第十一章 止血藥
第一節(jié) 概述
一、中醫(yī)傳統(tǒng)理論
定義：凡能促進(jìn)血液凝固而使出血停止的藥物，稱為止血藥。
功效：具有收斂、凝固、清營、涼血等作用。
藥性：有寒溫之分，多入肝、肺、心、脾經(jīng)。
分類：化瘀止血藥、收斂止血藥、涼血止血藥、溫經(jīng)止血藥。
適應(yīng)證：用于因寒熱失調(diào)，情志內(nèi)傷，氣血功能紊亂或外傷引起的血不循常道溢于脈外引起的各種出血證，如咯血、衄血、咳血、便血、尿血及崩漏等出血癥，并用于創(chuàng)傷性出血。
二、出血證
出血證的病機(jī)：熱迫血行，溢于脈外，其中包括陰虛火旺和熱入營血；
氣虛，氣不攝血；
血瘀；
經(jīng)脈虛寒。
三、主要藥理作用
在正常人體內(nèi)，血液凝固和纖維溶解這兩個過程是處于動態(tài)平衡的，也就是說，血液在生理功能上存在凝血和抗凝血兩個對立而統(tǒng)一的矛盾過程，二者相輔相成使血液在生理情況下，既能保持血液不斷循環(huán)流動，又能在損傷的局部發(fā)生凝固止血，所以是機(jī)體的一種保護(hù)性生理過程。在病理情況下，上述平衡被打破，或發(fā)生血栓、栓塞性疾病，或發(fā)生出血性疾病。
造成出血的病因主要有：
1)血管損傷、血管通透性和脆性增加
2)凝血障礙，如血小板減少或機(jī)能障礙以及凝血因子缺乏或功能障礙
3)纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)
本類藥物能明顯縮短凝血時間、凝血酶原時間、出血時間。基本作用環(huán)節(jié)概括如下。
1、作用于局部血管：槐花收縮局部小血管，降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力；三七、小薊、紫珠草收縮局部小血管；白茅根降低毛細(xì)血管通透性。
2、促凝血因子生成：大薊促進(jìn)凝血酶原激活物生成；小薊含有凝血酶原樣www.med126.com活性物質(zhì)；三七增加血液中凝血酶含量；白茅根促進(jìn)凝血酶原生成；艾葉、茜草等促進(jìn)凝血過程而止血。
3、作用于血小板：三七增加血小板數(shù)，提高血小板的粘附性，促進(jìn)血小板釋放、聚集；白及增強(qiáng)血小板第三因子的活性；地榆增加血小板功能；蒲黃、小薊、紫珠、仙鶴草增加血小板數(shù)而止血。
4、抑制纖維蛋白溶解酶（纖溶酶)：如白及、紫珠、小薊、艾葉等抗纖維蛋白溶解而止血。
四、常用研究方法
1、止血時間測定（小鼠斷尾法)：以小鼠為實驗動物，實驗時剪去小鼠尾巴末端約0.5cm，以濾紙片每隔30秒接觸一次斷尾處，檢查出血情況，直至濾紙片上未能檢到血液，作為出血時間長短的指標(biāo)。比較給藥組和對照組出血時間有無差異，判斷該中藥有無止血作用。
2、凝血時間測定
（1)試管法：一般以家兔為實驗動物。用注射器取血適量，去針頭后，輕輕推入試管內(nèi)，秒表記錄時間，每隔半分鐘輕輕傾斜試管一次，觀察血液是否凝固。自血液進(jìn)入注射器起到血液完全凝固（不流動)為止，作用凝血時間，比較給藥前后凝血時間的變化，判斷該中藥的止血作用。
（2)玻片法：用眼科彎鑷迅速摘去小鼠一側(cè)眼球，即有血液流出。于載玻片上滴一滴血，血滴直徑約5mm，立即用秒表記時。每隔30秒用清潔大頭針自血滴邊緣向里輕輕撥動一次，并觀察有無血絲挑起。從采血開始至挑起血絲止，所歷時間即凝血時間。比較給藥組和對照組凝血時間的差異，可判斷該中藥對凝血時間有無影響。
3、凝血酶原時間測定
本實驗是在枸櫞酸鈉抗凝血液中加入過量的組織凝血活酶及Ca2+，以排除此兩種因素的影響，凝血時間的長短便主要和凝血酶原及其他因子含量有關(guān)，故稱凝血酶原時間。本實驗一般以52667788.cn/hushi/家兔為實驗動物，比較給藥前后凝血酶原時間的變化可作用該中藥有無止血作用的指標(biāo)。
第二節(jié) 常用藥物
三七
[傳統(tǒng)理論概述]
本品為五加科人參屬植物三七Panax noioginseng F.H chen的干燥根。
性溫、味甘、微苦，歸肝、胃經(jīng)。
主要功效：散瘀、止血、消腫、定痛。
[主要化學(xué)成分]
主要成分有三七皂苷、黃酮苷等。
三七皂苷與人參皂苷相似，為達(dá)瑪烷系四環(huán)三萜皂苷，總皂苷含量可達(dá)8—12%，其中所含單體有人參皂苷Rb1、Rb2、Rc、Rd、Re、Rf、Rg1、Rg2、Rh等九種，但以Rb1和Rg1為主。三七總皂苷水解所得苷元為人參二醇和人參三醇，但因無齊墩果酸而與人參不同。
氨基酸：止血有效成分三七氨酸。
黃酮苷中有三七黃酮A（槲皮素)、三七黃酮B。
[藥理作用]
1、止血
三七有較強(qiáng)的止血作用，可使止血時間明顯縮短，已證明主要是通過收縮血管而止血。止血有效成分是一種氨基酸——三七氨酸。
該物質(zhì)既有較強(qiáng)的止血活性，又有一定的神經(jīng)毒性，大劑量時可麻痹神經(jīng)，使運動失調(diào)。三七止血一般生用，因三七氨酸不穩(wěn)定，經(jīng)蒸燙后，易分解破壞。
2、抗血栓：
三七具有活血散瘀功效，能抗血小板聚集，抗血栓形成。
有效成分：是三七皂苷，主要是人參三醇苷Rg1。
作用：PNS能顯著抑制膠原、ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。大鼠靜脈給藥能抑制實驗性血栓的形成。在凝血酶誘發(fā)的大鼠彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)模型，靜脈注射Rg1能顯著抑制血小板的減少和終結(jié)蛋白降解產(chǎn)物（FDP)的增加，表明具有抗DIC，減少凝血因子消耗的作用。等等。
機(jī)制：以上作用表明，三七抗血栓形成作用環(huán)節(jié)包括了抗血小板聚集、抗凝血酶和促進(jìn)纖維蛋白溶解過程。Rg1可使血小板內(nèi)cAMP含量增加，減少血栓烷素A2（TXA2)的生成，抑制Ca2+、5-HT等促血小板聚集的活性物質(zhì)釋放，發(fā)揮抗血小板聚集作用。
3、促進(jìn)造血
三七“祛瘀生新”�，F(xiàn)代研究證實三七具有補(bǔ)血作用。
經(jīng)60Co-γ射線照射小鼠，PNS腹腔連續(xù)注射6天，對多能造血干細(xì)胞的增殖具有明顯的促進(jìn)作用，脾結(jié)節(jié)中，粒、紅二系細(xì)胞有絲分裂活躍，脾臟重量增加。
對環(huán)磷酰胺引起的小鼠白細(xì)胞減少，PNS也有促進(jìn)恢復(fù)作用。
在大鼠急性失血性貧血，三七注射液可顯著促進(jìn)紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血紅蛋白的恢復(fù)。
4、對心血管系統(tǒng)的作用
①對心臟的影響
PNS具有降低心肌收縮力，減慢心率，擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力的作用。
PNS具有鈣通道阻滯作用。
②對血管血壓的影響
三七或其總皂甙對多種動物具有降血壓作用，尤以降低舒張壓作用明顯。
PNS對不同部位血管具有選擇性擴(kuò)張作用，對大動脈如胸主動脈、肺動脈擴(kuò)張作用弱，而對小動脈如腎動脈、腸系膜動脈及靜脈如門靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張作用強(qiáng)，并能顯著降低冠脈阻力（CR)，增加冠脈血流量（CBF)。
成分：PNS作用比單體強(qiáng)，Rb1作用大于 Rg1。
機(jī)理：近年來研究證明與其阻Ca2+內(nèi)流有關(guān)。
③抗心肌缺血
作用：三七能對抗腦垂體后葉素引起的家兔急性心肌缺血。三七注射液對實驗性急性心肌梗死犬有明顯治療作用。在家兔冠脈結(jié)扎致急性心肌缺血實驗中，PNS于結(jié)扎前與再灌注前5分鐘靜脈注射，可顯著改善缺血心電圖，縮小心肌梗死面積。
機(jī)理：擴(kuò)張冠脈，促進(jìn)實驗性心肌梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)的形成，增加冠脈流量，改善心肌血氧供應(yīng)。
抑制心肌收縮力，減慢心率，降低外周血管阻力，降低心肌耗氧量。
抗脂質(zhì)過氧化，提高超氧化物歧化酶（SOD)活力，減少丙二醛（MDA)的生成。
提高耐缺氧能力，明顯延長小鼠在常壓缺氧條件下的存活時間。
④抗腦缺血
三七抗腦缺血作用，除與擴(kuò)張腦血管，增加局部血流量有關(guān)外，尚與延緩缺血組織ATP的分解，改善能量代謝，以及抑制脂質(zhì)過氧化，提高腦組織中SOD活性，清除氧自由基等作用有關(guān)。
⑤抗心律失常
機(jī)理：降低自律性；減慢傳導(dǎo)；延長動作電位時程（APD)和有效不應(yīng)期（ERP)，消除折返激動；阻滯慢鈣通道，使慢內(nèi)向電流峰值顯著降低。三七中人參三醇皂苷同抗心律失常藥乙胺碘呋酮的電生理特點極為相似，能使動作電位時程（APD)和有效不應(yīng)期（ERP)延長，阻斷早搏的沖動傳導(dǎo)、消除折返而產(chǎn)生抗心律失常作用。
⑥抗動脈粥樣硬化
機(jī)制：PNS升高動脈壁前列腺素I2含理，降低血小板血栓素A2含量，從而糾正前列腺素I2-血栓素A2之間的失衡，穩(wěn)定血管內(nèi)環(huán)境。并能抑制β-脂蛋白、總脂、磷脂有游離脂肪酸的升高。
5、抗炎：對急、慢性炎癥都有明顯抑制作用。
作用：
PNS對致炎劑引起的毛細(xì)血管通透性升高具有明顯的抑制作用。
PNS對致炎劑引起的大鼠足跖腫脹，巴豆油和二甲苯所致的小鼠耳腫脹有顯著的抑制作用。
PNS對大鼠棉球肉芽腫的形成也有明顯的抑制作用。
成分：有效部位在皂苷，初步認(rèn)為是人參二醇皂甙為主。
機(jī)理：與垂體—腎上腺系統(tǒng)有一定的關(guān)系，PNS能使大鼠腎上腺中維生素C含量下降，豚鼠腹腔注射PNS，血漿中皮質(zhì)類固醇濃度升高。但對摘除腎上腺的大鼠仍有明顯的抗炎作用，說明PNS的抗炎作用不完全依賴于垂體-腎上腺系統(tǒng)。
6、保肝
三七具有抗肝損傷作用。
三七也具有抗肝纖維化作用。
三七還具有一定的利膽作用。
三七促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成。
7、抗腫瘤：可能是PNS增強(qiáng)了補(bǔ)激活的免疫細(xì)胞的殺傷能力。
8、鎮(zhèn)痛作用：三七為治療跌打損傷的常用藥，有確切的鎮(zhèn)痛作用。對小鼠扭體法、熱板法及大鼠光輻射甩尾法等多種疼痛模型有鎮(zhèn)痛作用。有效成分是人參二醇皂甙。
9、鎮(zhèn)靜：三七人參皂苷b1能顯著減少小刀的自發(fā)活動，使其安靜；延長硫噴妥鈉的睡眠時間，與戊巴比妥鈉有協(xié)同作用；能對抗咖啡因、苯丙胺所引起的中樞興奮作用。表明三七人參皂苷有明顯的中樞抑制作用。
10、延緩衰老
11、對免疫系統(tǒng)的影響：增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。主要成分是NS和三七多糖。
12、對代謝的影響：三七對糖代謝朋雙向調(diào)節(jié)作用。能使蛋白合成增加。促進(jìn)RNA合成。
[歸納總結(jié)]
綜上所述，與三七散瘀止血，消腫定痛相關(guān)的藥理作用十分廣泛，包括止血、抗血栓、促進(jìn)造血、擴(kuò)血管降血壓、抗心肌缺血、抗腦缺血、抗心律失常、抗動脈粥樣硬化、抗炎、保肝、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛等作用，主要有效成分是PNS、PDS、PTS以及三七氨酸。
[現(xiàn)體應(yīng)用]
1、上消化道出血
2、眼前房出血
3、冠心病
4、腦血栓
5、高膽固醇血癥
6、肝炎：
[不良反應(yīng)]
治療量如口服三七粉每次1—1.5g時，一般無明顯副作用，少數(shù)人出現(xiàn)胃腸道不適，或有少量出血，如痰中帶血、齒齦出血，朋經(jīng)量增多。劑量較大（如一次口服生三七粉10g以上)，可能引起房室傳導(dǎo)阻滯。
