臨床麻醉學(xué)教研室理論教案
| 課程名稱 | 臨床麻醉學(xué) | 年級(jí) | 專業(yè)、層次 | 麻醉本科 |
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| 授課教師 |
| 職稱 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 2 |
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| 授課題目（章、節(jié)) | 第十二章 復(fù)合麻醉 |
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| 基本教材及主要參考書 （注明頁數(shù)) | 《臨床麻醉學(xué)》第二版，徐啟明主編，人民衛(wèi)生出版社2005年11月 《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版 曾因明主編，人民衛(wèi)生出版社2004年7月 |
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| 目的與要求： 1、掌握復(fù)合麻醉的基本概念。 2、掌握復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則 3、熟悉常用復(fù)合麻醉的方法及注意事項(xiàng)。 |
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| 教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 1、復(fù)合麻醉的基本概念 5min 2、復(fù)合麻醉的分類 1min 3、復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則 14min 4、靜吸復(fù)合麻醉 5、全憑靜脈麻醉 60min 6、全麻與非全麻的聯(lián)合應(yīng)用
教學(xué)方法：多媒體及臨床病例討論 |
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| 教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 教學(xué)重點(diǎn)： （1)復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則 （2)常用復(fù)合麻醉的方法及注意事項(xiàng)。 教學(xué)難點(diǎn)： 常用復(fù)合麻醉的方法及注意事項(xiàng)。 突破難點(diǎn)的方法： 多媒體 |
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| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 |
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| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 | |||||||||
| 復(fù)合麻醉的基本概念： Ø 復(fù)合麻醉：在同一次麻醉過程中，兩種或兩種以上的全麻藥或麻醉技術(shù)先后或同時(shí)應(yīng)用的方法. 復(fù)合麻醉又稱平衡麻醉 Ø 全身麻醉有三或四要素: ü 記憶缺失（amnesia) ü 麻醉鎮(zhèn)痛（analgesia) ü 肌肉松馳（muscular relaxation) ü 抑制不良反射，有效的調(diào)控機(jī)體的生理功能。 (較為理醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)想的麻醉狀態(tài)) Ø 兩種或兩種以上的全麻藥----復(fù)合麻醉 Ø 兩種或兩種以上的麻醉技術(shù)----聯(lián)合麻醉 復(fù)合麻醉的分類： Ø 靜吸復(fù)合麻醉： 52667788.cn/zhuyuan/; 靜脈全麻 + 吸入全麻 Ø 全憑靜脈麻醉: 靜脈復(fù)合麻醉 （total intravenous anesthesia,TIVA) Ø 全麻與非全麻的復(fù)合麻醉： 全身麻醉 + 局部麻醉 復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則 Ø 合理選擇麻醉藥物和劑量 相加作用： 合用后的作用＝A＋B 協(xié)同作用： 合用后的作用 》A＋B 拮抗作用： A 減弱 B 的作用 配伍禁忌： 酸堿度 Ø 優(yōu)化用藥方案 藥物的選擇應(yīng)滿足全麻的三或四要素: 原則上 盡量減少用藥種類 Ø 準(zhǔn)確判斷麻醉深度 1、臨床癥狀和體征 循環(huán)系統(tǒng) 2、藥物的藥理學(xué)特性 MAC 3、腦電圖監(jiān)測(cè) 腦電雙頻譜指數(shù) 4、血藥濃度監(jiān)測(cè) 靶控輸注 (TCL) Ø 堅(jiān)持用藥個(gè)體化原則 Ø 加強(qiáng)麻醉期間管理 靜吸復(fù)合麻醉 Ø 基本概念： 靜脈麻醉和吸入麻醉同時(shí)或先后， 應(yīng)用于同一次麻醉過程中的方法。 Ø 麻醉誘導(dǎo): 靜脈誘導(dǎo)法： 這是目前靜吸復(fù)合麻醉最常用的誘導(dǎo)方法 經(jīng)典摸式 鎮(zhèn)靜安定藥 + 靜脈全麻藥 + 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 + 肌松藥； 吸入誘導(dǎo)法： 主要用于小兒： N2O－O2－強(qiáng)效吸入麻醉藥 達(dá)到一定的麻醉深度后，加肌松藥行氣管插管 成人一般不用此法： 靜吸復(fù)合誘導(dǎo)法： 用于氣管插管困難者，臨床應(yīng)用很少 Ø 麻醉維持: 吸入麻醉 : 1~2 MAC 靜脈復(fù)合麻醉: 普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉 氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉 靜吸復(fù)合麻醉: 目前國(guó)內(nèi)最常用的方法 1、 吸入麻醉為主, 靜脈麻醉/靜脈復(fù)合麻醉為輔. 2、 靜脈麻醉/靜脈復(fù)合麻醉為主, 吸入麻醉為輔. Ø 注意事項(xiàng)： 1、實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉時(shí)必須行氣管內(nèi)插管： 2、正確選擇靜吸復(fù)合麻醉的用藥組合： 最少的藥 最好的效果 副作用最小 3、最小有效劑量： 滿足手術(shù)要求的前提下，盡量減少用藥種類。 4、嚴(yán)格掌握氣管內(nèi)導(dǎo)管的拔管指證： 重視多種藥物閾下劑量作用的疊加 全憑靜脈麻醉 Ø 基本概念: 完全采用靜脈麻醉藥及靜脈麻醉輔助藥的麻醉方法. ( 靜脈復(fù)合麻醉 ) 普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉 Ø 優(yōu)點(diǎn)： A 麻醉操作簡(jiǎn)單方便； B 手術(shù)適應(yīng)范圍廣； C 對(duì)肝腎功能無明顯影響； D 麻醉蘇醒快而平穩(wěn); Ø 缺點(diǎn)： 麻醉性能弱, 麻醉強(qiáng)度相當(dāng)于 0.4MAC 或相當(dāng)于吸入 40% N2O Ø 麻醉方法： 麻醉誘導(dǎo)： 普魯卡因麻醉性能弱, 一般不用于麻醉誘導(dǎo), 僅作為麻醉維持, 麻醉誘導(dǎo)選用其它靜脈麻醉藥: 經(jīng)典摸式 麻醉維持： 普魯卡因混合液 必需加的藥====麻醉性鎮(zhèn)痛藥 根據(jù)手術(shù)加的藥====肌松藥 Ø 普魯卡因混合液的經(jīng)典配方: 一個(gè)單元: GS / NS 500ml 普魯卡因 5g (1%) 杜冷丁 100mg Ø 普魯卡因混合液靜脈滴注的量: 成人： 第一個(gè)小時(shí) 普魯卡因用量 2---3g 第二個(gè)小時(shí) 普魯卡因用量 1---2g 第三個(gè)小時(shí) 普魯卡因用量 1g 一般普魯卡因 以 1mg / kg / min 滴注 并發(fā)癥： : A 術(shù)中知曉； 定義: 病人在術(shù)后能回憶起術(shù)中所發(fā)生的事情, 并能告知有無疼痛等情況. ( 回憶 recall ) w 原因: 淺麻醉加肌松最容易發(fā)生術(shù)中知曉。 w 生理：全麻藥對(duì)大腦皮層及腦干上行激活系統(tǒng)的抑制作用減弱或消除有關(guān)。 B 逾量中毒反應(yīng)： 定義: 單位時(shí)間內(nèi)，普魯卡因的用量超過了機(jī)體的耐受性，而出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。 Ø 臨床表現(xiàn)： 未用肌松藥－－局麻藥中毒的表現(xiàn)。 合用肌松藥－－循環(huán)抑制、心律失常。 Ø 處理：停藥， 吸氧， 保持呼吸道暢通， 必要時(shí)鎮(zhèn)靜、解痙。 禁忌癥: A 竇房結(jié)功能障礙； B 房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯； C 嚴(yán)重心功能不良； D 中度以上的肝功能障礙； E 液體入量, 需嚴(yán)格限制者； F 靜脈穿刺困難者； 丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉: Ø 麻醉誘導(dǎo) : 經(jīng)典摸式 1.5 ~ 2.5 mg / kg 注意: 丙泊酚抑制循環(huán)系統(tǒng)和呼吸中樞,應(yīng)調(diào)控劑量. Ø 麻醉維持： 連續(xù)靜脈滴注 / 間斷靜脈注射 + 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 目前常用的是 TCI 給藥方法： 輸注速度 靶濃度 麻醉維持 75~200 ug/kg/min 3~7 ug/ml Ø 輔助麻醉： 用于椎管內(nèi)麻醉，作用是提供鎮(zhèn)靜。 輸注速度 靶濃度 鎮(zhèn)靜 25~75 ug/kg/min 0.5~1 ug/ml Ø 注意事項(xiàng)： 1、抑制循環(huán)系統(tǒng) , 比等效劑量的S-P明顯: 主要表現(xiàn)為血壓下降 ，年老體弱，心功能不全的病人，應(yīng)調(diào)控劑量; 緩慢靜脈注射。 2、抑制呼吸中樞, 尤其是與芬太尼合用時(shí): 3、未行氣管內(nèi)插管的病人,應(yīng)加強(qiáng)呼吸管理。 4、預(yù)防注射疼：可合用局麻藥。 5、脂肪代謝紊亂者慎用： 氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉 麻醉誘導(dǎo)： 1、單純氯胺酮誘導(dǎo)： 主要用于小兒基礎(chǔ)麻醉 2mg / kg IV ； 4---6 mg / kg IM ( <1歲 10mg/kg ) 2、靜脈麻醉誘導(dǎo): 經(jīng)典摸式 麻醉維持： 與鎮(zhèn)靜藥合用，是目前小兒 靜脈復(fù)合麻醉的常用方法： 0.1% 氯胺酮 靜脈滴注 30---90 ug/kg/min 微泵輸注 Ø 氯胺酮 + 安定 Ø 氯胺酮 + 普魯卡因 Ø 氯胺酮 + 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥 這些方法可根據(jù)手術(shù)需要加用肌松藥 輔助麻醉：用于椎管內(nèi)麻醉和局麻時(shí)，起強(qiáng)化麻醉的作用，以增強(qiáng)椎管內(nèi)麻醉和局麻的作用。 使用亞麻醉劑量: 《 0.5mg / Kg / 次 iv 超前鎮(zhèn)痛： 在疼痛沒有發(fā)生之前或疼痛加重之前，給予一定的藥物或采取一定的措施，以預(yù)防或減輕疼痛。 小劑量氯胺酮： 0.15mg / kg iv 適應(yīng)證: 適用于大小不同的體表手術(shù)； 如加肌松藥則可用于全身各部位的手術(shù). 禁忌癥: Ø 高血壓 Ø 顱內(nèi)高壓 Ø 心功能不良者 Ø 精神病患者 芬太尼靜脈復(fù)合麻醉： 主要用于三個(gè)方面 Ø 靜脈麻醉誘導(dǎo): 可減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng) Ø 心臟直視手術(shù)的麻醉: 其用量可達(dá) 50—100 ug / kg Ø 輔助麻醉: 強(qiáng)化麻醉---椎管內(nèi)麻醉，局部麻醉 氟芬 / 咪芬 復(fù)合麻醉---普魯卡因、芬太尼復(fù)合麻醉 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉（NLA) Ø 定義: 神經(jīng)安定藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用的 一種靜脈復(fù)合麻醉方法. Ø 配方: 芬太尼 0.1mg ＋氟哌利多 5mg / 一劑 芬太尼 0.1mg ＋咪唑安定 5~10mg / 一劑 度冷丁100mg ＋非拉根 25mg / 一劑 Ø 麻醉誘導(dǎo): A 單用： 氟芬合劑 / 咪芬合劑 / 度非合劑 B 靜脈誘導(dǎo)的經(jīng)典摸式： Ø 麻醉維持：主要作為輔助用藥而廣泛使用 全麻與非全麻的聯(lián)合應(yīng)用 Ø 基本概念：全身麻醉與局部麻醉合用的麻醉方法。 優(yōu)點(diǎn)： Ø 麻醉效果完善, 安全性提高; Ø 消除病人緊張、焦慮、恐懼心理； Ø 減少麻醉用藥量，術(shù)后蘇醒快，恢復(fù)好： 鎮(zhèn)痛藥、 靜脈麻醉藥、 吸入麻醉藥 、 局麻藥; Ø 免用或少用肌松藥; Ø 提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛； 靜吸復(fù)合麻醉與硬膜外麻醉聯(lián)合 1、麻醉前用藥 : 按全麻要求 2、麻醉誘導(dǎo): 先行硬膜外麻醉 后靜脈麻醉誘導(dǎo)插管：經(jīng)典摸式 3、麻醉維持: 靜吸復(fù)合麻醉 吸入麻醉 1~2MAC 麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥可減量一半 4、 注意事項(xiàng): A 、 注意多種藥物之間的相互作用和 不同麻醉方法之間的互相影響 。 B 、 根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整兩種麻醉方法的主次地位。 C、 完善的麻醉，監(jiān)測(cè)條件。 靜脈復(fù)合麻醉和椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合： 1、硬膜外麻醉 + 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù) 目的： 減輕牽拉反應(yīng) 用途： 常用于成人中下腹部手術(shù) 2、硬膜外麻醉 + 氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉 目的： 基礎(chǔ)麻醉 用途： 常用于嬰幼兒中下腹部手術(shù) 3、注意事項(xiàng): 主要麻醉是椎管內(nèi)麻醉 （ 鎮(zhèn)痛、肌松) 其它方法： 1、局部麻醉 + 全麻 硬膜外麻醉 + 吸入麻醉 硬膜外麻醉 + 靜脈麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉 + 全麻 2、硬膜外麻醉 + 珠網(wǎng)膜下腔麻醉
| 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體
| （★重點(diǎn)，☆難點(diǎn)， 5min
1min 14min 60min（以下全部) 5 min 60min
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| 小 結(jié) | 本章介紹了復(fù)合麻醉的基本概念，復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則。較詳細(xì)的講述了常用復(fù)合麻醉的麻醉方法，注意事項(xiàng)及并發(fā)癥防治。 | ||||||||||
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1、復(fù)合麻醉的基本概念。 2、復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則 | ||||||||||
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | |||||||||||
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 | |||||||||||
