十四、肝寄生蟲病
1 肝包蟲病
總述：肝包蟲病即為肝棘球蚴病。為細(xì)粒棘球蚴所致肝寄生蟲病。細(xì)粒棘球蚴病較多見，稱為囊性肝包蟲�。欢喾考蝌什”容^少見，稱為泡型肝包蟲病。后者多數(shù)由微小囊泡群組成，由于囊蚴為外殖芽生，呈瘤樣浸潤擴(kuò)展，并可經(jīng)血行、淋巴轉(zhuǎn)移，而有惡性包蟲病之稱。它們所引起的病理變化也有所不同。細(xì)粒棘球蚴病于肝內(nèi)形成囊狀體，單發(fā)或多發(fā)。內(nèi)壁由生長層及角皮質(zhì)構(gòu)成，稱為內(nèi)囊。外壁由宿主的反應(yīng)性結(jié)締組織形成，稱為外囊。外囊中新生的纖維組織中富于血管。
內(nèi)囊的生發(fā)層長出多個生發(fā)囊，內(nèi)含有頭節(jié)，生發(fā)囊脫落形成子囊。子囊可向外生長脫離母囊，移植到其他組織。囊腫可以破裂，其內(nèi)的頭節(jié)及子囊移植到其他組織，也有的因囊內(nèi)容物排出而自愈，囊壁及內(nèi)容物逐漸鈣化。
多房棘球蚴病一般自0.2～2mm大小之囊泡，角皮質(zhì)發(fā)育不完整，生發(fā)層以外殖性芽生為主，向四周呈癌樣浸潤性擴(kuò)展。同時伴有組織壞死及組織反應(yīng)，組織反應(yīng)區(qū)又不斷被新的芽胞所侵犯。因此，病灶為無數(shù)微囊泡及其周圍排列零亂的壞死區(qū)和組織反應(yīng)帶構(gòu)成，無包膜。壞死灶可以鈣化，也可相互融合成大的壞死腔，內(nèi)含膠凍狀物質(zhì)。
臨床癥狀取決于病變類型，部位、生長方向、有無破裂與繼發(fā)感染以及破入不同臟器而不同。早期，囊型發(fā)病緩慢，可長期無癥狀；泡型癥狀出現(xiàn)早，主要為過敏反應(yīng)性癥狀。進(jìn)展期，可出現(xiàn)壓迫性癥狀，因病部位不同而異。此外，包蟲破裂，破入不同臟器、組織而臨床表現(xiàn)不同。常破入胸、腹腔。血嗜酸細(xì)胞增高，凱松皮膚試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)多為陽性反應(yīng)。
CT表現(xiàn)：囊性包蟲病的CT所見為：
平掃時，肝內(nèi)可見單發(fā)，或多發(fā)圓形、橢圓形或分葉狀低密度病變。邊緣光滑、銳利，境界清楚。大小不一。單房或多房性，具有囊壁，厚度不同，密度與肝實(shí)質(zhì)不易區(qū)分。內(nèi)容物為液體樣密度，有的很均勻，與肝囊腫不易區(qū)別。但其特征性表現(xiàn)為囊內(nèi)密度不均勻，囊內(nèi)有子囊，或囊內(nèi)有分隔而呈多房性，或囊內(nèi)有軟組織團(tuán)塊。增強(qiáng)掃描，囊內(nèi)液體成分不增強(qiáng)，囊壁及囊內(nèi)分隔有增強(qiáng)效應(yīng)。
囊內(nèi)子囊征象：可有各種表現(xiàn)：①子囊囊液密度比母囊低，而于母囊內(nèi)可見多個小圓形更低密度影或環(huán)狀邊緣。子囊少時，靠近母囊內(nèi)壁排列；子囊多時，于母囊內(nèi)呈葡萄狀小囊結(jié)構(gòu)。②若子囊大又多，而填滿母囊，此時，眾多子囊互相緊靠，則由球形擠壓為方形或菱形，CT橫斷面呈蜂房狀分隔。這些都是本病的特征性改變。
此外，還可見環(huán)狀、半環(huán)狀之囊壁鈣化，索條狀之內(nèi)容物鈣化，子囊鈣化以及團(tuán)塊狀整個包囊鈣化。
泡狀型包蟲病的CT所見為：①大囊腫性病變：平掃呈類圓形低密度病變，周邊密度略高，但仍比正常肝組織低。增強(qiáng)后內(nèi)部無增強(qiáng)效果為液化壞死區(qū)。邊緣輕度增強(qiáng)，為炎性肉芽組織。有時，可于邊緣部分有呈環(huán)狀排列的細(xì)顆粒狀多節(jié)狀或塊狀鈣化灶。②表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性病變：伴有鈣化的低密度病變，于病變內(nèi)有散在分布之結(jié)節(jié)狀、顆粒狀鈣化；伴有壞死的實(shí)質(zhì)性病變，壞死部分無增強(qiáng)效果；大小不等的圓形低密度病變集合體，邊緣有輕微增強(qiáng)效果。
此外，泡狀型包蟲病對脈管系，如對門靜脈、下腔靜脈及總膽管有侵犯征象，需注意觀察。
2 肝血吸蟲病
總述：肝血吸蟲病即血吸蟲寄居在門靜脈系統(tǒng)，蟲卵則隨血流沉積于肝內(nèi)，引起門靜脈小分支阻塞，蟲卵主要栓塞在匯管區(qū)，引起炎癥、肉芽腫及纖維組織增生，以及匯管區(qū)擴(kuò)大，破壞肝組織，造成肝組織營養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致肝硬化，門靜脈高壓。
血吸蟲病引起的肝硬化病理特點(diǎn)為不完全分隔性肝硬化，其肝表面呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)大小不一，直徑為1～10mm左右。被較寬的結(jié)締組織束隔開。鏡下可見匯管區(qū)增寬，有明顯纖維結(jié)締組織增生，并彼此相互連接，包圍多個肝小葉，并伸向肝小葉，將之不完全分隔。
臨床早期表現(xiàn)主要為蟲卵及蟲體引起的組織反應(yīng)及過敏反應(yīng)，有發(fā)燒、肝區(qū)疼、末梢血嗜酸性細(xì)胞增多等；晚期表現(xiàn)主要為肝硬化及門靜脈高壓癥狀。
CT表現(xiàn)：CT檢查，無論平掃，還是增強(qiáng)掃描均可見高密度線條狀及條索狀結(jié)構(gòu)，為纖維組織增生所形成的間壁，并可形成鈣化。晚期，可同時伴有肝硬化，門靜脈高壓之CT改變。
十五、肝臟外傷
1 總述：肝損傷是腹部創(chuàng)傷中比較多見而又急需處理的致命損傷，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在腹部損傷中，脾損傷居首位，肝損傷次于脾、腎和小腸，居第4位。也有報(bào)告，肝損傷僅次于脾或小腸損傷居第2位。
病因：肝損傷于平時、戰(zhàn)時均可發(fā)生。分為：①開放性損傷：也稱為貫穿性損傷，因銳性暴力，如槍彈、彈片、利刃等貫穿胸、腹壁直接損傷。②閉合性損傷：也稱為鈍性損傷，因直接或間接暴力而損傷，如踢傷、拳擊、外力撞擊。鈍物打擊、擠壓傷、高處墜落。車禍撞擊等原因。常合并其他損傷，如肋骨骨折等。肝臟存在原發(fā)病變情況下，如肝細(xì)胞癌、血管瘤、包蟲病等，因臟器本身脆弱，輕微外傷即會引起破裂，甚至還可能產(chǎn)生自發(fā)性破裂。
病理變化：因受力大小、方向、作用速度、受傷時體位不同，而產(chǎn)生不同程度、不同類型的損傷�？煞譃椋孩俦荒は缕屏眩焊伪荒ね暾�、被膜下表淺組織損傷，產(chǎn)生被膜下血腫。若血腫繼續(xù)增大，被膜可破裂。②中央破裂:肝被膜完整，深部組織發(fā)生破裂，形成血腫，肝臟腫大。若血腫大，還會壓迫周圍組織，并可破入膽道，引起膽道大出血。③完全性破裂:最為常見，肝實(shí)質(zhì)及被膜都發(fā)生破裂，合并嚴(yán)重的腹腔出血。出血量大而不易自行停止，�；煊心懼�，受損之肝組織易產(chǎn)生壞死及繼發(fā)感染。
臨床癥狀主要為疼痛、出血及休克。因損傷方式與程度不同，臨床表現(xiàn)輕重不一。
2 CT表現(xiàn)
應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)重?fù)p傷要以搶救為主，當(dāng)病情允許以及癥狀不典型需要鑒別，需要估計(jì)損傷程度及范圍，進(jìn)行緊急介入性治療以及后期并發(fā)癥觀察者，可根據(jù)病情選擇可靠而又可行的影像學(xué)診斷方法。CT是診斷肝損傷的重要手段，能準(zhǔn)確地判斷肝裂傷、肝內(nèi)及被膜下血腫。
被膜下血腫呈月牙形或半月形低密度區(qū)域，邊緣光滑銳利。相鄰肝實(shí)質(zhì)受壓變平坦或呈凹陷狀。血腫CT值隨時間推移而漸減低。肝內(nèi)血肝表現(xiàn)為肝內(nèi)境界模糊的圓形或橢圓形影像。血腫密度，新鮮血腫時顯示為稍高于肝之密度，以后隨時間的推移，如經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后，血腫密度逐漸減低，顯示為與肝等同以至于低于肝之密度。邊界從模糊變得清楚，類似囊腫。肝裂傷表現(xiàn)為境界模糊、形狀不規(guī)則之裂隙或缺口。
動態(tài)CT掃描可顯示外傷性假性動脈瘤及動靜脈瘺征象：CT檢查對肝損傷之經(jīng)過行追蹤觀察是很有價值的。
