瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系皮膚性病學(xué)教研室
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| 課程名稱 | 皮膚性病學(xué) | 年級(jí) | 03本 | 專業(yè)、層次 | 臨床醫(yī)學(xué) | |||
| 授課教師 | 陳德宇 | 職稱 | 教授 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 2 | |
| 授課題目（章、節(jié)) | 第二講 皮膚性病的臨床表現(xiàn)和診斷 皮膚性病的癥狀 皮膚性病的診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查能 | |||||||
| 基本教材或主要參考書 | 陳德宇,主編. 中西醫(yī)結(jié)合《皮膚性病學(xué)》 北京: 中國(guó)中醫(yī)藥出版社.2005 | |||||||
| 教學(xué)目的與要求： 1. 掌握皮膚性病的臨床表現(xiàn)（皮損定義) 2. 熟悉皮膚病的診斷 3. 了解有關(guān)中醫(yī)辨證 | ||||||||
| 大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法： 內(nèi)容: 教 具：黑板、多媒體課件、電腦及投影 板書提綱：第二講 皮膚性病的癥狀和診斷 第一節(jié) 皮膚性病的癥狀 第二節(jié) 皮膚性病的診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查 教學(xué)進(jìn)程：5分鐘教學(xué)組織及提問(wèn)，10分鐘自覺(jué)癥狀，30分鐘皮膚損害，20分鐘病史、體檢，10分鐘特殊物理檢查，5分鐘小結(jié) 方法： 多媒體教學(xué)、結(jié)合試意圖及圖譜加深印象 | ||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 重點(diǎn)：皮膚病病變的癥狀(主要是皮膚損害，包括原發(fā)損害和繼發(fā)損害) 難點(diǎn)：皮膚病的組織病理（各論●相應(yīng)疾病中) | ||||||||
| 教研室審閱意見：
教研室主任簽名：
年 月 日 | ||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué) 手段 | 課堂設(shè)計(jì)和 時(shí)間安排 |
| 第二講 皮膚性病的臨床表現(xiàn)及診斷 第一節(jié) 皮膚性病的臨床表現(xiàn)及辨證
皮膚性病的臨床表現(xiàn)是皮膚病和性病在發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中所產(chǎn)生的癥狀和體征。 一、癥狀 癥狀亦稱主觀癥狀，是患者自己能感受到的不適或影響生活質(zhì)量的感覺(jué)。癥狀的輕重與皮膚病、性病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度以及患者自身的感受能力有關(guān)。其主要包括瘙癢、疼痛、灼熱、麻木及蟻?zhàn)吒械取?/p> （一)瘙癢 瘙癢（itch簡(jiǎn)稱癢) 是一種可誘發(fā)搔抓或摩擦的不愉快的皮膚感覺(jué)。是皮膚病性病常見的主觀癥狀，瘙癢可輕可重，可陣發(fā)性、間斷性或持續(xù)性，亦可限局性、泛發(fā)性或全身性。產(chǎn)生劇烈瘙癢的皮膚病有神經(jīng)性皮炎、濕疹、蕁麻疹、疥瘡及皮膚瘙癢癥等；某些惡性腫瘤（如惡性淋巴瘤)、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、慢性腎功能衰竭以及某些肝、膽和造血系統(tǒng)疾病等亦常伴有劇烈瘙癢。 中醫(yī)認(rèn)為“熱微則癢” 即癢是因風(fēng)、濕、熱、蟲之邪客于肌表，引起腠理氣血不和，郁而生微熱所致；或由血虛風(fēng)燥，膚失濡養(yǎng)，內(nèi)生虛熱而發(fā)。由于原因不同，故癢的臨床表現(xiàn)各異。 1.風(fēng)癢 癢無(wú)定處，走竄不定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收；因風(fēng)性上行，故尤以頭面為多，皮損呈干性；舌紅或淡紅，苔薄，脈浮。如瘙癢癥、癮疹等。
疼痛（pain)是由疾病或創(chuàng)傷所致的感覺(jué)苦楚，為辨別傷害機(jī)體刺激強(qiáng)度的感覺(jué)。其性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間常因不同的疾病或創(chuàng)傷而異，伴有疼痛的皮膚性病主要有帶狀皰疹、丹毒、結(jié)節(jié)性紅斑、紅斑肢痛癥、生殖器皰疹、淋菌性尿道炎等。 中醫(yī)認(rèn)為疼痛是由多種因素導(dǎo)致氣血凝滯，阻塞不通而成。一般多由寒邪、熱邪、風(fēng)邪、濕邪、氣滯、血瘀等引起。①寒邪所致者，皮膚蒼白或紫暗，皮溫不高，痛而畏冷，遇熱則減；如凍瘡。②熱邪所致者，痛而焮紅灼熱，遇熱加劇，得冷痛解；如丹毒。③風(fēng)邪所致者，痛無(wú)定處，走注甚速，遇風(fēng)則��；如行痹。④濕邪所致者，痛而酸脹，肢體沉重，按之可現(xiàn)凹性水腫或糜爛流滋；如臁瘡。⑤氣滯所致者，脹痛難忍，常隨情志變化而變化，喜緩怒甚；如乳癖。⑥瘀血所致者，初起隱痛、脹痛、痛處多固定不移，皮色不變或暗褐，繼而皮色轉(zhuǎn)青紫而腫脹，如結(jié)節(jié)性紅斑等。 （三)灼熱 灼熱（sensation of burning，burning)系患者自覺(jué)患處局部或全身皮溫升高的感覺(jué)。多見于急性皮膚病、性病，如刺激性接觸性皮炎等。中醫(yī)認(rèn)為灼熱多由熱邪蘊(yùn)結(jié)，或火邪熾盛，炙灼肌膚所致。 （四)麻木 麻木（numbness)由于神經(jīng)末梢受損，感覺(jué)減退或喪失各種知覺(jué)的狀態(tài)。最常見的皮膚病，如麻風(fēng)。中醫(yī)認(rèn)為麻木是氣血不運(yùn)，或濕痰瘀血阻絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)；或氣血凝滯，經(jīng)脈不通所致。又謂之“氣虛則木，血虛則麻”。 （五)蟻?zhàn)吒?/p> 蟻?zhàn)吒校╢ormication)即皮膚內(nèi)外有物爬行的感覺(jué)，多見于疥瘡、虱病等動(dòng)物性皮膚病，或面部糖皮質(zhì)激素性皮炎。中醫(yī)認(rèn)為蟻?zhàn)吒惺怯上xyin為患或氣血失和所致。 二、體征
（一)原發(fā)損害 原發(fā)損害（primary lesions)是皮膚病、性病病理變化直接產(chǎn)生的最初損害；或者說(shuō)，是指皮膚病特有病理過(guò)程所產(chǎn)生的第一結(jié)果。 1．斑疹（macule) 為局限性僅有皮膚顏色改變的與皮面平的損害（圖2-1)。直徑大于2cm者稱斑片。斑疹可分為4種。 （1)紅斑：由毛細(xì)血管擴(kuò)張、增多或充血引起。有炎癥性紅斑如丹毒；非炎癥性紅斑如鮮紅斑痣。中醫(yī)認(rèn)為紅斑：多由熱邪所致。紅斑稀疏者為熱輕，密集者為熱重；紅而帶紫者為熱毒熾盛。壓之褪色者多屬血熱；壓之不褪色者多為血瘀。 （2)出血斑：是由血液外滲至真皮組織所致，壓之不褪色。皮損開始呈鮮紅色，漸變?yōu)樽纤{(lán)色及黃褐色，經(jīng)1~2周可消退，直徑小于2mm者稱瘀點(diǎn)，大于2 mm者稱瘀斑。中醫(yī)認(rèn)為出血斑總由血熱或血瘀所致。①由于血分熱盛，迫血妄行，溢于脈絡(luò)，積于皮下而發(fā)。②由脾不統(tǒng)血，溢于脈外，或寒邪外來(lái)，氣滯血瘀而成。 （3)色素沉著斑：為表皮或真皮內(nèi)色素增多所致，呈黑色或褐色。人為性皮膚內(nèi)注入外源性色素稱文身。如黃褐斑是肝腎不足，氣血瘀滯所致。 （4)色素減退斑或色素脫失斑：由于皮膚色素減少或缺失所致，前者如白色糠疹，后者如白癜風(fēng)。中醫(yī)認(rèn)為白斑是由氣血凝滯或血虛所致。 2. 丘疹（papule) 是指高起于皮面的局限性實(shí)質(zhì)性損害，其直徑一般小于1cm，病變常位于表皮或真皮上部。丘疹呈圓形、類圓形或多角形，表現(xiàn)為尖頂、平頂或圓頂，可有鱗屑，呈不同顏色（圖2-2)。丘疹可相互融合，形成斑塊；丘疹表面發(fā)生水皰或膿皰者稱丘皰疹或丘膿皰疹；介于斑疹與丘疹之間稍隆起者稱斑丘疹。中醫(yī)認(rèn)為丘疹多為風(fēng)熱、血熱所致。 ⒊ 斑塊（plaque) 為較大的或多數(shù)丘疹融合而成的扁平隆起性損害，直徑大于1c者。皮疹呈圓形或不規(guī)則形，大小不一。常見于瞼黃疣、肥厚性扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡及銀屑病。中醫(yī)認(rèn)為斑塊與丘疹相同，多為血熱、風(fēng)熱，或血瘀引起。 4.水皰（vesicle)和大皰（bulla) 為高出皮面的內(nèi)含液體的局限性腔隙性損害。直徑小于1cm者稱為小皰，大于1cm 者稱為大皰。皰內(nèi)的液體多為漿液，呈淡黃色；皰液含有血液時(shí)呈紅色，稱血皰。按病變位置可分為表皮內(nèi)水皰、表皮下水皰及角層下水皰。表皮內(nèi)水皰壁薄易破裂，多為松弛性；表皮下水皰壁厚多為張力性水泡（圖2-3，2-4，2-5)。水皰和大皰常發(fā)于紅斑之上，多由濕熱或熱毒所致。 5. 膿皰（pustule) 含有膿液的皰稱為膿皰。膿皰大小不等，周圍常有紅暈，皰液混濁，可粘稠或稀薄，多位于毛囊口及汗腺口部位（圖2-6)。膿皰破潰形成糜爛面，膿液干涸，形成膿痂。中醫(yī)認(rèn)為膿皰多因濕熱或熱毒熾盛所致，如膿皰瘡。 7. 結(jié)節(jié) （nodule) 為可觸及的圓形或類圓形局限性實(shí)質(zhì)性損害，可高出皮面或不高出皮面，病變可深達(dá)真皮或皮下組織。皮損一般粟粒至櫻桃大，有一定硬度，可由真皮及皮下組織的炎性浸潤(rùn)（如結(jié)節(jié)性黃色瘤)、寄生蟲感染（如豬囊蟲病)或腫瘤等引起。腫塊（tumor或mass)為較大的結(jié)節(jié)，其直徑大于2cm者。中醫(yī)認(rèn)為結(jié)節(jié)多為氣血凝滯所致，常見的有結(jié)節(jié)性多形紅斑。 8. 囊腫 （cyst)：為含有液體或粘稠物質(zhì)和細(xì)胞成分的囊樣結(jié)構(gòu)，球形或卵圓形，觸之有彈性感。常見者有表皮囊腫、皮脂腺囊腫等。中醫(yī)辨證多屬痰濕。 （二)繼發(fā)損害
2. 浸漬（maceration) 系指皮膚角質(zhì)層吸收較多水分后出現(xiàn)的皮膚松軟、發(fā)白，起皺。為皮膚長(zhǎng)期浸水或受潮濕所致的表皮松軟變白、起皺的損害。常發(fā)生在指（趾)縫等皺折部位，浸漬處如受摩擦，則可發(fā)生表皮脫落形成糜爛。中醫(yī)認(rèn)為浸漬多由濕邪所致。
5. 痂（crust) 也稱結(jié)痂，系指皮損表面的漿液、膿液、血液及脫落組織等干涸而成的附著物（圖2-11)。依據(jù)凝結(jié)物不同而分膿痂、漿（滋)痂及血痂。中醫(yī)認(rèn)為滋痂為濕熱所致；膿痂為熱毒未清；血痂與血熱或血燥有關(guān)。 6. 抓痕（scratch marks，excoriation)為搔抓或摩擦所致的表皮或真皮淺層點(diǎn)線狀缺損，常伴血痂。中醫(yī)辨證抓痕多由風(fēng)盛或內(nèi)熱所致。
原發(fā)損害和繼發(fā)損害，兩者是不能截然分開的。如色素沉著斑，黃褐斑的色素沉著斑是一種原發(fā)性損害，而固定性藥疹的色素沉著斑則是由紅斑或水皰演變而來(lái)的繼發(fā)性損害；又如膿皰，膿皰性銀屑病的膿皰是原發(fā)的，但濕疹或接觸性皮炎時(shí)發(fā)生的膿皰則是繼發(fā)感染引起的。臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行分析、決定，其是原發(fā)損害還是繼發(fā)損害。 三、中醫(yī)辨證［略］ 中醫(yī)對(duì)皮膚病及性病的認(rèn)識(shí)，是從整體觀念出發(fā)的，皮膚病及性病雖病在皮膚外表，但與整個(gè)機(jī)體關(guān)系密切。中醫(yī)辨證是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療皮膚病和性病的前提。其辨證方法有多種，臨床主要以八綱辨證為基礎(chǔ)，但應(yīng)與其它辨證方法有機(jī)結(jié)合起來(lái) 辨性質(zhì) 臨床將皮膚性病的性質(zhì)分為急性和慢性兩大類。急性者大多為實(shí)，慢性者以虛證為主。準(zhǔn)確辨證皮膚性病的性質(zhì)，對(duì)皮膚病的內(nèi)、外治療有著重要的指導(dǎo)意義。 ①辨急性皮膚性�。杭毙哉甙l(fā)病急驟，皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰、膿皰、糜爛及滲液。發(fā)病原因多為風(fēng)、濕、熱、蟲、毒。以實(shí)證為主。其與肺、脾、心的關(guān)系最為密切。 ②辨慢性皮膚性�。郝哉甙l(fā)病緩慢，皮損表現(xiàn)為苔蘚樣變、色素沉著、皸裂、鱗屑等，或伴有毛發(fā)脫落，指（趾)甲改變。發(fā)病原因多為血瘀或營(yíng)血不足，肝腎虧損，沖任失調(diào)，以虛證為主。其與肝、腎二臟的關(guān)系最為密切。 第二節(jié) 皮膚性病的診斷
皮膚病、性病的診斷與其他臨床學(xué)科一樣，也必須在系統(tǒng)的病史、全面的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，才能做出正確的診斷。 一、病史 詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)仔細(xì)而耐心，態(tài)度和藹。病史包括如下內(nèi)容。 (一)一般項(xiàng)目 包括姓名、性別、年齡、籍貫、種族、職業(yè)及婚姻等。 (二)主訴 即患者就診的原因，包括皮損部位、性質(zhì)、自覺(jué)癥狀及病期。 （三)現(xiàn)病史 1．可能的病因或誘因，如食物、藥物、接觸物及感染等。 2．初發(fā)皮疹的部位、形態(tài)、類型、大小、數(shù)目以及發(fā)生的次序、進(jìn)展速度和演變情況等。 3．全身和局部的自覺(jué)癥狀及其程度。 4．病情與季節(jié)、氣候、飲食、環(huán)境、職業(yè)及精神狀態(tài)等有無(wú)關(guān)系。 5．診治經(jīng)過(guò)、療效及不良反應(yīng)等。 6. 結(jié)合中醫(yī)內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)診。 (四) 既往史 曾患過(guò)何種疾病、尤其是和現(xiàn)有皮膚病、性病有關(guān)的疾病。有無(wú)各系統(tǒng)疾病，有無(wú)食物、藥物、化學(xué)藥品及對(duì)動(dòng)、植物等過(guò)敏史，其治療情況，療效及不良反應(yīng)等。 (五) 個(gè)人史 出生地與長(zhǎng)期居住地、生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、職業(yè)、婚姻情況，月經(jīng)、妊娠和生育史，不潔性交史及涉外婚姻史等。 (六)家族史 家族中有無(wú)類似疾患與變態(tài)反應(yīng)性疾患，有無(wú)性病、癌腫及傳染病疾患的患者。
二、體格檢查 (一)全身檢查 不少皮膚病、性病常伴有內(nèi)臟或全身性疾患，故應(yīng)注意有無(wú)全身癥狀。全身檢查要求基本同內(nèi)科。 (二)皮膚粘膜檢查 為了準(zhǔn)確地反應(yīng)皮膚、粘膜的損害，應(yīng)注意如下事項(xiàng)：①應(yīng)在充足的自然光線下檢查，因?yàn)槿斯す饩�或強(qiáng)烈的日光均可影響皮損的觀察效果；②診室溫度適宜，過(guò)冷可引起毛細(xì)血管收縮，使紅斑顏色變淡或發(fā)生手足紫紺，甚致使患者受寒而致病。檢查皮損時(shí)，除檢查患者主訴部位及有關(guān)部位外，還需對(duì)全身皮膚、粘膜或指（趾)甲、毛發(fā)等皮膚附屬器進(jìn)行全面檢查（圖2-15)。某些皮損需從不同角度和距離進(jìn)行觀察，才能發(fā)現(xiàn)其真實(shí)形態(tài)。檢查皮損常需視診與觸診并用，有些皮損還需采用某些特殊的檢查方法，如玻片壓診法及皮膚劃痕試驗(yàn)等。 1．視診 （1)部位與分布：皮損的部位與分布常是診斷皮膚病、性病的重要依據(jù)之一，也是在檢查時(shí)應(yīng)先注意的問(wèn)題。如皮損是暴露部位還是遮蓋部位；是伸側(cè)、屈側(cè)或間擦部位，還是多汗、多皮脂或與粘膜交接部位；是全身性、泛發(fā)性，播散性還是局限性；是對(duì)稱性、雙側(cè)性還是單側(cè)性；是否沿神經(jīng)、血管分布等。 （2)性質(zhì)：應(yīng)明確屬何種皮損，是原發(fā)損害還是繼發(fā)損害；是單一皮損還是多種皮損，如為多種皮損則又以何種為主。并注意新舊損害的發(fā)展過(guò)程。 （3)排列：為散在或融合，孤立或群集，呈線狀、帶狀、弧形或不規(guī)則形排列，單側(cè)分布還是對(duì)稱分布等。 （4)形狀：為圓形、橢圓形、環(huán)形、弧形、地圖形、多角形或不規(guī)則形等。 （5)顏色：是正常皮色或紅、藍(lán)、黑、白色等，尤應(yīng)注意其色調(diào)，例如淡紅、鮮紅、紫紅或銀白、灰白及灰黑色等。 （6)大小及數(shù)目：皮損大小常用直徑多少厘米多少毫米或用實(shí)物對(duì)比描述，如針頭、綠豆、黃豆、雞蛋或手掌大小等。皮損數(shù)目少者應(yīng)以具體數(shù)字表示；皮損數(shù)目多時(shí)，可用較多或甚多等來(lái)說(shuō)明。 （7)表面與基底：如表面與光滑、粗糙、濕潤(rùn)、干燥、隆起或凹陷；或呈乳頭狀、半球狀、菜花狀和臍窩狀；有無(wú)鱗屑或痂等。基部的寬窄，是否有蒂等。 （8)邊緣與界限：清楚、比較清楚或模糊；整齊或不整齊等。 （9)其他：如潰瘍的深淺，是否呈潛蝕狀；水皰的大小，是張力性還是松弛性，皰壁厚薄以及是否易破；皰液是澄清、混濁還是血性等。 2．觸診 （1)皮損的大小、形態(tài)、深淺、硬度、彈性及波動(dòng)感；有無(wú)浸潤(rùn)增厚、萎縮變薄、松弛、凹陷等。 （2)皮損的界限輪廓是否清楚，與周圍及其皮下組織是否粘連、固定或可以推動(dòng)。 （3)有無(wú)觸痛、感覺(jué)過(guò)敏或減弱。 （4)局部皮膚溫度有無(wú)升高或降低。 （5)表淺淋巴結(jié)有腫大，觸痛或粘連。 （6)棘層細(xì)胞松解征，又稱尼氏征（Nikolsky sign)檢查，表現(xiàn)為：①用手指推壓水皰，可使皰壁移動(dòng)；②稍用力在外觀正常皮膚上推擦，表皮即剝離。此征在天皰瘡及某些大皰性皮膚病、性病如大皰性表皮松解型藥疹中呈陽(yáng)性。 3. 舌診和脈診 結(jié)合中醫(yī)“四診”的內(nèi)容收集與疾病相關(guān)的資料，尤其是舌診、脈診的應(yīng)用，對(duì)中醫(yī)辨證論治有重要意義。 I．舌診：包括觀察舌質(zhì)、舌苔和舌的形態(tài)等三個(gè)方面的變化。舌為心之苗，苔為胃氣之反應(yīng)。因此，臟腑氣血之虛實(shí)，病邪深淺，津液盈虧，均在舌質(zhì)和舌苔上表現(xiàn)出來(lái)。如舌質(zhì)紅，在皮膚病急性期見之多屬熱證，慢性疾病見之多屬陰虛；舌絳為邪熱入于營(yíng)分，如天皰瘡，感染性蕁麻疹，紅皮��；舌質(zhì)淡而白者，一般為氣血兩虛；如果淡白而胖，多屬陽(yáng)虛，多見于慢性皮膚病。舌胖嫩而舌邊伴有齒痕，多屬氣虛、陽(yáng)虛，系統(tǒng)性紅斑狼瘡后期或應(yīng)用長(zhǎng)期大劑量糖皮質(zhì)激素之后，常能見到此種舌質(zhì)形態(tài)。舌光如鏡，舌質(zhì)紅絳，伴有口糜，為病久陰傷胃虛，或應(yīng)用大量抗生素之后，亦能見到此種舌質(zhì)。青紫舌，多屬瘀血征象，常見于瘀血流注。白苔，見于皮膚病兼有表證，或?qū)倨⑽赣袧�，或�(qū)俸C。黃苔多為邪熱蘊(yùn)結(jié)。膩苔，多為濕重，白膩為寒濕，黃膩為濕熱。黑苔者，又有寒熱之分，苔黑而燥為熱極；苔黑而潤(rùn)為陽(yáng)虛寒盛。在望舌苔時(shí)，需注意因服藥或由飲食而染色的假苔，尤其是舌苔與病證不相符合的時(shí)候。 II．脈診：皮膚性病的發(fā)生與發(fā)展和全身臟腑氣血等有著密切的關(guān)系，它雖有局部皮損表現(xiàn)可進(jìn)行辨證，但臟腑氣血的盛衰以及病邪的性質(zhì)、病位的深淺等亦可反映于脈象，在“望”、“聞”、“問(wèn)”三診的基礎(chǔ)上，若結(jié)合脈診可詳細(xì)辨識(shí)病情的變化�，F(xiàn)將與皮膚性病有關(guān)的常見的脈象歸納如下： ①浮脈 輕取即得，重按稍減，舉之泛泛而有余。主表證或虛證，脈浮有力，為風(fēng)寒、風(fēng)熱在表，或?yàn)轱L(fēng)熱邪毒客于上部；脈浮無(wú)力為氣血不足。 ②沉脈 輕取不應(yīng)，重按始得。主里證，脈沉而有力為里實(shí)，無(wú)力為里虛。 ③遲脈 脈來(lái)遲緩，一息不足四至（相當(dāng)于脈率60次以下)。主寒證，脈遲而有力為實(shí)寒，無(wú)力為虛寒。 ④數(shù)脈 脈來(lái)一息五至以上（相當(dāng)于脈率90次以上)。主熱證，數(shù)而有力為實(shí)熱，無(wú)力為虛熱。 ⑤滑脈 往來(lái)流利，如珠走盤，應(yīng)指圓滑。主痰飲、食滯和實(shí)熱。 ⑥澀脈 往來(lái)艱澀不暢，如輕刀刮竹。主傷精、血少、氣滯血瘀等。 ⑦洪脈 洪脈極大，狀若波濤洶涌，來(lái)盛去衰。主病為氣分熱盛。 ⑧細(xì)脈 脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯。主氣血兩虛，諸虛勞損，又主濕病。
三、其他臨床檢查 1. 皮膚劃痕試驗(yàn) 采用尖圓鈍器劃壓皮膚后，視局部有索條狀風(fēng)團(tuán)出現(xiàn)，即皮膚劃痕(圖2-16)。反應(yīng)過(guò)程可出現(xiàn)三聯(lián)反應(yīng)：①劃后15秒鐘在劃過(guò)處發(fā)生紅色線條（多為真皮肥大細(xì)胞釋放組胺使毛細(xì)血管擴(kuò)張所致)。②16~45秒鐘可在紅色線條兩側(cè)出現(xiàn)紅暈（為軸索反應(yīng)致使小動(dòng)脈擴(kuò)張引起)。③劃后1~3分鐘在劃處發(fā)生條狀風(fēng)團(tuán)（系組胺引起水腫所致)，為皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性，可見于某些蕁麻疹及皮膚劃痕癥病人。2.玻片壓診 用玻片按壓紅斑時(shí)，可使紅色消退，當(dāng)玻片松開后紅色復(fù)現(xiàn)。如為瘀點(diǎn)瘀斑，則玻片按壓后顏色不變。尋常狼瘡結(jié)節(jié)壓診時(shí)呈現(xiàn)特有的蘋果醬色，有診斷價(jià)值。皮膚劃痕試驗(yàn) 用鈍器如壓舌板劃壓皮膚時(shí)，在1～3分鐘內(nèi)如局部出現(xiàn)條狀風(fēng)團(tuán)，則稱皮膚劃痕征陽(yáng)性，見于某些蕁麻疹患者。 3.感覺(jué)檢查 包括溫覺(jué)、痛覺(jué)及觸覺(jué)等，檢查方法見麻風(fēng)病章。 4.皮膚試驗(yàn) （1)斑貼試驗(yàn)（patch test)：是測(cè)定機(jī)體遲發(fā)型接觸性變態(tài)反應(yīng)的一種診斷方法。根據(jù)受試物的性質(zhì)配制成適當(dāng)濃度的浸液、溶液、軟膏或用原物作試劑。 方法：取4層1cm×1cm大小的紗布用試劑浸濕，或?qū)⑹茉囄镏糜诩啿忌�，然后貼于前臂屈側(cè)或背部，其上用一稍大的玻璃紙覆蓋，用橡皮膏固定邊緣。24～48小時(shí)取下試物并查看結(jié)果。試驗(yàn)后一旦出現(xiàn)癢、痛或炎癥反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即取下試物并用清水洗凈及作適當(dāng)處理，必要時(shí)可觀察4～5天時(shí)評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果，則更為可靠。如同時(shí)作多個(gè)不同試驗(yàn)物時(shí)，每2個(gè)之間的距離至少為4cm。試驗(yàn)時(shí)必須設(shè)對(duì)照組。 結(jié)果判定： 陰性反應(yīng)：為受試部位無(wú)任何反應(yīng)。 陽(yáng)性反應(yīng)：“士”為可疑，皮膚出現(xiàn)癢或輕微發(fā)紅. “+” 為弱陽(yáng)性，皮膚出現(xiàn)單純紅斑、瘙癢； “++” 為中等陽(yáng)性，皮膚出現(xiàn)水腫性紅斑、丘疹； “+++”為強(qiáng)陽(yáng)性，皮膚出現(xiàn)顯著紅腫伴丘疹或水皰。 臨床意義：陽(yáng)性反應(yīng)表示患者對(duì)試驗(yàn)物過(guò)敏，也可能是由于原發(fā)性刺激或其他因素所致的陽(yáng)性反應(yīng)，但后者一旦將試物除去，反應(yīng)可很快消失，而過(guò)敏所致者在試物除去后24～48小時(shí)內(nèi)，反應(yīng)一般是增強(qiáng)而不是減弱。陰性反應(yīng)則表示患者對(duì)試驗(yàn)物無(wú)敏感性。此外，因斑貼試驗(yàn)與實(shí)際接觸時(shí)的情況不同，或操作技術(shù)不當(dāng)?shù)染沙霈F(xiàn)假陰性反應(yīng)。 注意事項(xiàng)：配制試驗(yàn)物質(zhì)時(shí)應(yīng)注意與原致病物相一致，但濃度必須由低到高，以免引起強(qiáng)烈反應(yīng)。禁用原發(fā)性刺激物作斑貼試驗(yàn)。急性皮炎未消退前不應(yīng)作斑貼試驗(yàn)。對(duì)試驗(yàn)結(jié)果可疑時(shí)，應(yīng)重復(fù)試驗(yàn)。 （2)劃破試驗(yàn)（scratch test)：該試驗(yàn)主要用于測(cè)定產(chǎn)生I型變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原，對(duì)于高度敏感的患者，有一定危險(xiǎn)性。方法：在前臂屈側(cè)皮膚以75%酒精消毒后，用消毒注射針在皮上劃1cm的長(zhǎng)痕，以不出血為度，然后滴試劑1滴于其上，再用針柄輕輕擦壓一下；在對(duì)側(cè)相應(yīng)部位作對(duì)照試驗(yàn)，經(jīng)30分鐘觀察結(jié)果。 結(jié)果判定： 陰性反應(yīng)：與對(duì)照試驗(yàn)相同。 陽(yáng)性反應(yīng)：“±”為可疑，皮膚出現(xiàn)水腫性紅斑或風(fēng)團(tuán)，直徑小于0.5cm； “+” 為弱陽(yáng)性，皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)有紅暈，直徑為0.5cm； “++” 為中等陽(yáng)性，皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，有明顯紅暈，直徑為0.5～1cm； “+++”為強(qiáng)陽(yáng)性，皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，有紅暈及偽足，直徑大于1cm。 臨床意義：用于檢測(cè)I型變態(tài)反應(yīng)的過(guò)敏原，如蕁麻疹及遺傳過(guò)敏性皮炎等的致病因素。陽(yáng)性反應(yīng)表示患者對(duì)該試驗(yàn)物過(guò)敏，但應(yīng)注意假陽(yáng)性反應(yīng)。 www.med126.com注意事項(xiàng)：抗組胺類藥物可減弱試驗(yàn)反應(yīng)，需在停藥后48小時(shí)再進(jìn)行測(cè)試。有高度變應(yīng)性病史（如過(guò)敏性休克)者禁止施行本試驗(yàn)。試驗(yàn)前應(yīng)準(zhǔn)備0.1%腎上腺素以備搶救可能出現(xiàn)的過(guò)敏性休克。 （3)皮內(nèi)試驗(yàn)（intradermal test) 原理同劃破試驗(yàn)。一般先以低稀釋度的試劑開始，用0.1ml的稀釋液在前臂屈側(cè)皮內(nèi)注謝。通常于30分鐘內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)，如出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)及紅暈為即刻反應(yīng)陽(yáng)性；6小時(shí)至48小時(shí)后才出現(xiàn)反應(yīng)并有浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)，為遲發(fā)型反應(yīng)陽(yáng)性。如為陰性而仍有可疑時(shí)，可增強(qiáng)試物濃度重復(fù)試驗(yàn)。 臨床意義：即刻反應(yīng)陽(yáng)性，表示患者對(duì)試物過(guò)敏；遲發(fā)型反應(yīng)陽(yáng)性的實(shí)際意義尚未明了。 注意事項(xiàng)：對(duì)試物高度敏感或曾有過(guò)嚴(yán)重反應(yīng)者，不宜作此試驗(yàn)，因其危險(xiǎn)性較劃破試驗(yàn)更大。試驗(yàn)前應(yīng)準(zhǔn)備好搶救過(guò)敏性休克的各種治療措施，試驗(yàn)后30分鐘名內(nèi)嚴(yán)密觀察全身反應(yīng)，特別注意過(guò)敏性休克的發(fā)生。
第三節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查一、皮膚組織病理檢查 當(dāng)臨床診斷有困難時(shí)，需做組織病理檢查，不僅有助于診斷，而且有助于分型。 （一) 皮損的選擇 1．通常選擇成熟而未經(jīng)治療的典型損害，同時(shí)帶一部分損害周圍的正常皮膚，以便與病變組織作對(duì)比。 2．水皰、膿皰或需尋找病原體的損害，應(yīng)切取早期損害，水皰或膿皰應(yīng)完整切取。 3. 如系較大的損害，應(yīng)取其活動(dòng)性的邊緣。如同時(shí)存在幾種皮膚病、性病的損害時(shí)，應(yīng)分別取其皮損作檢查 （二) 取材方法 有外科手術(shù)法及鉆孔法2種。 1. 外科手術(shù)法 常規(guī)消毒皮膚和局部麻醉后，按無(wú)菌操作法，用手術(shù)刀沿皮紋方向作長(zhǎng)1cm，寬0.3～0.5cm的梭形切口，刀鋒沿皮面垂直，切取標(biāo)本應(yīng)深達(dá)皮下組織，底部與表面寬度一致。切忌鉗夾所取組織，以免造成人為的組織變化，切取的標(biāo)本應(yīng)平放在吸水紙上，以防標(biāo)本卷曲，或立即放入盛有10%甲醛液或95%酒精的小瓶中固定后送病理檢查。 2. 鉆孔法 用于皮損較小無(wú)須刀切或刀切困難者。消毒局麻后，以左手固定并繃緊局部皮膚，右手持皮膚組織鉆孔器鉆孔，達(dá)到一定深度后，用有齒鑷小心提起組織，取小彎剪從其根部剪下，即可固定送檢。壓迫創(chuàng)口止血，撒布少許碘仿，加壓包扎。顏面部用此法時(shí)，應(yīng)縫合創(chuàng)口。 二、真菌檢查 真菌檢查對(duì)皮膚真菌病的診斷具有重要意義。常用的有直接鏡檢和真菌培養(yǎng)。 1．標(biāo)本的采集 淺部真菌病常采取鱗屑、菌痂、毛發(fā)和甲屑等標(biāo)本。取材時(shí)應(yīng)選擇未 治療和病灶邊緣的新?lián)p害。病甲應(yīng)先刮除甲板表層及游離緣的病變組織，然后取其深層的甲屑。深部真菌病，根據(jù)病情采取膿液、痰、尿、糞、口腔、陰道分泌物以及各種穿刺液和病變組織等，應(yīng)以無(wú)菌操作方法采取標(biāo)本。
3．真菌培養(yǎng) 主要用于確定菌種，也可用作輔助直接鏡檢的檢查結(jié)果。常用的培養(yǎng)方法有常規(guī)培養(yǎng)、大培養(yǎng)和微量培養(yǎng)3種。常規(guī)培養(yǎng)一般用試管培養(yǎng)，在無(wú)菌條件下將標(biāo)本接種于沙博氏培養(yǎng)基斜面上。一般每一斜面接種2～3處，每份病材接種2～3管。淺部真菌，在25℃室溫下培養(yǎng)，一般1周左右即開始生長(zhǎng)，觀察2～3周；深部真菌，在37℃下培養(yǎng)，觀察3～4周。 三、濾過(guò)紫外線檢查 濾過(guò)紫外線檢查（Wood燈檢查)即通過(guò)含氧化鎳的石英玻璃過(guò)濾后所獲得的長(zhǎng)波紫外線，照射某些皮膚病、性病的皮損或其他排泄物。根據(jù)其是否出現(xiàn)熒光或出現(xiàn)何種顏色的熒光，對(duì)某些皮膚病、性病的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。如白癬的病發(fā)呈亮綠色熒光，黃癬呈暗綠色熒光，白癬呈亮紅色熒光，黑癬無(wú)熒光；紅癬呈珊瑚紅色熒光，基底細(xì)胞癌則無(wú)熒光等。 四、疥螨檢查 1. 針挑法 首先用藍(lán)墨水滴于皮損處尋找隧道。選用6號(hào)注射針頭，在隧道末端蟲點(diǎn)處，距離蟲點(diǎn)底部1mm，垂直于隧道長(zhǎng)軸進(jìn)針，直至蟲點(diǎn)底部，并繞過(guò)蟲體，然后放平針桿（5°～10°角)，稍加轉(zhuǎn)動(dòng)，疥蟲即落入針口孔槽內(nèi)，緩慢挑破皮膚出針，蟲點(diǎn)多在水皰的邊緣。 2．刮片法 主要對(duì)丘疹內(nèi)疥螨進(jìn)行檢查，用消毒外科刀片沾少許礦物油尋找新發(fā)的炎性丘疹，平刮以刮取丘疹頂部的角質(zhì)部分，至油滴內(nèi)有細(xì)小血點(diǎn)為止。連刮6～7個(gè)丘疹后，移至載玻片上，鏡下可見幼蟲，蟲卵及蟲糞。 五、細(xì)胞學(xué)診斷 實(shí)用于皰疹性、病毒性皮膚病、性病和基底細(xì)胞癌皮損。在顯微鏡下，這些損害的細(xì)胞涂片檢查，可較快地獲得比較正確的診斷。方法簡(jiǎn)單，交易掌握。外周血檢測(cè)紅斑狼瘡細(xì)胞或Sëzary細(xì)胞，對(duì)明確診斷也有幫助。 六、梅毒螺旋體檢查
2．螺旋體鍍銀染色法 螺旋體具有親銀性，硝酸銀可使之染呈棕黑色。方法：取材、涂片，空氣中自然干燥，用羅氏固定液固定1～2分鐘，無(wú)水酒精洗滌。滴媒染液2～３滴，酒精燈微加熱至產(chǎn)生熱蒸汽為止，染30秒，水洗，最后滴加銀染液，并加熱產(chǎn)生蒸汽，染30秒、水洗，自然干燥，置油鏡下檢查。陽(yáng)性結(jié)果為淡棕色背景下，見染成棕黑色的螺旋體。 3．螺旋體免疫熒光染色法 （1) 直接法：將受檢標(biāo)本均勻涂布于載玻片上，自然干燥后用丙酮固定10分鐘。另外，用可培養(yǎng)的非致病性螺旋體培養(yǎng)物進(jìn)行吸收的抗（人抗兔)梅毒螺旋體血清與FITC結(jié)合，并以適當(dāng)稀釋的此血清涂于備有標(biāo)本的載玻片上，37℃孵育30分鐘。徹底清洗，緩沖甘油封固，熒光顯微鏡鏡檢。 （2) 間接法：標(biāo)本制定及固定同直接法。加經(jīng)吸收的抗血清，37℃孵育30分鐘，徹底沖洗；加FITC結(jié)合的抗人（或兔)Ig，孵育30分鐘，徹底沖洗；緩沖甘油封固，待檢。發(fā)現(xiàn)呈亮綠色熒光的梅毒螺旋體為陽(yáng)性，可確診梅毒。 七、淋球菌檢查 1．直接涂片檢查 取膿性分泌物涂片、干燥、固定、革蘭染色，可見革蘭陰性細(xì)胞內(nèi)雙球菌（圖2-19)。女性患者需取宮頸分泌物作培養(yǎng)。
（陳德宇)
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| 小結(jié)上次課的內(nèi)容
標(biāo)題：第一節(jié) 皮膚性病的臨床表現(xiàn)
瘙癢的定義
中醫(yī)內(nèi)容（★皮膚科方向班)
闡述定義
★定義
★定義： primary lesions
強(qiáng)調(diào)定義
非炎癥性斑 提綱
活躍課堂氣氛
定義要點(diǎn)
強(qiáng)調(diào)定義
★定義
強(qiáng)調(diào)定義
強(qiáng)調(diào)定義
★定義
★定義
★定義
強(qiáng)調(diào)定義
★定義
強(qiáng)調(diào)：原發(fā)與繼發(fā)的可變性
自學(xué)提綱
提綱
強(qiáng)調(diào)： 1.過(guò)敏史 2.職業(yè)史 3.家族史
學(xué)習(xí)提綱
★視診條件（光線、溫度)
強(qiáng)調(diào)： 皮損性質(zhì) 皮損分布 皮損排列
★強(qiáng)調(diào)：觸診
演示檢查方法
自學(xué)提綱
強(qiáng)調(diào)：皮膚劃痕(可出現(xiàn)三聯(lián)反應(yīng))
自學(xué)提綱
自學(xué)提綱
演示兩種取材方法
熟悉真菌的直接鏡檢和培養(yǎng)
顯示真菌鏡下情況
Wood燈檢查的適應(yīng)范圍
了解方法
了解方法
方法：（自學(xué)內(nèi)容)
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| 小 結(jié) | 皮膚性病的癥狀可分為自覺(jué)癥狀和皮膚損害。自覺(jué)癥狀指患者主觀感覺(jué)的癥狀稱自覺(jué)癥狀，主要有瘙癢、疼痛、燒灼、麻木等，與皮膚病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及患者個(gè)體特異性有關(guān)。皮膚損害 簡(jiǎn)稱皮損或皮疹，是指可以用視覺(jué)或觸覺(jué)檢查出來(lái)的皮膚粘膜病變，是掌握皮膚性病癥狀，確定診斷的重要依據(jù)。根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)，皮損可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，但有時(shí)不能截然分開，如膿皰為原發(fā)性損害，也可以繼發(fā)于丘疹或水皰。正確的診斷依賴于病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析。同時(shí)，了解皮膚性病的病因?qū)⒂兄谄つw性病的診斷。皮膚病診斷的主要依據(jù)是皮膚損害、組織病理、免疫病理、真菌檢查和其它實(shí)驗(yàn)室檢查。 |
| 復(fù)習(xí)思考題 、 作 業(yè) 題 | 1. 各自覺(jué)癥狀的定義 2. 試述各皮膚損害的定義 3. 皮膚損害的視診需要什么條件和該弄清楚哪些問(wèn)題 |
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) |
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| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 |
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體征又稱他覺(jué)癥狀，是指可用視覺(jué)或觸覺(jué)檢查到的客觀臨床表現(xiàn)。在皮膚性病的體征中，皮膚損害是最主要的體征�？梢钥吹靡娀蛎弥钠つw及粘膜病變稱為皮膚損害。常簡(jiǎn)稱為“皮損”，皮膚損害分為原發(fā)損害和繼發(fā)損害兩大類。.gif)
小不等，形態(tài)各異。中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)團(tuán)色紅者為風(fēng)熱所致，色白者為風(fēng)寒所致。.gif)
繼發(fā)損害（secondary lesion) 系由原發(fā)損害演變或因搔抓、燙洗及治療不當(dāng)所致的皮膚損害。.jpg)
3. 糜爛（erosion) 系指皮膚表皮或粘膜上皮的缺損，露出紅色濕潤(rùn)面。多由水皰或膿皰破潰所致，愈后不留疤痕（圖2-9)。中醫(yī)認(rèn)為糜爛多屬濕熱為患。 .gif)
4. 潰瘍（ulcer) 是指皮膚或粘膜的深達(dá)真皮以下的限局性缺損。其形態(tài)大小，深淺隨病情而異，愈后有疤痕形成（圖2-10)。中醫(yī)辨證：潰瘍多為熱盛肉腐而成。急性潰瘍伴紅腫熱痛，膿液稠厚者為熱毒所致；慢性潰瘍膿液稀薄者由寒濕或氣血虧虛引起。.gif){kind=small}
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7. 皸裂（fissure) 亦稱裂隙，系皮膚的線條狀裂口。深度可達(dá)真皮，并伴有疼痛或出血（圖2-12)。多發(fā)生于掌跖、指（趾)關(guān)節(jié)部位以及口角、肛周等處。常由于局部皮膚干燥或慢性炎癥等引起皮膚彈性減弱或消失，再加外力牽拉而成。中醫(yī)認(rèn)為，皸裂與寒、燥有關(guān)，“燥勝則干，寒勝則裂”；多由血虛風(fēng)燥所致。 .gif){kind=small}
8. 瘢痕（scar)為真皮或真皮以下組織缺損或破壞后，由新生結(jié)締組織修復(fù)而形成的損害。表面光滑，無(wú)皮紋，亦無(wú)毛發(fā)等皮膚附屬器。皮損缺乏彈性，增生明顯而隆起者，稱增生性瘢痕，如.jpg)
9. 萎縮（atrophy) 是皮膚組織的一種退行性變所引起的皮膚變薄�？砂l(fā)生于表皮、真皮或皮下組織。①表皮萎縮：為局部表皮菲薄，呈半透明.gif){kind=small}
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以上脈象可單見，亦可兼見。切脈時(shí)還須辨明有力與無(wú)力，有余與不足，方可得出正確的診斷。.gif){kind=small}
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2．直接鏡檢 將采取的標(biāo)本置于載玻片上，通常滴上1～2滴10%～20%氫氧化鉀溶液以溶解角質(zhì)，蓋上蓋玻片，放置數(shù)分鐘或在火焰上微加溫以加速角質(zhì)溶解，然后輕輕壓緊蓋玻片，驅(qū)除空氣泡，吸去周圍溢液，以免沾污蓋玻片而妨礙鏡檢。有些標(biāo)本（如腦脊液檢查隱球菌)需滴1滴印度.jpg)
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1．梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查 檢查者戴手套，無(wú)菌生理鹽水棉拭子拭去皮損（硬下疳、潰瘍、扁平濕疣及濕丘疹等)表面污物，或用消毒鈍刀輕輕除去痂皮，輕刮皮損表面并輕施壓力至出現(xiàn)滲液而無(wú)出血為度。用蓋玻片蘸取少量滲出液，覆蓋于有生理鹽水的載玻片上，蓋上蓋玻片，置于暗視野顯微鏡下，見長(zhǎng)約5~20μm，有6～12個(gè)螺旋，運(yùn)動(dòng)活潑的螺旋體即為陽(yáng)性（圖2-18)。.gif){kind=small}
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2．培養(yǎng) 取男性尿道口以上2～4cm及女性宮頸2～4cm處分泌物，接種于T-M、NYG培養(yǎng)基培養(yǎng)，24～48小時(shí)挑取菌落作革蘭染色、氧化酶試驗(yàn)及糖發(fā)酵試驗(yàn)等鑒定，并作藥敏試驗(yàn)測(cè)最小抑菌濃度以及β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)。