為顱內動脈瘤和腦血管畸形(AVM)，約占自發(fā)性SAH的70%。前者較后者多見。其它原因有動脈硬化，腦底異網血管癥，顱內腫瘤卒中，血液病，動脈炎，腦炎等，均少見。 二、臨床表現 1．出血癥狀 發(fā)病前多數病人有情緒激動，用力， 排便，咳嗽等誘因。發(fā)病突然，劇烈頭痛，惡心嘔吐，面色蒼白，全身冷汗。半數病人可出現精神癥狀，如煩躁不安，意識模糊，定向力障礙等。嚴重者出現昏迷、腦疝而死亡。20%出血后有抽搐發(fā)作。腦膜刺激征明顯，常在SAH后在1-2天內出現。多數病人出血后經過對癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識情況和生命體征好轉，腦膜刺激癥狀減輕。 顱內動脈瘤在首次出血后，如未及時治療，部分病人可能會造成再次或三次出血。約1/3病人死于再次出血。 2. 腦神經損害：以一側動脈眼神經麻痹常見，占6— 20%，多為頸內動脈-后交通動脈或大動脈瘤所致。 3. 偏癱: 出現偏癱和輕偏癱地約占20%。 4. 視力障礙：SAH可沿視神經鞘延伸，眼底檢查可見玻璃體膜下出血，發(fā)病后1小時即出現，是診斷SAH的證據之一。血液可浸入玻璃體引起視力障礙。 5． 約1%的顱內動靜脈畸形和顱內動脈瘤可出現顱內雜音。SAH出血發(fā)病后數日可有低熱。 三、診斷 1． 頭部CT： 診斷急性SAH準確率幾近100%，顯示腦溝與腦池密度增高。頸內動脈瘤破裂出血的以大腦外側裂最多。大腦中動脈破裂血液積聚患側外側裂�；讋用}瘤血液主要聚積于腳間池與環(huán)池附近。 2． 頭部MRI：發(fā)病后一周內的急性SAH在MRI很難查出。磁共振血管造影（MRA)是非創(chuàng)傷性腦血管成像方法。 3． 腦血管造影 是確定SAH病因的重要手段，對SAH病人應做常規(guī)檢查。數字減影血管造影（DSA)可提高造影精度。 4． 腰椎穿刺 對CT已確診的SAH不再需要作腰穿檢查。有顱內壓增高的SAH，腰穿可能誘發(fā)腦疝，動脈瘤破裂造成的SAH，腰穿可導致動脈瘤再次破裂。 四、治療： 1． 一般治療：出血急性期，病人應絕對臥床休息，可應用止血劑，頭痛劇烈可給止痛，鎮(zhèn)靜劑，并應保持大便通暢。有I ICP,可用甘露醇脫水治療。 2． 盡早病因治療，如開顱夾閉顱動脈瘤, 切除AVM、腦腫瘤等。
第一節(jié) 顱內動脈瘤 顱內動脈瘤系顱動脈壁的囊性膨出，是造成SAH的首位病因。在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓和高血壓出血。好發(fā)于40-60歲中老年人。 一、病因 動脈瘤發(fā)病原因不十分清楚。動脈壁先天缺陷，動脈分叉處平滑肌缺乏，顱內動脈粥樣化和高血壓動脈內彈力板受損，動脈壁漸漸膨出形成囊性動脈瘤。此外，感染病灶細菌性心內膜炎，感染性栓脫落，侵犯腦動脈壁形成動脈瘤，頭部外傷也會形成動脈瘤，但均少見。 二、病理與分類 組織學檢查動脈瘤僅有一層內膜，缺乏中層平滑肌，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內有炎性細胞浸潤，電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動脈瘤內常有血栓，甚至鈣化。動脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術中甚至可見瘤內的血流旋渦。瘤頂較為薄弱，出血98%位于瘤頂。 動脈瘤分為:①.頸內動脈系統(tǒng)動脈瘤，約占90%。常見有頸動脈-后交通動脈瘤，前交通動脈瘤。②.椎基底系統(tǒng)動脈瘤，約占90%。包括椎動脈瘤,基底動脈瘤和大腦后動脈瘤。 動脈瘤直徑小于0.5cm為小型，直徑0.6 -1.5 cm為中型，直徑1.6-2.5cm，屬大型，直徑大于2.5cm為巨大型。直徑小的動脈瘤出血機會較多。多發(fā)性動脈瘤約占20%。 三、臨床表現 1． 動脈瘤破裂出血癥狀 中小型動脈瘤未破裂出血，臨床可無任何癥狀。動脈瘤一旦破裂出血，臨床表現為SAH，發(fā)病急劇，頭痛劇烈, 嘔吐頻繁，大汗淋漓，體溫高，頸強直，克氏征陽性。也可意識障礙，甚至昏迷。有勞累、情緒激動等誘因，也有無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病的。約1/3病人，動脈瘤破裂后未及時診治而亡。 多數動脈瘤破口會被凝血封閉停止出血，病情 逐漸穩(wěn)定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解，動脈瘤可能再次破滯出血。SAH后,會發(fā)生血管痙攣，神經系統(tǒng)損害加重。 2． 局灶癥狀 動脈瘤體長大、出血壓迫周圍神經會出現相應的癥狀。如頸動脈-后交通動脈瘤致動眼神經麻痹，大腦中動脈動脈瘤出現偏癱等。 3． 分級 國際常采用Hunt分級: I 級 無癥狀，或輕微頭痛、頸強直 II 級 頭痛，頸強直，僅動眼神經麻痹 III 級 輕度意識障礙，煩躁，輕神經系統(tǒng)癥狀 IV 級 昏迷，重度神經系統(tǒng)癥狀 V 級 深昏迷，去腦強直，瀕死狀態(tài) 四、診斷 1． SAH 表現。 2． CT, MRI: 確定SAH程度，出血部位，動脈瘤可能部位。3D-CT可確定動脈瘤部位。 3． DSA: 診斷動脈瘤金標準。可準確了解動脈瘤部位、大小、形態(tài)、數目、載瘤動脈等情況，為手術提供可靠依據。 五、治療 1． 手術時機 I、II級應盡早手術，III、 IV 級也應爭取盡早手術，同時治療血管痙攣。 2． 手術方法 開顱夾閉動脈瘤蒂，動脈瘤孤立術，動脈瘤加固。不宜手術者可采用血管內介入治療。 3． 抗纖溶解治療 手術前使用，6-氨基己酸 1g/h ,iv,持續(xù)。 第一節(jié) 顱內動靜脈畸形 顱內血管畸形是腦血管先天性發(fā)育異常，分為:①.動靜脈畸形（AVM)；②.海綿狀血管瘤；③.毛細血管擴張；④.靜脈畸形；⑤.靜脈畸形。以AVM最常見。
顱內動靜脈畸形 顱內AVM是發(fā)育異常的腦血管團，有異常動脈供血和迂曲粗大的引流靜脈。異常血管團大小不一，周圍有膠質增生，半球AVM呈楔形尖端向側腦室。 一、臨床表現 1. 出血 為AVM的首發(fā)癥狀，常見于較小和后顱窩的AVM。表現為意識障礙，I ICP 。 2. 抽搐 常見癥狀，30歲前多。額部AVM 多抽搐大發(fā)作，頂部則局限性發(fā)作，與缺血性病理損害有關。長期發(fā)作回影響智力。 3. 頭痛 多數病人有頭痛史，表現不一，與畸形血管病理改變有關。 4. 神經功能障礙 AVM出血、盜血及并發(fā)癥回引起神經功能缺損，表現為運動、感覺、視野及語言障礙。 5. 兒童大靜脈畸形可導致心衰。 二、診斷 1． CT 平掃可確定有無出血，增強可確定病變部位大小。 2． MRI 可良好顯示病變與腦的解剖關系。 3． DSA 可了解畸形血管的祥細情況，最好作4根血管造影。 4． EEG 可確定發(fā)生抽搐的癲癇灶。 三、分級
四、治療 1．手術切除 適于I-III級AVM,出血，顱內血腫。 2．γ、χ刀 適于部位深的小型AVM及術后殘余。 3．放射介入 適于小型AVM或術前栓塞。 第二節(jié) 腦卒中的外科治療 腦卒中分為缺血性和出血性，適當的外科治療對改善治療結果有積極意義。 缺血性腦卒中的外科治療 缺血性腦卒中占卒中總數的60-70%，由頸內動脈和椎動脈狹窄所至，多在40歲以上發(fā)病，男性多見。 一、臨床表現 1．暫時性腦缺血發(fā)作（TIA) 突然發(fā)生輕度神經功能障礙，持續(xù)時間短，反復發(fā)作，自行緩解，為小栓塞所致，無明顯梗死灶。 2．可逆性缺血性神經功能障礙（RIND ) 與TIA 大致相同，時間超過24小時，可達數天或數十天，逐漸完全恢復。有小梗死灶。 3．完全卒中 較TIAH和RIND 嚴重，不斷惡化，常有意市障礙。有明顯梗死灶。分輕、中、重三型。 二、診斷 1.CT、MRI 可見缺血灶。 2.DSA 可見動脈狹窄部位、程度。 3.TCD 可了解CBF及狹窄部位。 三 、外科治療 1．頸內動脈內膜切除術 頸內動脈顱外段狹窄超過50%,完全閉塞24小時以內，超過48小時不宜手術。 2．顱內-外血管吻合術 顳淺動脈-大腦中動脈吻，枕動脈-小腦后下動脈吻合等，可預防TIA。
出血性腦卒中的外科治療 出血性腦卒中是高血壓動脈硬化的常見并發(fā)癥，多在50歲以上發(fā)病，男性多見，是高血壓病的主要死因。出血為粟粒狀微動脈瘤破裂所致，基底節(jié)區(qū)多見。早期手術治療可減輕神經損害。 一、 臨床表現 1． 突然發(fā)生頭痛，嘔吐，意識障礙，血壓高。 2．“三偏”征。 3．出血破入腦室有高燒。 4．腦干出血出現交叉癱，深昏迷。 二、診斷與分級 1.高血壓史，突然起病。 2.CT 可確定出血部位，出血量。 3.分級：I級:輕型，清醒活淺昏迷，輕偏癱。 II級:中型，昏迷，偏癱，瞳孔不等大。 III級:重刑，深昏迷，去腦強直，雙瞳散大。 四、外科治療 1． 基底節(jié)出血外側型手術效果好。 2． II級應盡快手術，以減輕神經損害。 3． III級及年齡大，全身情況差，不宜手術。 腦和脊髓先天畸形 第一節(jié) 先天性腦積水 先天性腦積水是指嬰幼兒腦脊液（CSF)循環(huán)、吸收障礙或分泌過多，CSF大量積聚于腦室或蛛網膜下腔產生透顱擴大，IICP,腦功能障礙。 一、分類 1． 阻塞性腦積水:CSF 通道梗阻。 2． 交通性腦積水:CSF吸收障礙。 二、病因 與產傷、顱內感染、先天畸形有關。 三、臨床表現 頭顱長大，囟門豐滿，顱縫增寬，頭皮靜脈怒長，眼球下璇呈“日落征”。 四、輔助檢查 1． X片。 2． CT:腦室長大。 3． MRI:可確定梗阻部位。 五、治療 2． 手術解除病因。 3． 分流術，同IICP。 4． 三腦52667788.cn/shiti/室造口術。 5． 份額流并發(fā)癥:堵管，感染等。 第二節(jié) 顱裂和脊柱裂 顱裂和脊椎裂是胚胎期發(fā)育異常，神經管閉合不良所致�？煞譃轱B裂(硬腦膜膨出)和脊柱裂(硬脊膜膨出)。 一、顱裂 顱縫未閉可致顱內容物膨出，若突出體表為顯性膨出，體表看不到者則為有隱性膨出。僅有硬膜膨出者為硬膜膨出, 腦組織同時膨出者則為腦膜腦膨出。中線部位的顱骨均可見膨出，以枕部最多，鼻根部次之。 1.臨床表現 枕部顱裂枕骨可出現硬膜膨出或硬膜腦膨出。膨出可依突出部位、大小、形狀、內容物有很大的差異，其覆蓋組織的解剖層次也有很大差異，或菲薄表面皮組織，或硬膜甚至靜脈竇一并膨出，有的并發(fā)腦積水。同時有腦發(fā)育不全，智力降低，肢體痙攣癱瘓。 額骨骨裂很少見，多自額鼻間向外膨出，其基底寬眼距增大，淚囊阻塞，鼻道完通氣不暢。 頂部顱裂相當少見，為中間缺損或矢狀竇缺損，大多數有顱內畸形，可有肢體癱瘓等，頂部腦裂少有腦積水。 診斷依臨床表現，X線攝片，CT, MRI等。 3. 治療 多須手術治療，半歲到一歲較安全。 二、 脊椎裂 脊椎裂可發(fā)生在脊柱軸線上任何部位，以骶部多，頸部次之，其它部位少見。可分為脊膜膨出，脊髓脊膜膨出，脊髓膨出。 1．臨床表現 脊膜膨出多見于腰骶部，硬膜經椎板缺陷向外膨出，可見中線皮膚包塊，壓之可縮小，常因外表皮膚擦傷而感染，有的馬尾神經與囊壁粘連而一同膨出。 脊髓脊膜膨出脊椎裂缺損缺損大，基底寬大，光照不透明，有的皮膚透明可見內容的柱狀蘭色組織，常有神經癥狀，下肢癱瘓，大小便失禁。 診斷依臨床表現，X線攝片，CT, MRI等。 2．治療 須手術治療，手術治療方法為硬膜修補，皮膚整復，膨出的神經組織縮回，終絲應以切斷�？蓪⑵つw全層縫于椎板上以增加椎管強度。手術宜盡早實施，但也應考慮病人對手術的耐受性，1-3月為宜。 三、 狹顱癥 狹顱癥是顱縫過早閉合，嚴重影響腦發(fā)育，其主要特征是頭顱狹窄，顱內壓增高，智能發(fā)育障礙，眼部異常，又稱顱狹窄畸形，顱縫早閉。為先天性疾病，常染色體隱性遺傳，男性多見。 1.臨床表現 a．頭顱畸形：不同顱縫早閉出現不同頭型，全閉形成尖頭，矢狀縫早閉形成舟狀頭，冠縫早閉形成扁頭畸形。 b．眼部癥狀：眼眶淺、狹窄、眼球突出。眼球移向外側分離斜眼, 視力下降、失明。 c．腦功能障礙，顱內壓增高少見。 診斷依外觀，病史，X線。 2. 治療 早期手術治療：生后6個月重建顱縫，為防止重新閉合，顱邊緣凃以聚乙烯、硅膜等。 第四節(jié) 枕骨大孔區(qū)先天畸形 枕骨大孔區(qū)先天畸形是指枕骨大孔區(qū)域的骨、腦、脊髓的先天性畸形，導致頸髓受壓產生一系列繼發(fā)性損害，在臨床上有特殊意義。常見有顱底陷入醫(yī)學全.在線52667788.cn和。小腦扁桃體和延髓下疝(Arnold-chari畸形)。 1．臨床表現： a. 多有短頸、斜頸, 后發(fā)際低，面部不對稱。 b. 起病緩慢，病程長，部分有外傷史。 c. 后組織顱神經癥狀: 腦干移位牽位后組顱神經，產生聲音嘶啞。舌肌萎縮，言語不清，吞咽困難。 d. 頸神經癥狀：枕、頸部疼痛，上肢麻木，肌萎縮，腱反射下降。 e. 上頸髓－延髓癥狀:頸髓－延髓空洞，發(fā)生感覺缺失分離:痛覺減退, 觸覺存在, 椎體束征(+),吞咽及呼吸困難。 2.診斷：X片，繼層，CT，MRI。 顱骨平片： a. 錢氏線(Chanmberlan"s line),腭枕線: 硬腭后緣—枕骨后緣連線。齒狀突在次連線 < 3mm為正常。 b. 麥氏線(McGregor" line), 基底線： 硬腭后緣—枕骨最低點連線，為錢氏線變異(枕骨后緣�？床磺�)，正常人齒狀突在次連線＜6mm為正常。 顱片斷層：可準確顯示齒狀突結構。 CT：三維有意義，一般意義不大，可見環(huán)椎改變。 MRI：可見脊髓受壓，脊髓室洞，但了解骨困難。 3.治療： a. 癥狀不重，不影響工作的可不治療。 b.有癥狀者應手術。 c.手術方法 環(huán)枕減壓(DF)術: 將枕骨環(huán)椎切除，解除脊脊髓受壓, 保留蛛網膜，硬膜減張縫合后吊在頸肌上。 脊髓—蛛網膜下腔分流（SS)術: 將延髓空洞之外后部切開，硅管一端置入脊髓，另一端放入蛛網膜下腔。 齒狀突切除術: 從前方或外方將齒狀突切除，以從前方解除對稱頸髓的壓迫。 | 教學多媒體 教學多媒體 教學多媒體 教學多媒體 教學多媒體 | 講述 80分鐘 講 述 30分鐘 簡單講述 5分鐘 講 述 6分鐘 講 述 4分鐘 簡單講述 5分鐘 簡單講述 2分鐘 簡單講述 3分鐘 詳細講述 7分鐘 講 述 4分鐘 講 述 4分鐘 課間休息 10分鐘 簡單講述 2分鐘 講 述 5分鐘 簡單講述 5分鐘 講 述 5分鐘 講 述 5分鐘 講 述 5分鐘 課間休息 10分鐘 講 述 10分鐘 簡單講述 10分鐘 講 述 10分鐘 神經外科課全部結束 |
小 結 | 神經系統(tǒng)血管性疾病神經外科常見病、多發(fā)病，了解其分類，掌握其臨床表現對臨床實踐有重要的意義。通過大課講解，臨床見習，學生可基本掌握神經系統(tǒng)血管性疾病的有關知識。 經系統(tǒng)先天性畸形雖然少見，了解其有關知識可擴大學生視野，增加見識。 |
復 習 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1. 什么是自發(fā)性蛛網膜下腔出血？ 2. 自發(fā)性蛛網膜下腔出血有哪些癥狀？ 3. 怎樣診斷顱內動脈瘤？ 4. 顱內動脈瘤怎樣處理？ 5. 怎樣診治顱內AVM？ 6. 中樞神經系統(tǒng)的先天畸形有哪些？ |
下 次 課 預 習 要 點 | 預習胸外科有關內容。 |
實 施 情 況 及 分 析 |
