膽系疾病的CT診斷
北京大學第三醫(yī)院 謝敬霞
一、膽道的CT檢查方法
1 檢查前準備
CT檢查前應常規(guī)禁食6～8h，為避免膽囊收縮。掃描前半小時口服1％泛影葡胺溶液500ml。以利于顯示十二指腸與胰腺及膽總管下端的關系。若懷疑膽道結石，于初次檢查時，以口服水等對比劑為宜，以避免陽性對比劑與結石混淆。
2 掃描方法
平掃：掃描范圍可從肝臟上緣至胰頭鉤突部，患者仰臥位或俯臥位，層厚10mm，層距10mm，病變區(qū)2～5mm薄層掃描。
增強掃描：采用靜脈團注法增強掃描，造影劑總量為80～100ml，2～3ml／s。對膽道富血性病變及膽囊壁有較好的增強效果。
口服膽囊造影CT掃描：于口服碘番酸0.5g后15h行CT掃描。膽囊收縮功能正常者，可見膽囊內(nèi)充盈造影劑。對顯示陰性結石及膽囊息肉等有很好的效果。
螺旋CT膽道造影：為近些年來開展的新技術，它將靜脈膽道造影與螺旋CT掃描技術相結合。運用橫斷、CINE、MIP、SSD等多種功能進行重建，使圖像立體化，形成完整的膽道樹，并可在任意方向、任意角度旋轉(zhuǎn)，更清晰地觀察膽道的解剖形態(tài)，觀察病變與周圍的關系，是顯示膽道形態(tài)和病變有效的檢查方法。
先行常規(guī)靜脈膽道造影，于顯影最佳時刻行螺旋CT掃描，再行影像重建。重建方式有：①橫斷方式：與常規(guī)掃描圖像相同，以RI＝l～2mm之薄層，重建出數(shù)十幅至百余幅圖像，為三維立體成像之基礎。并可采用其CINE功能，動態(tài)顯示，使整個膽道有動態(tài)感。②表面遮蓋方式(shaded surface display,SSD)：將感興趣區(qū)ROI確定在整個膽道部分(或包括部分脊柱、肋骨，便于外科手術定位),CT值之域值范圍為110～150Hu，以把膽道周圍組織消掉，將膽道樹顯示出來。建成之圖像可按標準方位(即前、后、左、右、上、下六種方式)顯示，也可在任意角度、任意方向旋轉(zhuǎn)，以利于病變的顯示及準確定位。③最大強度投影(maximum intensity projeCTion,MIP)：MIP是將ROI區(qū)域內(nèi)最大密度成分顯示，其他周圍低密度組織則被掩蓋，建立一個二維平面圖，如同IVC、ERCP、PTC效果。并能通過調(diào)整窗寬及窗中心顯示其內(nèi)部結構。還可使圖像沿X、Y、Z軸在任意角度轉(zhuǎn)動,易于觀察小病變并準確定位。
二、膽道結石
1 總述
膽石癥為膽道系統(tǒng)最常見的疾病，可發(fā)生在膽囊、膽總管及肝內(nèi)膽管等膽道各部位。按膽石化學成分可分為：①膽固醇類結石：以膽固醇為主，其含量占80％左右，并含少量鈣、蛋白及膽紅素。②膽色素類結石：此類結石在我國較多，呈砂粒狀或桑椹狀，往往以蛔蟲外皮或蟲卵為核心。③混合類結石。
臨床表現(xiàn)與結石的位置、大小、膽道有無梗阻及并發(fā)癥有關。一般表現(xiàn)為右上腹不適及消化不良等癥狀；急性發(fā)作時，可有膽絞痛、嘔吐、黃疸等；合并急性炎癥時，出現(xiàn)高熱等癥狀。
2 CT表現(xiàn)
膽囊結石：B超診斷膽囊結石其征象典型，既方便，又可靠，因此，一般CT不作為膽囊結石的檢查手段。多因腹部其他疾病行CT檢查時發(fā)現(xiàn)膽囊結石。但CT檢查能反映膽囊結石的化學成分，因而能行膽石化學成分的預測，為體外溶石提供參考。①膽固醇結石：表現(xiàn)為低密度及等密度結石，CT值在40Hu以下。平掃診斷多有困難�？诜懩以煊癈T檢查表現(xiàn)為低密度充盈缺損，單發(fā)或多發(fā)，類圓形或多角形。變換體位結石位置有變動，少數(shù)與膽囊壁粘連者不能移動。②膽色素結石：表現(xiàn)為高密度結石，CT值在50Hu以上，單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)、大小各異，泥砂樣結石常沉積在膽囊下部，呈高密度。與上部膽汁形成液平面。③混合性結石：表現(xiàn)為結石邊緣呈高密度環(huán)狀．中心為低密度區(qū)。
膽管結石：膽總管結石有以下CT表現(xiàn)：①膽總管內(nèi)有圓形或環(huán)形致密影，膽總管以上為膽總管擴張。②結石位于中心呈致密影，周圍被低密度膽汁環(huán)繞，形成“靶征”；結石嵌頓于膽總管下端而緊靠一側(cè)壁，則形成“半月征”。③膽總管擴張逐漸變細，且突然中斷，未見結石，也無腫塊，應考慮有等密度結石之可能，再結合B超或MRCP等檢查確診。
肝內(nèi)膽管結石：肝內(nèi)膽管存在先天性或炎癥性狹窄時，在其肝側(cè)易產(chǎn)生肝內(nèi)膽管結石。肝內(nèi)膽管結石分為兩種類型：①結石只限局于肝內(nèi)膽管，肝外膽管無結石。②肝內(nèi)、外膽管均有結石。
CT表現(xiàn)為結石可限局于肝左葉、肝右葉或肝左右葉均有，單發(fā)或多發(fā)，大小不等，形態(tài)各異。以管狀、不規(guī)則狀為常見，可在膽管內(nèi)形成鑄形狀結石，以高密度結石為常見。并可見遠側(cè)膽管擴張征象。
螺旋CT膽道造影，利用SSD、MIP重建技術，可細致觀察結石形態(tài)，確定部位，利于外科手術定位。
三、膽道炎癥性疾病
1 急性膽囊炎
總述：急性膽囊炎多由于結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管及細菌感染而致。
病理分為：①急性單純性膽囊炎：膽囊粘膜炎癥，水腫，充血，炎性細胞浸潤。②急性化膿性膽囊炎：炎癥波及膽囊壁全層，膽囊壁水腫，增厚，漿膜面纖維素滲出，膽囊內(nèi)充滿膿液。③ 急性壞疽性膽囊炎：膽囊壁缺血、壞死及出血，膽囊內(nèi)充滿膿液，并可穿孔。此外，產(chǎn)氣莢膜桿菌和魏氏桿菌混合感染的急性膽囊炎，膽囊內(nèi)及其周圍可見氣體產(chǎn)生，稱為氣腫性膽囊炎。
臨床表現(xiàn)主要為急性右上腹痛，向右肩胛區(qū)放射，多伴有高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、輕度黃疸。既往常有膽絞痛發(fā)作史。
CT表現(xiàn)：急性膽囊炎有以下CT表現(xiàn)：①膽囊腫大。此為最常見的征象。②膽囊壁彌漫性肥厚：此為膽囊炎的重要依據(jù)。增強掃描可見膽囊壁明顯強化，且持續(xù)時間長。③膽囊周圍可見一圈低密度環(huán)，此因膽囊周圍組織水腫所致。④出血、壞死性膽囊炎時，膽囊內(nèi)膽汁C值升高。⑤膽囊內(nèi)、膽囊周圍膿瘍形成時，可見氣體征象。⑥有時可見膽囊窩積液征象。⑦氣腫性膽囊炎；于膽囊壁內(nèi)有氣泡或線狀氣體，另外于膽囊腔、膽道內(nèi)及膽囊周圍也可有氣泡征
急性膽囊炎應主要依靠B超診斷，簡便且準確性高。只有當B超診斷有困難或?qū)撔浴木倚阅懩已仔枇私庋装Y波及程度時，以及對氣腫性膽囊炎的診斷等CT檢查才有很大價值。
2 慢性膽囊炎
總述：慢性膽囊炎為常見的膽囊疾病，可因細菌感染、化學性刺激、法特壺腹(Vater Ampulla)的炎癥、肥厚等引起膽汁淤滯以及代謝異常等所致。
病理表現(xiàn)為膽囊粘膜萎縮、破壞；膽囊壁纖維化增厚，并可鈣化；膽囊濃縮及收縮功能受損；膽囊可萎縮變小,也可因積水增大。
臨床表現(xiàn)主要為右上腹痛及反復發(fā)作性急性膽囊炎,其他有右上腹不適、消化不良、飽脹等一般性癥狀。
CT表現(xiàn)：CT主要表現(xiàn)為：①膽囊壁增厚：為慢性膽囊炎的主要表現(xiàn)之一，一般為比較規(guī)則性壁增厚。注意判斷是否壁增厚時，需考慮到與膽囊壁厚度與膽囊的充盈擴張程度有密切關系。一般認為，膽囊充盈擴張良好時，壁厚度≥3mm，有診斷意義。②膽囊壁鈣化,此為慢性膽囊炎之特征性所見。③膽囊縮小或擴大。④多合并膽囊結石。
四、膽道惡性腫瘤
1 膽囊癌
總述：膽囊癌是膽道最多見的惡性腫瘤．多發(fā)生于50歲以上的女性。一般認為,結石引起膽囊壁的慢性炎癥與膽囊癌的發(fā)生有密切關系。據(jù)統(tǒng)計，尸解中膽囊結石患者有9％合并膽囊癌；膽囊癌中合并結石者，日本統(tǒng)計為60％～80％，歐美統(tǒng)計為80％～90％。
病理表現(xiàn)，膽囊癌約70％～90％為腺癌，其次為鱗狀上皮癌、膠樣癌、未分化癌等。
腺癌有不同生長方式。分為：①浸潤型，最為多見，約占70％以上。早期表現(xiàn)為膽囊壁限局性不規(guī)則增厚,晚期廣泛浸潤，形成腫塊,使膽囊腔完全閉塞。②乳頭狀腺癌,約占20％，腫瘤呈乳頭狀從膽囊壁向腔內(nèi)生長，易發(fā)生壞死。③粘液型腺癌，較少見，呈廣泛浸潤性生長，易破潰。
膽囊癌易直接侵犯鄰近組織，向周圍組織擴散，主要是肝臟，其次是鄰近胃腸道。還可經(jīng)門靜脈、肝動脈向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，以及淋巴結轉(zhuǎn)移等。臨床表現(xiàn)一般有長期慢性膽囊炎癥狀，而突然惡化，肩、背疼痛，體重減輕，晚期出現(xiàn)黃疸、發(fā)燒等。
