八、血管瘤
1 總述
肝血管瘤在肝良性腫瘤中最為多見，Adam等統(tǒng)計，占肝良性腫瘤的84％，尸解中肝血管瘤的發(fā)生率約為0.35％。大多為海綿狀血管瘤，極少為毛細(xì)血管瘤及血管內(nèi)皮瘤。多發(fā)生于高齡女性，50左右最多，女性為男性的4.5～5倍。多次妊娠及口服避孕藥者多見，有人推測與內(nèi)分泌有關(guān)。海綿狀血管瘤還偶見于新生兒。血管內(nèi)皮瘤較為少見，屬先天性疾病，伴廣泛多中心性損害，多發(fā)生于乳幼兒。
病理改變：海綿狀血管瘤多為單發(fā)，也可多發(fā)，多發(fā)者占10％左右。大小各異，小者為數(shù)毫米，大者可達(dá)10cm以上，多數(shù)在2cm左右，少數(shù)巨大，可占據(jù)肝之一葉。腫瘤呈暗紅色或紫蘭色，可位于肝包膜下，向外突出于肝表面。也可比較深在。腫瘤被覆結(jié)締組織被膜，與周圍肝組織分界清楚，由充滿血液的血管囊腔構(gòu)成，囊腔間有纖維性間隔，囊腔壁襯以扁平內(nèi)皮細(xì)胞。腫瘤可發(fā)生纖維化、鈣化及血栓形成。一般無臨床癥狀，達(dá)到一定大小時，出現(xiàn)腹部腫塊、肝區(qū)脹疼等不適。據(jù)統(tǒng)計，約4.5～19.7％腫瘤發(fā)生破裂導(dǎo)致肝內(nèi)或腹腔內(nèi)出血，此時，死亡率可高達(dá)80％。
2 CT表現(xiàn)
肝血管瘤呈現(xiàn)特征性CT表現(xiàn)。平掃時，表現(xiàn)為類圓形低密度占位性病變，密度比較均勻，與周圍肝實質(zhì)界線清楚，無移行帶。大血管瘤極少可見線條狀間壁及伴有鈣化。增強掃描，觀察其動態(tài)變化，呈現(xiàn)特征性所見。Bolus增強時，于注射造影劑終了后即刻掃描，可見先于病變邊緣呈現(xiàn)點狀、斑點狀、C字型粗條狀所形成的環(huán)狀增強征象，其密度明顯高于周圍肝實質(zhì)密度，可與腹主動脈接近。且高于周圍肝實質(zhì)密度持續(xù)時間超過2min；以后從末梢部向中心部擴散，呈現(xiàn)向中心之乳頭狀突出的填充征象；約于5～10min，中心部完全被填充，致使腫瘤與周圍肝實質(zhì)呈現(xiàn)等密度狀態(tài)。當(dāng)腫瘤內(nèi)部有血栓形成及纖維化時，此部分不被填充，而保持低密度區(qū)域。上述增強特點與肝細(xì)胞癌不同，如前所述，肝細(xì)胞癌于增強掃描時，病變之全部或一部分雖也表現(xiàn)為高密度增強，但此后增強范圍不再擴大，而是很快變?yōu)榈兔芏�，基本�?min以內(nèi)，兩者特點不同。此外，血管瘤也無肝細(xì)胞癌之被膜、間壁、靜脈內(nèi)瘤栓等征象，這在鑒別診斷方面也有重要價值。
另外，除上述典型CT表現(xiàn)外，還可見以下類型之表現(xiàn)：①首先于腫瘤的一部分顯示增強效果，并逐漸向中心部擴散，至整個病變充填，并逐漸與周圍肝實質(zhì)呈等密度。②首先在腫瘤內(nèi)部呈斑點狀高密度增強，其密度與主動脈密度接近，之后，逐漸擴大并互相融合，至整個病灶充填，并逐漸與周圍肝實質(zhì)呈等密度。③腫瘤呈多數(shù)大小不等、比較密集之點狀高密度增強，之后，相互融合、擴大、充填腫瘤全部。④早期即表現(xiàn)為腫瘤全體呈高密度增強，且持續(xù)存在，為其特征。此種類型多見于3cm以下小血管瘤，需與血供豐富的小型肝細(xì)胞癌鑒別。
小型肝細(xì)胞癌于增強早期也表現(xiàn)為高密度增強，但很快急速消退，又呈相對低密度改變?yōu)槠涮卣鳎瑑烧叩难鲃恿W(xué)改變不同。Mikulis等指出，這種血管瘤主要因構(gòu)成海綿狀結(jié)構(gòu)的竇直徑比一般血管瘤小，他報告的病例直徑為35～50μm（一般海綿狀血管瘤之竇直徑為200～300μm，毛細(xì)血管之竇直徑為15μm)。這種類型之血管瘤的腫瘤增強密度比周圍肝實質(zhì)高，且持續(xù)時間長為其特征。
九、肝細(xì)胞腺瘤
l總述
肝細(xì)胞腺瘤比較少見，但在肝良性腫瘤中僅次于血管瘤。歐美報告，在口服避孕藥的年輕女性中發(fā)病率較高。
腫瘤一般為單發(fā)，多為圓形，被覆被膜，大小不一，據(jù)報告，有4～30cm直徑不等。也有的帶蒂向肝外生長。
鏡下觀察，腫瘤細(xì)胞比正常肝細(xì)胞體積稍大，可有空泡形成。間質(zhì)為纖細(xì)的毛細(xì)血管及結(jié)締組織，易出血，形成腫瘤內(nèi)出血或腹腔內(nèi)積血。
臨床表現(xiàn)。腫瘤小時無任何癥狀，腫瘤大時，出現(xiàn)腹部腫塊、腹脹及鈍痛。壓迫膽管時，可出現(xiàn)黃疸。
2 CT表現(xiàn)
平掃時，表現(xiàn)為低密度或等密度占位性病變，出血、鈣化部位可為高密度，邊緣光滑，周圍可見“透明環(huán)”影，常為特異性表現(xiàn)。病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為是由瘤周被擠壓的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪空泡增加而致。
動態(tài)掃描，早期可見均勻性增強，之后，密度下降與正常肝組織呈等密度。晚期呈低密度。與肝細(xì)胞癌相比其增強較均勻，無結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)征象，也無被膜之環(huán)形增強征象。其瘤周之透明環(huán)影無增強表現(xiàn)。
十、肝局灶性結(jié)節(jié)增生
1總述
肝局灶性結(jié)節(jié)增生為一種良性占位性病變，但不是良性腫瘤。自1958年Edmondson從病理學(xué)上明確以來，歐美報告較多，日本及我國報告較少。病因不明，多見于女性，但與口服避孕藥無密切關(guān)系，也可發(fā)生于小兒。本病主要臨床意義在于與肝腫瘤的鑒別。
病理改變：病變多為單發(fā)，20％為多發(fā)。境界清楚，周圍肝組織受壓萎縮形成纖維包膜，大小不一，范圍為1～2cm，比腺瘤稍小。病變由結(jié)節(jié)狀滲出的肝組織形成，除結(jié)節(jié)狀增生外，與肝硬化時的假小葉無異。可有纖維性間隔，從中心向末梢部呈放射狀延伸，將病變分隔。多發(fā)生于肝被膜下，深部少見，腫塊內(nèi)存在膽管及肝巨噬細(xì)胞（rupffer cell)為其特征。
無特殊臨床癥狀，多偶然發(fā)現(xiàn)�？杀憩F(xiàn)為腹部腫塊，少數(shù)病例可自發(fā)性破裂而大出血。
2 CT表現(xiàn)
平掃，呈低密度或等密度改變。增強后，可為高密度、等密度或低密度不等，主要因其供血情況而不同，當(dāng)中心存在纖維性瘢痕時，可見從中心向邊緣呈放射狀分布之低密度影像為其特征。
十一、肝囊腫
l總述
肝囊腫分為單純性肝囊腫及多囊肝，單純性肝囊腫可單發(fā)、多發(fā)；多囊肝常合并腎、胰等其他臟器囊腫，尤其多見于腎。為常染色體顯性遺傳性疾病。
因B超、CT等檢查的廣泛應(yīng)用，小囊腫也易于發(fā)現(xiàn)，因此，其發(fā)病率較前明顯增高。本病具有女性多、同齡者多之傾向。
病理改變，囊腫多數(shù)內(nèi)襯立方上皮細(xì)胞，少數(shù)襯以柱狀上皮細(xì)胞，或無內(nèi)襯上皮細(xì)胞，只是纖維囊壁。外被以纖維組織包膜。囊腫可大可小，大小相差很大，小如針尖，大如兒頭。大囊腫可能由相鄰囊腫相互融合而成。
多囊肝之囊壁薄，切面呈蜂窩狀，含清澄液體，合并出血時呈棕色。據(jù)統(tǒng)計，約50％合并多囊腎，也可同時有胰、脾囊腫。臨床一般無癥狀，多于B超或CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。
大囊腫或多囊肝者．可有腹部膨隆、腹部腫物、及對鄰近臟器的壓迫癥狀。合并囊腫內(nèi)出血、囊腫破裂時，可有劇烈疼痛。繼發(fā)感染時，產(chǎn)生類似肝膿瘍癥狀。
2 CT表現(xiàn)
肝囊腫的CT表現(xiàn)極為典型，呈邊緣光滑、境界清晰之圓形低密度病變，囊壁極薄如線狀。囊內(nèi)密度均勻一致，CT值近于0。小囊腫時，因部分容積效應(yīng)，CT值稍高。囊腫合并感染時，其內(nèi)密度也顯示稍高，囊壁增厚。合并出血時，具有密度不均勻，出現(xiàn)高密度。造影增強后，無增強效果。囊腫CT值無變化。大囊腫壓迫肝內(nèi)膽管時，可出現(xiàn)局限性膽管擴張。多囊肝于肝內(nèi)可見多發(fā)大小不等圓形囊腫，病變形態(tài)及性質(zhì)與上述相同。
一般2cm直徑以上大小的囊腫，只平掃即可確診；1cm大小左右者，平掃及增強掃描可以診斷；1cm以下之小囊腫，為減少部分容積效應(yīng)影響，用5mm層厚掃描，對診斷有利。肝囊腫需要注意與肝膿瘍、肝囊腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤（囊性)、肝包蟲性囊腫等鑒別診斷。注意觀察有無壁肥厚、壁結(jié)節(jié)、內(nèi)部間壁、子囊等特征性改變，對鑒別診斷有幫助。
