| 瀘州醫(yī)學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室教案 | |||||||||||
| 課程名稱(chēng) | 危重病醫(yī)學(xué) | 年級(jí) | 2006級(jí) | 專(zhuān)業(yè)、層次 | 麻醉學(xué) | ||||||
| 授課教師 | 屈強(qiáng) | 職稱(chēng) | 副教授 | 課型(大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 6 | ||||
| 授課題目（章、節(jié)) | 第八章 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) | ||||||||||
| 基本教材或 主要參考書(shū) | 曾因明，主編. 危重病醫(yī)學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 | ||||||||||
| 教學(xué)目的與要求： 1、了解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的分類(lèi)及意義；2、掌握動(dòng)脈壓測(cè)量方法、動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法的適應(yīng)癥及測(cè)壓途徑；掌握平均動(dòng)脈壓（MAP)的概念、正常值、影響因素；3、掌握中心靜脈壓（CVP)的概念、正常值及臨床意義、影響因素，中心靜脈穿刺適應(yīng)癥及用途，了解CVP測(cè)量方法及并發(fā)癥防治等。4、熟悉肺小動(dòng)脈插管測(cè)壓的適應(yīng)癥及用途；掌握PCWP(PAWP)的概念、正常值及臨床應(yīng)用，了解肺小動(dòng)脈插管測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法及并發(fā)癥防治。5、熟悉心排血量（CO)測(cè)定的意義及用途；常用的CO測(cè)定方法；一般了解心阻抗血流圖及多普勒CO監(jiān)測(cè)；6、了解食道超聲心動(dòng)圖的用途、適應(yīng)癥、禁忌癥及使用方法；7、掌握周?chē)h(huán)監(jiān)測(cè)的基本內(nèi)容。8、熟悉循環(huán)功能的判斷。 | |||||||||||
| 內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法： 內(nèi)容： 1、 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 35分鐘； 2、 中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 35分鐘； 3、 肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 20分鐘； 4、 心排血量監(jiān)測(cè) 30分鐘； 5、 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 10分鐘； 6、 周?chē)h(huán)監(jiān)測(cè) 20分鐘 7、 循環(huán)功能的判斷 50分鐘。 8、 自由提問(wèn) 10分鐘 方法：CAI, 大量圖片簡(jiǎn)圖加深感性認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)表對(duì)比加深理解，動(dòng)畫(huà)有助機(jī)理的理解 布置一些內(nèi)容自學(xué)，嘗試課堂討論 | |||||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 重點(diǎn)：該章的重點(diǎn)為動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)及心輸出量監(jiān)測(cè)； 難52667788.cn點(diǎn)：各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)方法。。 | |||||||||||
| 教研室審閱意見(jiàn)：
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教研室主任簽名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 | |||||||||
| 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(hemodynamic monitoring)是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標(biāo)，為臨床麻醉與臨床治療提供數(shù)字化的依據(jù)。 分 類(lèi) w無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(noninvasive hemodynamic monitoring)：是指應(yīng)用對(duì)機(jī)體沒(méi)有機(jī)械損害的方法而獲得的各種心血管功能的參數(shù)。 w創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(invasive hemodynamic monitoring) ：是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管內(nèi)，而直接測(cè)定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測(cè)方法。 第一節(jié) 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) w無(wú)創(chuàng)傷性測(cè)量法 ª手動(dòng)測(cè)壓法 w擺動(dòng)顯示法 w聽(tīng)診法 w觸診法 ª自動(dòng)測(cè)壓法 w自動(dòng)間斷測(cè)壓法 w自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法 w有創(chuàng)傷性測(cè)量法 w測(cè)量方法 ª壓力震蕩法、柯氏音法、指套法、脈搏傳導(dǎo)法 w振蕩原理 ª袖帶中壓力傳感器監(jiān)測(cè)袖帶的壓力以及由于脈搏在袖帶的壓力下形成的振動(dòng)信號(hào)，在袖帶充氣和放氣過(guò)程中，放大器和微機(jī)以一定速率交替記錄壓力值和脈搏振動(dòng)幅度，并計(jì)算 ª振幅上升最大變化率對(duì)應(yīng)的壓力指數(shù)為收縮壓，下降最大變化率對(duì)應(yīng)的壓力指數(shù)為舒張壓，平均壓為（2×舒張壓+收縮壓)/3 ª手動(dòng)測(cè)壓法 w優(yōu)點(diǎn)：設(shè)備簡(jiǎn)單費(fèi)用低、便于攜帶 w缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)費(fèi)力、不能連續(xù)、不能自動(dòng)報(bào)警 w誤差因素 ª袖帶 ª聽(tīng)診間歇 ª肥胖 ª校對(duì) 影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的因素 w袖帶尺寸： w太大：血壓偏低；太小或殘留空氣：血壓偏高；合適：臂周長(zhǎng)40%或上臂2/3 w袖帶位置： 是否放在動(dòng)脈并與心臟平齊，進(jìn)出氣口對(duì)準(zhǔn)上臂內(nèi)側(cè)應(yīng)直接綁在上臂 w測(cè)量狀態(tài)：休克、低血壓、低溫、心律失常、手臂移動(dòng)、抖動(dòng) w測(cè)量頻率：不可連續(xù)測(cè)量，須間隔至少1分鐘以上 w測(cè)定制式：成人、兒童、嬰兒 w自動(dòng)間斷測(cè)壓法(automated nonivasive blood pressure, ANIBP/NIBP) ª原理：振蕩技術(shù) ª優(yōu)點(diǎn)： w無(wú)創(chuàng)傷、重復(fù)性好、操作簡(jiǎn)單、適用范圍廣 w自動(dòng)監(jiān)測(cè)、報(bào)警 w自動(dòng)檢測(cè)袖帶大小確定充氣量 w與手動(dòng)和直接測(cè)壓法相關(guān)性好 ª局限性 w肢動(dòng)、壓迫袖套、低溫、外周血管強(qiáng)烈收縮、血容量不足以及低血壓時(shí)測(cè)量值受影響。 w自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法 ª優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、可瞬時(shí)顯示收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓的數(shù)值和波形、與直接壓法相關(guān)性好。 ª缺點(diǎn)：影響因素多 二、有創(chuàng)傷性動(dòng)脈測(cè)量法 w意義 ª提供連續(xù)、瞬時(shí)直接動(dòng)脈壓 ª利于采集血液標(biāo)本 ª通過(guò)壓力波形初步判斷心功能及心律情況 w適應(yīng)證 ª各類(lèi)危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù) ª無(wú)法用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的病人 ª需反復(fù)抽動(dòng)脈血做血?dú)夥治?/p> ª需行低溫或控制性降壓的手術(shù) w測(cè)量原理：以壓力換能器為主體的測(cè)壓裝置， 將血管內(nèi)壓力通過(guò)導(dǎo)管傳導(dǎo)到體外的傳感器上變換成電信號(hào)，經(jīng)放大處理后轉(zhuǎn)換為血壓波形和數(shù)值顯示 w方法 ª外周動(dòng)脈穿刺：橈動(dòng)脈、足背 ª連接延長(zhǎng)管和壓力換能器 ª調(diào)零、測(cè)壓 w測(cè)壓途徑 注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及防治 w注意事項(xiàng)：IAP值與NIBP值有差異、部位之間有差異 、校對(duì)零點(diǎn)、定期校正監(jiān)測(cè)儀 w并發(fā)癥：血栓、出血、動(dòng)脈瘤、感染和動(dòng)靜脈瘺等。 w預(yù)防：無(wú)菌、減少損傷、肝素稀釋液沖洗 留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。
第二節(jié) 中心靜脈壓監(jiān)測(cè) w中心靜脈壓（central venous pressure，CVP)：指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo) ª正常值5～10cmH2O. 適應(yīng)證 w嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類(lèi)休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人 w各類(lèi)大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦及腹部的大手術(shù) w需長(zhǎng)期輸液或接受完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人 w需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人 w需長(zhǎng)時(shí)間使用血管收縮藥物的病人。 常用的測(cè)壓途徑 w右頸內(nèi)靜脈 w鎖骨下靜脈 w頸外靜脈 w股靜脈
影響CVP測(cè)定值的因素 w導(dǎo)管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔靜脈內(nèi) w標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：右心房中部水平線作為理想的標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn) ª仰臥位：第四肋間腋中線水平 ª側(cè)臥位時(shí)：胸骨右緣第四肋間水平 w胸內(nèi)壓：任何胸內(nèi)壓的改變，將影響CVP的測(cè)量值 w測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度 并發(fā)癥與防治 w感染 w出血和血腫 w神經(jīng)損傷 第三節(jié) 肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) w肺動(dòng)脈壓（pulmonary arterial pressure，PAP)：在肺動(dòng)脈干測(cè)得的壓力 ª正常值 7～17mmHg。 w肺小動(dòng)脈壓（pulmonary arterial/capillary wedge pressure，PAWP/PCWP)：在肺小動(dòng)脈楔入部所測(cè)得的壓力，又名肺毛細(xì)血管楔壓 ª正常值5～12mmHg。 監(jiān)測(cè)方法 w測(cè)壓途徑 w器材與儀器 肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)壓的意義 w中心靜脈壓 (CVP)； w肺動(dòng)脈收縮壓,舒張壓與平均動(dòng)脈壓 (PAPs，PAPd，PAPm)； w肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)； w心排出量(CO)，計(jì)算出心輸出指數(shù)(CI)； w混合靜脈血氧飽合度(SvO2)； w肺部或系統(tǒng)性血管阻力(PVR or SVR) 適應(yīng)證 wARDS患者的診治。 w低血容量休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測(cè)。 w指導(dǎo)與評(píng)價(jià)血管活性藥物治療時(shí)的效果。 w急性心肌梗死患者的預(yù)后估計(jì)。 并發(fā)癥與防治 w心律失常：原因是導(dǎo)管尖端觸及心內(nèi)膜，故導(dǎo)管氣囊應(yīng)充氣足量，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)退出心室并經(jīng)導(dǎo)管注射利多卡因。 w氣囊破裂：多次使用、留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或頻繁過(guò)度充氣。當(dāng)發(fā)現(xiàn)氣囊破裂后不應(yīng)再注氣并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)氣栓的發(fā)生。 w肺動(dòng)脈破裂出血：注意導(dǎo)管插入深度，不能快速、高壓地向氣囊充氣。 w其他并發(fā)癥：感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)等。 第四節(jié) 心排出量監(jiān)測(cè) w心排出量（cardiac output，CO) 指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量。CO是反映心泵功能的重要指標(biāo)，其受心肌收縮性、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率等因素的影響。 監(jiān)測(cè)方法 w溫度稀釋法 w連續(xù)心排出量測(cè)定 w多普勒心排出量監(jiān)測(cè) w呼出和部分重吸入CO2測(cè)心排出量 w心阻抗血流圖 w經(jīng)肺溫度稀釋法連續(xù)心排出量測(cè)定（PiCCO) 第五節(jié) 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 w將超聲探頭放在食管內(nèi)對(duì)心臟大血管進(jìn)行檢查，采用食管二維超聲心動(dòng)圖和脈沖多普勒血流聯(lián)合應(yīng)用，并與心電圖相結(jié)合。 TEE的優(yōu)點(diǎn) w和心臟之間無(wú)肺組織，高頻探頭成像清晰 w可以在術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè) w可不受人工機(jī)械瓣的影響 w可以通過(guò)觀察左室壁運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)心肌缺血 w可以監(jiān)測(cè)血流栓子和空氣栓子 w評(píng)定外科手術(shù)修復(fù)的效果 TEE的并發(fā)癥與預(yù)防 wTEE屬于微創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)，可引起食管組織損傷、產(chǎn)生各種心律失常，嚴(yán)重的可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。 w注意無(wú)菌，動(dòng)作輕柔，密切觀察心電圖、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，探頭留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，食管狹窄、食管氣管瘺應(yīng)列為禁忌證。 第六節(jié) 周?chē)h(huán)監(jiān)測(cè) w毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常2～3秒。 w體溫：中心溫度與足趾溫度差<2℃ w尿量：正常30ml/h or 0.5-1ml/kg.h 第七節(jié) 循環(huán)功能的判斷 w低血容量的判斷 w心泵功能的判斷 w心肌的氧供需判斷 CVP與BP關(guān)系的臨床意義 心泵功能的判斷 w心臟前負(fù)荷指標(biāo)：LVEDV、LVEDP、PAWP、CVP。 w心臟后負(fù)荷指標(biāo)：SVR、PVR。 w心肌收縮性指標(biāo)：CI、SI、SW、EF等。 心肌的氧供需判斷 w心率與收縮壓的乘積（RPP)：正常<12,000。 w三重指數(shù)（TI)＝RPP×PCWP，正常<150,000。 w心內(nèi)膜下心肌存活率：正常值>1。 w冠狀動(dòng)脈灌注壓（CCP)＝DBP－PCWP是反映心肌氧供的指標(biāo) | 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體動(dòng)畫(huà)演示 多媒體動(dòng)畫(huà)演示 多媒體動(dòng)畫(huà)演示 提問(wèn) 復(fù)習(xí)上次課內(nèi)容 多媒體動(dòng)畫(huà)演示 多媒體動(dòng)畫(huà)演示 多媒體 提問(wèn)與討論 | 5分鐘 5分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 第一學(xué)時(shí)結(jié)束 10分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 第二學(xué)時(shí)結(jié)束 20分鐘 第三學(xué)時(shí)結(jié)束 第一次課結(jié)束 5分鐘 35分鐘 第一學(xué)時(shí)結(jié)束 30分鐘 10分鐘 強(qiáng)調(diào)重要概念 第二學(xué)時(shí)結(jié)束 20分鐘 10分鐘 10分鐘 第三學(xué)時(shí)結(jié)束 第二次課結(jié)束 | |||||||||
| 小 結(jié) | 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標(biāo)，為臨床麻醉與臨床治療提供了數(shù)字化的依據(jù)。不同的監(jiān)測(cè)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)方法可能具有不同的精確程度和臨床意義。 | ||||||||||
| 復(fù)習(xí)思考題、 作 業(yè) 題 | 思考題 w袖套法測(cè)血壓應(yīng)注意哪些問(wèn)題？ w中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥有哪些？常用的測(cè)壓途徑有哪些？ w什么是PCWP，其正常值是多少？其監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證有哪些？ w如何根據(jù)MAP、CVP和尿量判斷病人的循環(huán)？ 什么是RPP？其正常值和臨床意義是什么？ | ||||||||||
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | |||||||||||
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 | 1、課堂紀(jì)律較好，無(wú)遲到現(xiàn)象。 2、計(jì)劃時(shí)間安排與實(shí)際授課時(shí)間相符。 3、完全按教學(xué)大綱要求授課。 4、同學(xué)們對(duì)病案的具體分析有了一定的認(rèn)識(shí)。 5、幻燈片及多媒體效果尚可，但還需進(jìn)一步改進(jìn)和提高。 | ||||||||||
