第十章 球菌性皮膚病
球菌性皮膚病是由化膿性細(xì)菌所引起的一組皮膚病，簡(jiǎn)稱膿皮病。病原菌多為葡萄球菌和鏈球菌。通常葡萄球菌易引起毛囊炎、癤、癰、膿皰瘡等皮膚病。鏈球菌易引起丹毒蜂窩織炎等。
在正常情況下，葡萄球菌和鏈球菌在人體皮膚及粘膜等處廣泛存在，一般不致病。因?yàn)闄C(jī)體防御功能能阻止細(xì)菌侵入或?qū)⑶秩霗C(jī)體的致病菌加以抑制或消滅。只有當(dāng)機(jī)體防御功能被破壞或功能下降，以及致病菌的數(shù)量增多，毒力大時(shí)才會(huì)致病。糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能缺陷、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、外傷、皮炎、濕疹、蟲咬等均能使機(jī)體的防御功能降低或被破壞。此外，小兒皮膚嫩薄，抵抗力差及衛(wèi)生習(xí)慣等因素與膿皮病的發(fā)生均有密切關(guān)系。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株也不斷增多。
第一節(jié) 膿皰瘡
膿皰瘡(impetigo)是一種常見的化膿性皮膚病，具有接觸傳染和自體接種感染的特性。易在兒童中流行。病原菌主要為金黃色葡萄球菌或乙型溶血性鏈球菌單獨(dú)或混合感染。夏秋季節(jié)氣溫高濕度大皮膚浸漬等；都為使致病菌侵入皮膚繁殖為促發(fā)本病創(chuàng)造有利條件。膿皰瘡中醫(yī)多稱為黃水瘡滴膿皰天皰瘡等，深膿皰瘡中醫(yī)常稱為臁瘡水豆瘡等。
【病因病機(jī)】
㈠中醫(yī)認(rèn)為本病多因夏秋之交暑濕交蒸，熱毒侵入肺衛(wèi)，郁于皮膚，肺衛(wèi)有熱，脾胃有濕，二氣交雜，內(nèi)外相搏而發(fā)生本病，且有相互傳染之勢(shì)。
㈡西醫(yī)認(rèn)為本病病因系由凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄菌、乙型溶血性鏈球菌單獨(dú)或混合感染所致。當(dāng)患者機(jī)體抵抗力降低，皮膚粘膜的完整性受到破壞，致病菌的毒力或數(shù)量很大時(shí)即可發(fā)生本病。
【臨床表現(xiàn)】 多發(fā)生于兒童，常見于夏秋季節(jié)。損害好發(fā)于面部等暴露部位，由葡萄球菌引起的膿皰大而散在，鏈球菌引起的膿皰小而群集，并易結(jié)膿痂。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，一般分為下列4型：
㈠尋常性膿皰瘡（impetigo vulgaris)
本病多由溶血性鏈球菌感染或與金黃色葡萄球菌混合感染。俗稱黃水瘡；傳染性強(qiáng)，常在托兒所中引起流行。皮膚初發(fā)為紅色斑疹，迅速出現(xiàn)米粒至黃豆大小的水皰或膿皰，常群集。周圍有明顯紅暈，皰壁薄而易破潰故有時(shí)不易見到初發(fā)膿皰，皰破后漏出糜爛面，膿液干涸結(jié)成蜜黃色厚痂，約經(jīng)數(shù)日后，痂脫自愈。自覺瘙癢，常因搔抓而不斷將病菌接種到其它部位，發(fā)生新的皮疹，可使病程遷延數(shù)周甚至數(shù)月。重癥者可有高熱。伴有淋巴管炎、淋巴結(jié)炎，并可引起敗血癥。由鏈球菌感染者，可誘發(fā)急性腎炎。
㈡大皰性膿皰瘡（impetigoa)
本病的致病菌為金黃色葡萄球菌。初發(fā)損害為米粒至黃豆大水皰，迅速增大如蠶豆或更大，周圍紅暈較輕。大皰內(nèi)容物初起時(shí)呈淺黃色且清澈，后化膿變混濁。膿皰開始緊張豐滿，數(shù)日松弛。膿液沉積與皰底呈半月形墜積狀，為本型的特征。皰壁薄，破潰后有的可形成似燙傷樣糜爛面。膿液干燥結(jié)痂．一般需經(jīng)數(shù)日，結(jié)癡逐漸脫落而愈。自覺瘙癢。本病常繼發(fā)于蟲咬等瘙癢性皮膚病。有的皮損中央自愈，膿皰邊緣向四周擴(kuò)展，稱為環(huán)狀膿皰瘡。本病好發(fā)于顏面、四肢，軀干，偶見于掌跖。
㈢新生兒膿皰瘡（impertigo neonatorum)
本病有人認(rèn)為系金黃色葡萄球菌型燙傷樣皮膚綜合征的輕型，由凝固酶陽(yáng)性的葡萄菌71型II類所致。多見于出生后4～10天的新生兒，傳染性強(qiáng) 易在嬰兒室內(nèi)流行 。發(fā)病急驟，皮損初發(fā)時(shí)為大皰，皰液開始為澄清，后變?yōu)榛鞚�。四周繞以紅暈，皰壁薄而易破。破后流出鮮紅色糜爛面，干涸結(jié)成黃色薄痂。好發(fā)于面部，軀干及四肢。病初時(shí)全身癥狀不顯，以后可有低熱或高熱，病情發(fā)展迅速，可在較短時(shí)間迅速擴(kuò)展后泛發(fā)于軀干各部，也可因并發(fā)敗血癥、肺炎或腦膜炎而死亡。
㈣深膿皰瘡（ecthyma) 又稱為臁瘡。
由B型鏈球菌引起，有時(shí)與金黃色葡萄球菌合并感染。本癥多見于營(yíng)養(yǎng)不良的兒童或老年人。好發(fā)于小腿與臀部。皮損初起為炎型紅斑上出現(xiàn)水皰或膿皰，四周繞以紅暈，損害逐漸擴(kuò)大并向深部發(fā)展，中心壞死，表面形污褐色厚痂，如蠣殼狀，痂脫后可形成境界清楚，周邊陡峭的碟狀潰瘍�？勺泽w接種傳染。自覺灼痛與瘙癢。常伴有淋52667788.cn/zhicheng/巴結(jié)腫大，約經(jīng)2—4周結(jié)痂而愈。病程遷延，形成肉芽腫樣損害。
【診斷與鑒別診斷】
本病多見于兒童，流行于夏秋季節(jié)，好發(fā)于暴露部位，有接觸傳染和自身接種的特點(diǎn)，損害以膿皰與膿痂為主，再結(jié)合各型膿皰瘡的特征，膿液檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)菌等，易于診斷。但應(yīng)與下列疾病鑒別診斷：
㈠水痘
有發(fā)熱等全身癥狀，皮疹呈向心性分布，可累及粘膜。主要損害為綠豆至黃豆大小緊張發(fā)亮的水皰，一般無(wú)膿皰及膿痂等。
㈡丘疹性蕁麻疹
基本損害為梭性風(fēng)團(tuán)樣丘疹，中心可有小水皰，劇癢，一般無(wú)膿皰及膿痂等。
【辨證】
（一)暑濕熱蘊(yùn)
膿皰密集，舌黃，周圍有紅暈，糜爛面鮮紅，多有口干，便干，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈濡滑數(shù)。
（二)脾虛濕蘊(yùn)
膿皰稀疏，舌灰白或淡黃，糜爛面淡紅，多有面黃，納少，大便溏薄，舌淡，苔薄微膩，脈濡細(xì)。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 內(nèi)治法
⑴ 暑濕熱蘊(yùn) 治宜清暑利濕，清熱解毒。方用清暑飲加減：青蒿15g，佩蘭20g，銀花15g，茯苓15g，澤瀉15g，丹皮15g，赤芍15g，荷葉15g。每日1劑，分2次服。
⑵ 脾虛濕蘊(yùn) 宜健脾滲濕，用參苓白術(shù)散加減：黨參、茯苓、白術(shù)、山藥各15g，炙甘草9g，扁豆、蓮子肉、苡仁、桔梗、砂仁各12g，黃柏、山梔各10g。
⒉ 外治法
⑴ 外用青黛散用麻油調(diào)搽，每日2~3次。
⑵ 用消毒針尖逐個(gè)挑破膿皰，立即用棉球?qū)⒛撘何�，再�?~2%龍膽紫藥水外搽，每日2~3次。
⑶ 滲出多時(shí)可選用馬齒莧水劑、龍葵水劑、龍膽草水劑濕敷。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 全身治療
⑴ 保持皮膚清潔衛(wèi)生，及時(shí)治療瘙癢性皮膚病�；純簯�(yīng)隔離，防止接觸傳染，已污染的衣服用具等，應(yīng)進(jìn)行消毒處理。
⑵ 對(duì)皮損廣泛，伴有發(fā)熱或淋巴炎者，應(yīng)給予磺胺藥或敏感性高的抗生素。對(duì)重癥新生兒膿皰瘡及早給予有效抗生素，如青霉素、新青霉素Ⅱ、氨芐青霉素、紅霉素及頭孢類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉（先鋒Ⅴ號(hào))、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢派酮等，并給予相應(yīng)支持治療。
⒉ 局部治療 0.1%雷夫奴爾溶液或0.02%呋南西林溶液浸洗或濕敷。亦可選用硫磺魚石脂糊膏外涂。對(duì)大皰或膿痂，應(yīng)吸干濃液，再用上述藥液浸洗或濕敷，亦可外搽硫磺爐甘石洗劑等。對(duì)重癥新生兒膿皰瘡，必要時(shí)可采用暴露療法。
（劉國(guó)憲)
第二節(jié) 毛囊炎、癤及癤病
毛囊炎(foliculitis)和癤（furunde)為單個(gè)毛囊和毛囊周圍發(fā)生的化膿性炎癥。若多發(fā)及反復(fù)發(fā)作者稱為癤�。╢urunculosis)。其特點(diǎn)為毛囊性丘疹、結(jié)節(jié)，紅腫熱痛，可形成膿栓。
［病因與病機(jī)］
引起毛囊炎、癤及癤病的病原菌主要為金黃色葡萄球菌，也可為表皮葡萄球菌引起。人體與葡萄球菌接觸的機(jī)會(huì)較多，故有一定的自然免疫力；多在皮膚損傷、皮膚瘙癢、免疫力低下時(shí)發(fā)病。
中醫(yī)認(rèn)為，本病是因濕熱或熱毒之邪蘊(yùn)阻肌膚所致；或由于身體虛弱、肌膚不潔、毒邪侵入引起；也可因夏季炎熱，腠理不密，暑熱浸yin而成。
［臨床表現(xiàn)］
1．毛囊炎
本病為毛囊部發(fā)生的化膿性炎癥，初起為粟粒大小的毛囊性炎性丘疹，逐漸形成丘膿皰疹，中心有一毛發(fā)貫穿，周圍有明顯紅暈，皰壁薄，易破，破后排出少量膿液，繼而結(jié)痂，痂脫而愈，預(yù)后一般不留疤痕，自覺疼痛或微癢。若反復(fù)發(fā)生，遷延不愈者，稱慢性毛囊炎。發(fā)生于頭皮的毛囊炎性反應(yīng)，如預(yù)后留下點(diǎn)狀小疤痕和永久性脫發(fā)者，稱為禿發(fā)性毛囊炎。如發(fā)生頸項(xiàng)部毛囊炎癥后，形成瘢痕疙瘩樣增生者，稱項(xiàng)部瘢痕疙瘩性毛囊炎。
２．癤
本病為毛囊和毛囊周圍的化膿性感染，好發(fā)于顏面、發(fā)際、頭部、臀部及會(huì)陰部等處，初起為紅色圓錐形毛囊性炎性丘疹，形成鮮紅色或暗紅色結(jié)節(jié)，伴有灼熱疼痛，數(shù)日后結(jié)節(jié)化膿變軟，頂端發(fā)生膿皰，中心形成膿栓，捫之有波動(dòng)感，破后有血性膿液流出，隨即炎性消退，結(jié)疤而愈。可有附近淋巴結(jié)腫大，重者可伴有發(fā)熱、畏寒等。發(fā)生于耳道者，稱耳道癤，外耳道及患側(cè)面部劇痛；發(fā)生于鼻部和上唇的癤，因此處?kù)o脈與海綿篩竇吻合，當(dāng)未成熟的癤被擠捏后，可使病菌經(jīng)血行引起海綿竇炎及顱內(nèi)感染。癤通常數(shù)目不多，若反復(fù)發(fā)生成批出現(xiàn)多數(shù)癤腫者，則稱癤病(furunculosis)。
［診斷及鑒別診斷］
毛囊炎以淺在性毛囊性小膿皰，炎癥較輕，中心無(wú)膿栓為診斷要點(diǎn)。癤的診斷要點(diǎn)是炎癥浸潤(rùn)較深而大，侵及毛囊和毛囊周圍，中心有膿栓，損害紅、腫、熱、痛明顯。
癤應(yīng)與癰、痱癤鑒別。
①癰 皮損局部紅腫更為明顯，表面有數(shù)個(gè)膿栓，膿栓脫落后留下多個(gè)帶有膿性基底的深在潰瘍，狀如蜂窩，疼痛劇烈，伴有發(fā)熱和全身不適。
②痱癤 又名假性癤病，為汗腺化膿感染，俗稱痱毒，特點(diǎn)是形似癤，但中央無(wú)膿栓，也無(wú)毛發(fā)貫穿；多與紅痱同時(shí)存在；夏季發(fā)生，兒童多見。
［辯證］
㈠熱毒蘊(yùn)結(jié)
多為氣實(shí)火盛的患者；輕者癤腫單發(fā)（只有１個(gè)、２個(gè))，損害多者可散發(fā)全身，發(fā)無(wú)定處，此愈彼起，四季均發(fā)�？捎邪l(fā)熱，口渴、溲赤、便秘、苔黃、脈數(shù)。
㈡暑熱浸yin
好發(fā)于夏秋季，以兒童及產(chǎn)婦多見；可有發(fā)熱、口渴、便秘、溲赤等，苔薄膩，脈滑數(shù)。
㈢體虛毒戀
癤腫常此愈彼起，不斷發(fā)生，纏綿日久，常見體質(zhì)虛弱或某些慢性病患者。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈濡或滑。
［治療］
㈠中醫(yī)治療
⒈熱毒蘊(yùn)結(jié) 治宜清熱解毒。方用五味消毒飲加減：金銀花6g，紫花地丁6g，野菊花6g，紫背天葵6g，穿山甲9g，皂角刺9g，歸尾6g，甘草6g。
⒉暑熱浸yin 治宜祛暑清熱，兼以化濕。方用清暑湯加味：霍香、佩蘭、茯苓各12g，青蒿、丹皮、銀花、連翹、赤芍各9g，甘草3g。熱毒盛者，加黃連、黃芩、山梔；小溲短赤者，加六一散（包)。
⒊體虛毒戀 治宜補(bǔ)氣扶正、托毒、祛邪。方用八珍湯合托里消毒散加減：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、赤芍、當(dāng)歸、川芎、皂角刺各12g，銀花、菊花各9g，桔梗6g，甘草3g。
㈡西醫(yī)治療
⒈內(nèi)用藥治療 酌情選用磺胺藥或敏感的抗生素。對(duì)反復(fù)發(fā)作的毛囊炎和癤病，可注射丙種球蛋白，或注射自醫(yī)學(xué)全在線家菌苗、多價(jià)葡萄球菌菌苗。
⒉外用治療 毛囊炎和癤的局部治療原則為殺菌消炎為主。可外搽2.5％碘酊，氯柳酊或涂布20～30％魚石脂軟膏。如已化膿，可切開引流。
⒊物理治療 可選用超短波、紫外線或毫米波等治療。
［預(yù)防與調(diào)攝］
㈠搞好個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚的清潔干燥，勤換衣服，勤修指甲。
㈡積極治療消渴�。ㄌ悄虿�)、尿毒癥、皮膚瘙癢癥等疾病，對(duì)體質(zhì)衰弱者應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。
㈢忌食辛辣、魚腥之物，少食甜膩食品。
㈣癤不宜自行擠壓。
