第 1 次課 授課時間：2006年9月4-8日
課程名稱 | 胸部外科學 | 年級 | 2002級 | 專業(yè)、層次 | 醫(yī)療系本科 | |||
授課教師 | 李志明 | 職稱 | 教授 | 課型(大、小) | 大 | 學時 | 3 | |
授課題目（章、節(jié)) | 胸部損傷(第二十六章 第一~六節(jié)) | |||||||
基本教材及主要參考書 | 1. 吳在德. 統(tǒng)編外科學教材. 第五版. 人民衛(wèi)生出版社 2. 黃家駟. 胸心外科手術學. 人民衛(wèi)生出版社，P407-414 3. 郭蘭敏，蘇應衡. 實用胸部外科手術學. 山東科技出版社，P357-381 | |||||||
目的與要求： 1、了解胸部解剖生理、胸部外傷分類及病因 2、熟悉胸部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷、急救和治療 3、掌握胸部損傷的病理生理、急診處理及方法 | ||||||||
教學內容與時間安排、教學方法： 內容：1、胸部損傷概論 1學時 2、氣胸及肋骨分析 1學時10分鐘 3、血胸 30分鐘 方法：多媒體 | ||||||||
教學重點及如何突出重點、難點及如何突破難點： 重點與難點：胸部外傷的臨床表現(xiàn)、診斷方法、處理原則 突出重點：胸部外傷的臨床表現(xiàn)、病理生理 難 點：胸部外傷的診斷、急診處理原則 | ||||||||
教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
基 本 內 容 | 教學手段 | 課堂設計和時間安排 |
胸部損傷Lnjury of chest
第一節(jié) 概論 一、解剖復習 1. 胸腔負壓 正常胸腔負壓為： 吸氣時：-10.1～10.35kpa -8～-10cmH2O 呼氣時：-0.4～0.71kpa -3~-5cmH2O 平均：-0.71kpa，即-5cmH2O 2. 胸膜腔負壓的意義 有利于肺組織的收縮與舒張 有利于靜脈回流，即相當于負壓泵 二、胸部外傷病因 平時：車禍、跌損、建筑傷、刀刺傷等 重時：滅器傷、爆震、爆炸傷 胸部外傷是臨床常見的急診，輕者影響病員生活、工作、學習，重者常危及病員生命。舉例…………（電影……) 三、胸部損傷分類 根據胸膜腔是否與外界相通，分為：閉合性、開放性損傷兩類。 1. 52667788.cn/shouyi/閉合性損傷 原因：暴力擠壓、沖撞及鈍器打擊引起，常致軟組織挫傷、裂傷、肋骨骨折、氣胸、血胸，甚至心臟大血管破裂、膈肌破裂、膈疝等。 十分強烈的暴力可引起創(chuàng)傷性窒息………▲該類損傷應高度重視有無內臟損傷。 2.. 開放性損傷： 定義：分為： 穿通傷： 貫通傷： 多由利器所致，傷情多嚴重、危急，這里要明確：胸膜聯(lián)合傷概念 四、胸部外傷的病理學改變 胸部外傷后，常破壞 1. 胸腔負壓 原因 ——→ 氣胸、血胸 2. 胸部的完整性←→肋骨骨折，反常呼吸 3. 氣管的通暢、完整性←→異物、損傷、斷裂 4. 肺容量及順應性←→受壓、挫傷、濕肺 5. 心臟、大血管損傷←→失血性休克 6. 胸腹聯(lián)合傷——呼吸循環(huán)受損 7. 膈疝—→呼吸循環(huán)系統(tǒng)負壓↓，回心血↑ 上述原因造成： 氣體交換障礙——嚴重缺O(jiān)2 回心血量↓—→循環(huán)功能↓ 失血性休克—→血容量↓↓ 致病人呼吸、循環(huán)功能障礙，或衰竭 病人表現(xiàn)為： 五、臨床表現(xiàn) 1. 呼吸困難…… 2. 休克…… 3. 咯血…… 4、疼痛…… 六、體征 由體表到深層分為四組 1. 胸壁體征 皮下氣腫，反常呼吸、開放傷口、肋骨骨折 2. 胸內體征 縱隔閉合性、開放性氣胸 血胸(非進行、進行性、凝固性) 呼吸道梗阻(異物、濕肺等) 3、深層體征 縱隔氣腫、氣管移位、胸腹聯(lián)合傷、膈疝、心包填塞等。 4、全身體征 生命體征：T、P、R、BP 神智改變 其他系統(tǒng)：臟器的損傷 名詞概念 多處傷、復合傷、胸腹聯(lián)合 七、診斷 要求：快速、準確、果斷、及時 根據：1. 病史 2. 體征(四組體征) 3. 胸部攝片、CT、器官造影 4.診斷性胸穿 診斷易于成立。 八、治療 胸部損傷 后果嚴重，要求治療方法正確、有效、及時。 應該指出：胸部攝片、CT、造影是診斷治療的關鍵和依據，但必須是病情允許，目的明確。 （一)胸部外傷的急救處理原則 1. 快速、準確作出診斷 2. 不能有呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙 3. 確定搶救順序，先重后輕 4. 首先維持呼吸道通暢，再處理其他損傷臟器。 5. 胸外傷合并多處傷，如腦外傷等，亦應是維持呼吸道通暢。 6. 積極抗休克治療，必要時立即進入手術搶救治療。 (二)具體措施 1. 保持呼吸道通暢，迅速清除呼吸道異物、分泌物，必要時行緊急氣管切開。 2. 恢復胸膜腔負壓 變開放性為閉合傷 張力性氣胸應立即 多發(fā)性肋骨骨折，反常呼吸應積極包扎、因定…… 3. 胸壁傷口的清創(chuàng)處理 5. 給O2 九、胸部外傷剖胸探查指征 1. 進行性血胸 2. 疑有廣泛的肺裂傷或氣管斷裂 3. 心臟大血管破裂，心包填塞 4. 胸腹聯(lián)合傷，膈疝等 5. 胸內異物有存溜 較大、尖銳、非金屬異物…… 第二節(jié) 肋骨骨折Fracture of Rib 解剖復習…… 一、病因 暴力、車禍、建筑傷、斗毆、戰(zhàn)傷 分為： 直接暴力—暴力作用點、骨折 間接暴力—暴力作用點外其他部位骨折 二、病理改變 氧化性肋骨骨折，其病理改變較輕，重者： 1. 肋骨骨折→斷端出血，肋向血管斷裂→血腫、血氣胸→疾病；壓迫肺、失血性休克；感染 2. 多根多處肋骨骨折→反常呼吸、主動度受限，氣體交換障礙，致呼吸困難、嚴重缺O(jiān)2，縱隔擺動。 名詞解釋： 反常呼吸…… 單純性肋骨骨折…… 多根多處肋骨骨折…… 縱隔擺動…… （胸外傷、致兩側胸膜腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸運動向兩側左右擺動者，叫縱隔擺動，亦叫縱隔撲動，常于開放性氣胸、反常呼吸時出現(xiàn)，后果嚴重，需緊急處理。) 創(chuàng)傷性濕肺…… 三、癥狀 1. 疾痛…… 2. 呼吸困難 伴氣胸或血氣胸和反常呼吸時為甚。 四、診斷 較易成立…… 五、治療 (一)制重力 方法：1. 胸帶固定…… 2. 腹布固定…… 3. 牽引固定…… 4. 內固定 (二)止痛 方法：1. 制動是最好止痛 2. 局封…… (三)止血…… (四)并發(fā)癥的處理 (五)抗感染治療、TAT…… (六)傷口的處理 第三節(jié) 氣胸 Traumatic Pneumothorax 定義…… 一、病因 氣體來源：①……肺 ②氣管 ③食管 ④外界 二、氣胸的分類 根據受傷情況分為三類： (一)閉合性氣胸 Close pneumothorax 定義：…… 特點：…… (二)開放性氣胸 Oper pneumothorax 定義…… 1、其病理生理改變： —→胸膜肺休克、回心血量↓，病員煩躁、抽搐、昏迷→可很快死亡。 胸型傷口越大，果越嚴重。 2. 臨床表現(xiàn) ①呼吸困難；②顯著發(fā)紺；③氣促 ④煩躁、抽搐、昏迷、休克 3. 體征 ①口唇發(fā)紺；②氣管移位；③胸壁傷管鏡出入的吮吸聲(或嘶嘶聲)；④皮下氣腫；⑤外側鼓音，呼吸音消失 4. 診斷 診斷極易成立 5. 治療 (1)原則 ①封閉胸壁傷口，變開放式閉合 ②恢復胸膜腔負壓(胸穿或閉式引流管) ③糾正呼吸、循環(huán)功能(治療原發(fā)因素) ④抗感染…… (2)具體措施 ①迅速封閉傷口，用干凈布類、衣物，最好是無菌制度士林油紗，注意點數(shù)目……，要求夠大，夠厚，牢固不松。 ②胸腔閉式引流，排盡胸內氣體、液體，以利肺彭脹及靜脈回流。 3. 清創(chuàng) 4. 給O2、輸液，必要時輸血 5. 止痛、制動 6. 皮下氣腫、縱隔氣腫的處理 7. 如有食管、氣管、膈肌、心臟等臟器的損傷，或有異物存留，應緊急開胸探查。 8. 對孔及抗菌素治療。 第三節(jié) 張力性氣胸 Tenisona Pnenmothorax 張力性氣胸，又叫活瓣性氣胸 定義： 一、張力性氣胸的病理改變 這類病人，死于窒息，病情兇險。 (二)臨床表現(xiàn)及體征 1. 極度煩躁 2. 全身發(fā)紺 3. 呼吸困難 4. 休克癥狀明顯 5. 患側胸廓半滿、隆起，活動度降低，鼓音、呼吸音消失。 6. 氣管向健側明顯移位 7. 皮下、縱隔氣腫呈進行性加重 8. 胸腔穿刺、空針針蕊可被彈性。 9. X-線：明顯氣胸征，肺、縱隔被壓向健側，一般沒有時間行胸部攝片。 10. 有50%的病人合并有血胸咯血。 (三)診斷 極易成立 (四)急診處理原則 1. 立即穿刺減壓…… 2. 立即行胸腔閉式引流…… 3. 野外搶救…… 4. 皮下及氣管前筋膜切開減壓…… 5. 給O2，對癥，抗感染…… 第四節(jié) 血胸 Traumatic Hemothorax 定義：…… 一、病因： 外傷致胸壁、胸腔臟器或血管下皮裂出血。穿通傷、開放傷的血胸發(fā)生率為60%~80%，大量血胸和胸內大出血是胸外傷病人死亡的重要原因之一。 血液來源： 1. 肺裂傷…… 2. 胸壁血管……（乳內、胸壁) 3. 心臟、大血管損傷 （其病情兇險、死亡率最高，常需緊急手術，搶救成功與否，與就診時間，診斷是否準確，處理是否及時有直接關系)。 4. 胸腹聯(lián)合傷 二、血胸分類 (一)根據出血量分為： 小量血胸 500ml以下，膈動竇消失 中等量血胸 500~1000ml，平肺門 大量血胸 1000ml以上，平肺門以上 (二)根據出血是否繼續(xù)，分為 1. 非進行血胸……出血停止、醫(yī).學全在線52667788.cn量少 2. 進行性血胸……出血繼續(xù)，量大▲ 3. 凝固性血胸，出血速度快,量大，凝固。 關鍵：判斷有無活動性出血。 下列情況多為進行性血胸（即手術探查指征)： ①休克癥狀逐漸加重，抽出的血液很快凝結。 ②脈搏持續(xù)增快，血壓不斷下降。 ③經積極抗休克治療(輸液輸血)，血壓不升，或升高一點，很快再次下降。 ④經胸穿或胸腔閉式引流，引流量200~250ml/H，持續(xù)3小時以上，或24小時引流出1000ml以上。 ⑤病員有大量胸腔積液體征，胸穿抽不出血液。 ⑥Hb測定和紅細胞測定，其指標數(shù)持續(xù)下降。 ⑦胸部叩診，其濁音界逐漸升高，X-線監(jiān)測，提示胸腔陰影增大。 三、血胸的病理生理改變 小量(非進行性)血胸、病理改變不明顯。 中等量，病理改變明顯。 大量(進行性、凝固性)血胸，其病理生理改變明顯，變化快，如不及時處理，病員很快死亡。 四、臨床表現(xiàn) 主要是大量血胸(即進行性血胸及凝固性)的表現(xiàn)�！� 五、治療 1. 非進行性血量(小量血胸)對癥觀察、抗感染，必要時行胸穿。 2. 進行性血胸診斷明確，開胸手術治療加抗感染。 3. 凝固性血胸，如無繼續(xù)加重的休克，病情穩(wěn)定，可待3~7天后手術清除血凝塊，休克不能控制坰，立即手術。 | 多媒體 多媒體 多媒體 舉 例 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 |
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小 結 | 1、該內容較多，課時偏短。 2、沒有足夠時間舉例及介紹國內外目前在這方面的治療、研究新進展。 |
復 習 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1、多根多處肋骨骨折引起呼吸循環(huán)功能障礙的機理是什么？ 2、進行性血胸的診斷依據是什么？ 3、剖胸探查指征是什么？ 作業(yè)——解釋：反常呼吸、損傷性濕肺 |
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