第十二章 活血化瘀藥
第一節(jié) 概述
一、中醫(yī)傳統(tǒng)理化
定義：活血化瘀藥是指具有疏通血脈、祛除瘀血作用，用以治療血瘀證的藥物。
功效：疏通血脈、祛除瘀血。
適應(yīng)證：血瘀證。
按作用程度分為和血、活血、破血三類。和血類藥系指有養(yǎng)血、和血脈作用者，包括當(dāng)歸、丹參、生地、雞血藤、赤芍等；活血類藥系指有作用者，包括川芎、蒲黃、紅花、牛膝、延胡索等；破血類藥系指有破血消瘀、攻堅(jiān)作用者，包括水蛭、桃仁、土鱉蟲等。
二、血瘀證的本質(zhì)
1、按中醫(yī)的認(rèn)識，血行應(yīng)“如水之流”，“行有經(jīng)紀(jì)”，如血行失去了“如水之流”的正常之度，而變?yōu)椤把涣鳌被颉把鼊t不通”或失去了其“行有經(jīng)紀(jì)”的正常之度，而變?yōu)椤把粴w經(jīng)”或“離經(jīng)之血”都屬于血瘀證。在臨床上主要是以疼痛、腫塊、瘀斑為主要特征�；钛鼍褪鞘寡惺Ф然謴�(fù)正常。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)識：血在脈中循行，正常之度時(shí)或如水之流，或行有經(jīng)紀(jì)，當(dāng)血瘀時(shí)或血凝而不流，血泣則不通，或血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血。稱為血瘀證。
現(xiàn)代認(rèn)識：研究表明血瘀證是一個(gè)與血液循環(huán)障礙有關(guān)的病理過程。
主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面
1)血液流變學(xué)異常
血液流變學(xué)是一專門研究血液和其組成成分流動(dòng)變形規(guī)律的科學(xué)。
血瘀證患者常有“濃、粘、凝、聚”的血液流變學(xué)異常。
濃：指血液的濃度增高，表現(xiàn)為血球壓積增加，血漿蛋白、血脂濃度增高。
粘：指血液粘稠，表現(xiàn)為全血及血漿粘度增加。
凝：指血液凝固性增加，表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原含量增加，凝血速度加快。
聚：指血細(xì)胞聚集性增加，表現(xiàn)為紅細(xì)胞和血小板在血漿中電泳緩慢，血小板凝集性增高，紅細(xì)胞沉降率加快。
由于此種種變化，故血瘀證患者血液運(yùn)行不暢，易致血栓形成，血管栓塞。
2)微循環(huán)障礙
微循環(huán)一般是指微動(dòng)脈與微靜脈間的循環(huán)。主要功能是進(jìn)行物質(zhì)交換。
現(xiàn)代研究表明：血瘀患者一般均有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如微血流緩慢和瘀滯，甚至血管內(nèi)凝血，微血管變形（管襻扭曲、畸形、頂端擴(kuò)張等)；微血管周圍滲血和出血；微血管縮窄或閉塞等。
3)血流動(dòng)力學(xué)異常：多表現(xiàn)為某器官或某部位的循環(huán)障礙，血管狹窄或閉塞，血流量降低。
三、主要藥理作用
1、改善血液流變學(xué)
血瘀證常有“濃、粘、凝、聚”的血液流變學(xué)異常，活血化瘀藥如丹參、川芎、紅花等均可調(diào)節(jié)血液流變性，改善血液的“濃、粘、凝、聚”的傾向等作用。
2、調(diào)節(jié)微循環(huán)52667788.cn/jianyan/
1)改善微血流：表現(xiàn)為流動(dòng)緩慢的血流加速，這可能是由于改善了血液流變學(xué)特性間接產(chǎn)生的。
2)改善微血管形態(tài)：表現(xiàn)為解除微血管痙攣，減輕微循環(huán)內(nèi)紅細(xì)胞的瘀滯和匯集，使微血管襻頂瘀血減少或消失，微血管輪廓清晰，形態(tài)趨向正常。
3)毛細(xì)血管通透性降低，微血管周圍滲血減少或消失。
3、改善血流動(dòng)力學(xué)
活血化瘀藥一般都有擴(kuò)張外周血管，增加器官血流量作用。各種活血化瘀藥擴(kuò)張血管的主要部位不同。
破血散結(jié)類：穿山甲、水蛭、莪術(shù)、桃仁擴(kuò)張股動(dòng)脈作用最強(qiáng)。
養(yǎng)血活血類：川芎、紅花、當(dāng)歸、赤芍、丹參、延胡索對冠脈擴(kuò)張最為突出，具有增加冠脈血流量作用，抗心絞痛。
4、抗血栓形成
血栓形成過程，首先是血小板聚集形成血小板血栓，隨后啟動(dòng)凝血機(jī)制，在各種凝血因子參與下，形成纖維蛋白，最終導(dǎo)致血栓形成。其主要步驟：
動(dòng)脈管壁內(nèi)膜損害→血小板粘著→ADP釋放→血小板聚集→纖維蛋白形成→ 血栓
在血栓形成過程中，血小板聚集是關(guān)鍵。研究表明血小板聚集功能與環(huán)核苷酸系統(tǒng)、前列腺素系統(tǒng)均有密切關(guān)系。 5、其他：
1)抗動(dòng)脈粥樣硬化
2)抗炎
3)鎮(zhèn)痛
4)加強(qiáng)子宮收縮
5)影響結(jié)締組織代謝，使膠原組織疏松化
6)抗腫瘤
四、常用實(shí)驗(yàn)方法
1、器官血流量和血流動(dòng)力學(xué)
1)器官血流量：腦血流量 冠脈血流量 CO 腎血流量
電磁流量計(jì)法、多普勒超聲血流法、染料稀釋、放射微球法
2)心功能及血流動(dòng)力學(xué)、心率、平均動(dòng)脈壓（舒張壓+1/3脈壓
CO（心輸出量)、心指數(shù)=CO（L/min)/體表面積（m2)
總外周阻力=血壓/CO
dp/dtmax Wp WEDP（前負(fù)荷)
2、微循環(huán)觀察
指標(biāo)：
微血管管徑：根據(jù)管徑的變化，可判斷血管擴(kuò)張和收縮程度。
微血管流速
流態(tài)：反映了血流速度和紅細(xì)胞聚集狀態(tài)。分四級：0級為直線狀，Ⅰ級為虛線狀，Ⅱ級為粒狀，Ⅲ級為瘀滯狀。
血色：可反映缺氧及供氧情況，正常為鮮紅色，缺氧時(shí)暗紅色或紫紅色。
微血管周圍變化：主要觀察是否有滲出和出血現(xiàn)象，以反映微血管壁通透性和完整性。
*模型：
右旋糖酐造型法：家兔，靜脈注入10%高分子右旋糖酐等滲鹽水溶液15ml/kg，3分鐘內(nèi)推注完畢，10分鐘可形成微循環(huán)障礙及血液流變學(xué)異常，可維持12—24小時(shí)。
3、血液流變學(xué)
指標(biāo)：
1)粘度：是液體粘性的量度（粘度計(jì))
全血比粘度=全血粘度/水的粘度
2)紅細(xì)胞壓積（HCT)：一定體積的血液中紅細(xì)胞總體積除以血液體積稱為紅細(xì)胞壓積。
3)紅細(xì)胞沉降率（血沉)：紅細(xì)胞在一小時(shí)內(nèi)下沉的距離來表示紅細(xì)胞沉降的速度。
4)紅細(xì)胞電泳時(shí)間：紅細(xì)胞聚集和分散同其表面所帶負(fù)電荷的多少有關(guān)，提高紅細(xì)胞表面的負(fù)電荷密度，則紅細(xì)胞之間的同種負(fù)電荷靜電排斥力增大，紅細(xì)胞處于分散狀態(tài)。
紅細(xì)胞電泳技術(shù)是應(yīng)用顯微鏡直接觀察懸浮于溶液中的細(xì)胞在外加直流電場作用的移動(dòng)，并根據(jù)移動(dòng)的方向（向正極或負(fù)極)來測定表面電荷的性質(zhì)。根據(jù)移動(dòng)的速率來判斷細(xì)胞表面電荷密度的高低。細(xì)胞在外加電場的移動(dòng)速度，一般用電泳時(shí)間來表示。電泳時(shí)間愈短，細(xì)胞表面電荷密度愈高，越不易聚集。
第二節(jié) 常用藥物
丹參
[傳統(tǒng)理論概述]
本品為唇形科鼠尾草屬植物丹參Salvia miltiorrhiza Bge的根。
性微寒、味苦，歸心、心胞、肝經(jīng)。
主要功效：活血化瘀、養(yǎng)血安神、涼血消癰、排膿生肌 古有“一味丹參，功同四物”之說。
[化學(xué)成分]
脂溶性：二萜醌類、丹參酮Ⅰ、丹參酮ⅡA*、丹參酮ⅡB、隱丹參酮*、羥基丹參酮ⅡA、丹參酸甲酯
[藥理作用]
1、對心血管系統(tǒng)的影響
1)擴(kuò)張冠脈，開放側(cè)枝循環(huán)，抗心絞痛
機(jī)制：與阻滯內(nèi)流和抗鈣調(diào)蛋白作用有關(guān)。
2)改善微循環(huán)：對右旋糖酐所致微循環(huán)障礙家兔丹參注射液可顯著增加毛細(xì)血管網(wǎng)交點(diǎn)數(shù)，加速血流，從而嫌加局部循環(huán)的血液灌流。
成分：丹參素
2、對血液系統(tǒng)的作用
1)改善血液流變學(xué)
對冠心病患者可降低血漿粘度、紅細(xì)胞壓積，縮短紅細(xì)胞電泳時(shí)間，增加紅細(xì)胞變形能力。
2)抑制血小板聚集
丹參及成分丹參素、丹參酮ⅡA均能抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。
機(jī)理：抑制血小板內(nèi)磷酸二酯酶活性，使cAMP增加，減少了TXA2的合成與釋放。
3)溶栓作用：丹參具有激活纖溶酶原的作用，促進(jìn)纖維蛋白轉(zhuǎn)化為裂解產(chǎn)物，產(chǎn)生溶栓作用。
3、抗菌、消炎作用
1)抗菌：體外抑菌試驗(yàn)表明，對金黃色葡萄球菌及其耐藥菌，人型結(jié)核菌、皮膚真菌均有較強(qiáng)的抑制作用。
抗菌成分：隱丹參酮
2)抗炎：尤其是在炎癥早期，減少炎癥滲出。
4、中樞安定作用：丹參對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯抑制作用。實(shí)驗(yàn)證明可抑制小鼠自發(fā)活動(dòng)，延長環(huán)已巴比妥催眠時(shí)間。
5、耐缺氧：丹參酮ⅡA磺酸鈉可顯著延長或提高小鼠常壓、缺氧和低壓缺氧下的存活時(shí)間。
6、保肝作用：
丹參對急性肝損傷有明顯防治作用，可抑制或減輕肝細(xì)胞變性壞死及炎癥反應(yīng)。其機(jī)理與改善肝內(nèi)微循環(huán)有關(guān)。
7、調(diào)節(jié)組織的修復(fù)與再生：一方面促進(jìn)組織的修復(fù)與再生，另一方面對過度增生的纖維母細(xì)胞有抑制作用：如治療硬皮病。
[歸納總結(jié)]
丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)、清心除煩之功效與抗心肌缺血、抗腦缺血、抗血栓、改善微循環(huán)、促進(jìn)組織的修復(fù)與再生，以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等多種藥理作用有關(guān)。丹參的有效成分丹參酮、丹參素是其發(fā)揮藥理作用的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1、冠心病
2、腦缺血
3、慢性肝炎，肝硬化早期可減輕癥狀，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。
4、肺心病
5、其他：結(jié)節(jié)性紅斑、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓閉塞性脈管炎、宮外孕等。
[不良反應(yīng)]
[體內(nèi)過程]——丹參酮ⅡA
分布：全身分布，肝*、膽囊、并可透過血腦屏障
排泄：膽汁（70%)，部分從尿排出。
川芎
[傳統(tǒng)理論概述]
本品為傘形科植物川芎Ligusticum wallichii Franch的根莖。
味辛、性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)。
主要功效：活血行氣、祛風(fēng)止痛、祛風(fēng)燥濕。
主治中風(fēng)頭痛、風(fēng)濕痹證、血瘀氣滯、瘡瘍腫痛、月經(jīng)不調(diào)。
[化學(xué)成分]
揮發(fā)油、生物堿、酚性成分
生物堿：四甲基吡嗪（川芎嗪)
酚性成分：阿魏酸
[藥理作用]
1、對心肌收縮力的影響
對心臟作用——強(qiáng)心作用
機(jī)理：可能是通過交感神經(jīng)間接興奮β1受體。
2、擴(kuò)張血管降血壓
擴(kuò)張外周血管：實(shí)驗(yàn)證明阿魏酸能有效地對抗腎上腺素動(dòng)脈條的收縮作用，平均抑制率為88.3%，據(jù)推斷可能具有α受體阻斷作用。
3、抗心肌缺血
抗心絞痛：川芎及其有效成分（川芎嗪、阿魏酸)對緩解冠心病、心絞痛有較好的療效。
機(jī)理： 擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量及心肌營養(yǎng)血流量。抗心肌缺血，縮小梗塞范圍。
4、抗腦缺血
5、抑制血小板聚集，抗血栓形成
體外抗血栓形成——縮短血栓長度、干重↓、濕重↓
體內(nèi)抗血栓形成——血栓濕重↓、OT值延長。
有效成分：川芎嗪、阿魏酸
機(jī)理：抑制血小板聚集。川芎嗪抑制血小板聚集目前認(rèn)為同下列因素有關(guān)：
①降低血小板表面活性：電鏡觀察川芎嗪減少擴(kuò)大型血小板數(shù)，使血小板聚集數(shù)也明顯減少。
電鏡下：圓型：表面光滑，外圍完整的血小板。
樹型：邊緣不整，伸展出長短不一、粗細(xì)不勻、形態(tài)各異、數(shù)量不等的樹突狀偽足的血小析（這種樹型血小板相互接觸，或是與其他型血小板接觸，極易發(fā)生聚集，這種由兩個(gè)或兩個(gè)以上血小板邊緣相互融合有樹突狀偽足相互交聯(lián)而形成的血小板形態(tài)稱為擴(kuò)大型。使血小板膜的結(jié)構(gòu)和形狀發(fā)生改變而形成粘著聚集狀態(tài)。)
②川芎嗪、阿魏酸能抑制磷酸二酯酶活性，提高血小板內(nèi)cAMP含量，抑制YXA2合成酶，TXA2合成減少。
③抑制紅細(xì)胞聚集，紅細(xì)胞電泳時(shí)間縮短，改善血液流變學(xué)。
6、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用
7、對平滑肌的解痙作用
川芎嗪、阿魏酸體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)都證明對子宮平滑肌有松弛作用。所以臨床用于調(diào)經(jīng)止痛。
8、延緩慢性腎損害
9、對免疫系統(tǒng)的影響
10、抗腫瘤
11、抗菌
[歸納總結(jié)]
川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛之功效是通過擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，抗心肌缺血，抗腦缺血，抗血栓形成，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥理作用實(shí)現(xiàn)的。川芎的有效成分川芎嗪、阿魏酸是其藥理作用的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1、冠心病
2、血栓閉塞性脈管炎和缺血性腦病
3、呼吸系統(tǒng)疾病
4、泌尿系統(tǒng)疾病
5、其他
[不良反應(yīng)]
川芎或引起過敏反應(yīng)。
大劑量可引起劇烈頭痛
益母草
[傳統(tǒng)理論概述]
本品為唇形科植物益母草Leonrus heterophyllus Sweet的全草。
性涼、味辛苦，
主要功效活血化瘀、調(diào)經(jīng)利水。
[化學(xué)成分]
生物堿，其中有益母草堿、益母草定、益母草寧
[藥理作用]
1、興奮子宮：
實(shí)驗(yàn)研究證明：益母草對子宮有明顯的興奮作用�？墒棺訉m收縮頻率、幅度及張力增加，其作用稍弱于垂體后葉素。
有效成分為益母草堿
2、改善血流動(dòng)力學(xué)、保護(hù)缺血心肌
1)對心臟作用：阻斷β受體，心率↓，心力↓，CO↓。
2)抗心肌缺血
3)抗心絞痛
3、改善血液流衛(wèi)生資格考試網(wǎng)變學(xué)、抗血栓形成：
機(jī)理：與抑制血小板聚集有關(guān)，抑制磷酸二酯酶活性，提高血小板內(nèi)cAMP含量。
改善微循環(huán)：可使微血流從粒狀變?yōu)榫�狀；閉鎖的毛細(xì)血管重新開放。
4、利尿及防治急性腎小管壞死
[歸納總結(jié)]
與益母草活血祛瘀，調(diào)經(jīng)，利水消腫功效相關(guān)的藥理作用為興奮子宮，改善血流動(dòng)力學(xué)、保護(hù)缺血心肌；抑制血小板聚集抗血栓形成，改善微循環(huán)；利尿，防治腎小管壞死等作用。益母草主要有效成分是益母草堿。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1、產(chǎn)后子宮出血和復(fù)舊不全
2、急性腎小球腎炎
3、冠心病、心絞痛
[不良反應(yīng)]
較低，多服、久服未見不良反應(yīng)。
延胡索
[傳統(tǒng)理論概述]
本品為罌杰科植物延胡索Coryalis yanhusuo W.T wang的干燥塊莖。主產(chǎn)浙江。
性涼、味辛苦。
主要功效：活血散瘀、理氣止痛。
[化學(xué)成分]
生物堿二十多種
原阿片堿型：
[藥理作用]
1、鎮(zhèn)痛作用：我國很早以前都已證明本品有良好的止痛作用�！侗静菥V目》“專治一身上下諸痛，用之是的，妙不可言”
特點(diǎn)：①一身上下諸痛均有效（頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳)
②對慢性鈍痛的作用優(yōu)于急性銳痛
④鎮(zhèn)痛同時(shí)有鎮(zhèn)靜作用，可消除患者疼痛時(shí)情緒反應(yīng)
⑤無成癮性
⑥對呼吸中樞無明顯抑制
機(jī)制：研究證明，左旋四氫巴馬汀對腦內(nèi)多巴胺受體D1和D2亞型均有親和力。初步認(rèn)為本品鎮(zhèn)痛作用與中樞多巴胺受體活動(dòng)有關(guān)。左旋四氫巴馬汀可通過阻斷D1受體使腦內(nèi)紋狀體亮氨酸腦啡肽含量增加，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。
2、鎮(zhèn)靜催眠
本品對皮層、皮層下電活動(dòng)及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下丘腦誘發(fā)電位均有抑制作用，而且還可阻滯腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的一些下行功能。
研究表明，其鎮(zhèn)靜催眠作用同噻嗪類安定藥有許多共同之處，即在深睡時(shí)，也易驚醒。與鎮(zhèn)靜催眠藥不同。
3、抗心肌缺血
抑制心臟：使心力↓，（負(fù)性肌力、負(fù)性頻率)
抗心絞痛：擴(kuò)張?zhí)幹苎堋獕骸难酢?/p>
擴(kuò)張冠脈→冠脈血流量↑→供氧↑
機(jī)理：初步認(rèn)為Ca2+拮抗（阻滯Ca2+通道)
4、抑制胃酸分泌，抗?jié)?/b>
5、抗心律失常：對竇房結(jié)、房室交界處自律性下降
6、保護(hù)腦缺血再灌注損傷
7、松弛平滑肌
[歸納總結(jié)]
與延胡索活血、行氣、止痛功效相關(guān)的藥理作用主要是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠、抗心肌缺血、抑制胃酸分泌、抗?jié)兊茸饔�。另外，尚有抗心律失常、松弛平滑肌、保護(hù)腦缺血再灌注損傷等藥理作用。延胡索主要有效成分是生物堿。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1、各種疼痛
2、失眠
3、胃潰瘍
4、冠心病
[不良反應(yīng)]
延胡索乙素常用量對心率、腎功能、血壓均無明顯影響，偶見眩暈、乏力、惡心，但大劑量可出現(xiàn)呼吸抑制，并見帕金森病等副作用。
