六、肝母細胞瘤
1 總述
為兒童期原發(fā)性肝惡性腫瘤，類似成人肝細胞癌。好發(fā)年齡為3歲以下，以1歲以下更為多見。
根據(jù)日本資料統(tǒng)計，在兒童惡性腫瘤中，肝母細胞瘤的發(fā)生率僅次于神經(jīng)母細胞瘤及腎母細胞瘤（Wilms tumor)，其三者比較為4：2：1。男女性別比為1.6：1，男孩稍多。與乙型病毒性肝炎及肝硬化無關(guān)。血清AFP值多表現(xiàn)升高。
病理組織學(xué)，由上皮和間葉兩種成分組成。上皮成分又有兩種，一為體積小，染色深、核大漿少，排列成緞帶狀的原始細胞；二為具有肝細胞分化的體積大、胞漿多呈梁狀排列的肝癌細胞。間葉成分主要是骨樣組織、肌肉以及髓外造血組織。
大體病理，腫瘤分為塊狀型、多結(jié)節(jié)型及彌漫型。塊狀型其腫瘤呈大塊狀，多結(jié)節(jié)型其腫瘤呈數(shù)個大結(jié)節(jié)狀，彌漫型其腫瘤為小結(jié)節(jié)灶，彌漫分布于全肝。臨床癥狀為腹部腫塊、貧血、腹水、并可出現(xiàn)黃疸。
2 CT表現(xiàn)
平掃可見肝實性腫塊，多由數(shù)個結(jié)節(jié)聚合成大塊狀，其邊緣為高或等密度，中心呈低密度或高低不等密度。
增強掃描，在動脈期增強可見多個結(jié)節(jié)狀增強染色征象，門靜脈期腫瘤呈低密度，中心有不規(guī)則更低密度區(qū)域，為腫瘤壞死所致。有的腫瘤內(nèi)含類似骨組織成分，CT可顯示鈣化灶。
七、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤
1 總述
肝臟是各種惡性腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移的臟器，為轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位之一，僅次于淋巴腺轉(zhuǎn)移癌，占第二位。
肝轉(zhuǎn)移癌的來源途徑有：①血行性轉(zhuǎn)移，可經(jīng)門靜脈性及經(jīng)動脈性轉(zhuǎn)移。②鄰近臟器直接浸潤。③經(jīng)腹膜種植，其中主要為血行性轉(zhuǎn)移。
原發(fā)癌主要為消化系腫瘤、乳腺癌、肺癌等，其中來自胃、胰腺、結(jié)腸等門靜脈系臟器者約占半數(shù)。另外，腎、腎上腺腫瘤也可經(jīng)肝靜脈產(chǎn)生逆行性肝轉(zhuǎn)移。
需要指自的是，經(jīng)動脈性肝轉(zhuǎn)移與經(jīng)門靜脈性肝轉(zhuǎn)移其治療方針及預(yù)后有很大不同。動脈性肝轉(zhuǎn)移時，其肝以外之多已有轉(zhuǎn)移癌存在（多見于肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌等)，而門靜脈性肝轉(zhuǎn)移時，肝轉(zhuǎn)移癌可能為唯一臟器轉(zhuǎn)移（如大腸癌等)。
病理所見，腫瘤呈白色，與周圍肝組織境界清楚，腫瘤中心多發(fā)生壞死、退變，而于表面形成中心性凹陷。可分為多發(fā)性結(jié)節(jié)型、結(jié)節(jié)相互融合成塊狀之塊狀型及境界不清楚的彌漫型，因而其病灶小者僅數(shù)mm，大者達10cm以上；單發(fā)或多發(fā)，局限或散在不一。腫瘤內(nèi)部產(chǎn)生鈣化并不少見，主要見于消化管腫瘤之轉(zhuǎn)移。
臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉(zhuǎn)移癌本身引起癥狀，一般先有原發(fā)癌癥狀，晚期才出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌癥狀。少數(shù)患者原發(fā)癌癥狀不明顯，而以轉(zhuǎn)移癌癥狀為主訴。早期無特異癥狀，有乏力、消瘦、肝區(qū)痛，繼而為肝大、黃疸、腹水、發(fā)熱等，血ALP、LDH、GPT升高。此外，CEA高值有一定意義。
2 CT表現(xiàn)
肝轉(zhuǎn)移癌CT表現(xiàn)因原發(fā)癌及病理組織類型不同而異。
一般平掃時，顯示為多發(fā)性大小不等的低密度腫瘤結(jié)節(jié)，也可為單發(fā)結(jié)節(jié)。多在低密度病變內(nèi)存在更低密度區(qū)域，從而顯示為同心圓狀或等高線狀雙重輪廓為其特征。據(jù)統(tǒng)計，這種表現(xiàn)約占45％左右，也有報告占72％。
增強掃描，顯示腫瘤境界清楚，于邊緣部分可見增強而密度升高，看上去類似腫瘤縮小。類似環(huán)狀增強征象于1cm大小轉(zhuǎn)移癌即可出現(xiàn)。
動態(tài)增強掃描時，因轉(zhuǎn)移癌不同，可歸納為如下表現(xiàn)：①腫瘤邊緣呈一過性增強。較多見。②腫瘤邊緣呈持續(xù)性增強。③與肝實質(zhì)的密度關(guān)系無變化，基本無增強效果。④腫瘤全體呈一過性增強，之后為低密度，類似肝細胞癌。較少見，主要見于血管豐富的原發(fā)癌，如類癌、胰島細胞癌、腎癌、平滑肌肉瘤、惡性黑色素瘤等，有時，也見于胃癌。
此外，約2％～4％為伴有壁結(jié)節(jié)的囊腫性轉(zhuǎn)移癌，單發(fā)時，與囊狀腺瘤或囊狀腺癌有時難以鑒別。邊緣呈明顯增強征象，并顯示豐富的腫瘤血管，但與肝細胞癌相比，其中心液化、壞死之囊性部分所占比例更大，其原發(fā)癌多為消化管平滑肌肉瘤。
肝轉(zhuǎn)移癌同時伴有肝門部淋巴腺轉(zhuǎn)移時，常壓迫造成肝內(nèi)膽管的彌漫性擴張。鈣化性轉(zhuǎn)移癌據(jù)統(tǒng)計約占肝轉(zhuǎn)移癌的17％左右，多見于大腸癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌等，于化療后也可引起鈣化。平掃時，可見點狀、斑塊狀、羽毛狀之高密度鈣化。淡薄之鈣化常于造影增強后被遮蓋。
另外，原發(fā)癌不同，其肝轉(zhuǎn)移癌的影像學(xué)表現(xiàn)也有不同特點，這對診斷與鑒別診斷有一定意義。①平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤、類癌、腎癌、腎上腺癌、胰島素瘤、促胃泌素瘤。絨毛膜上皮癌、甲狀腺癌、腦膜瘤等之肝轉(zhuǎn)移癌血管豐富，dynamic CT可見明顯腫瘤增強征象，有時與肝細胞癌難以鑒別。但其總體以環(huán)狀增強為主要特征，再結(jié)合臨床診斷很重要。②以大腸癌、胃癌、乳腺癌為代表的腺癌肝轉(zhuǎn)移，病理學(xué)于腫瘤切面可見邊緣呈波浪狀凹凸，稍隆起，被存活的癌細胞組織占據(jù)。中心部較硬，被纖維組織及壞死組織占據(jù)。dynamic CT檢查，早期時相可見邊緣增強，中心為低密度；10min后晚期時相，邊緣為低密度，中心部呈高密度為其特征，此特征在鑒別診斷上很重要。血管造影時，因攝影時間短暫，而與dynamic CT早期相當(dāng)，顯示為腫瘤邊緣染色征象。不能顯示后期時相改變，因而，dynamic CT更有特征性。但是，肝內(nèi)膽管癌與上述所顯示的特征基本相同，需結(jié)合臨床鑒別診斷。再有，上述腺癌之肝轉(zhuǎn)移于晚期時相，腫瘤中心部與周圍肝實質(zhì)增強效果相同，邊緣部分范圍小的低密度征象不顯著時，需要注意與肝血管瘤之腫瘤充滿與肝組織呈等密度征象相鑒別。這種情況下，應(yīng)綜合其他影像學(xué)特點及結(jié)合臨床診斷。③扁平上皮癌，如食管癌、肝癌、宮頸癌等肝轉(zhuǎn)移癌之腫瘤內(nèi)部幾乎全部壞死、液化，CT呈現(xiàn)“囊腫型轉(zhuǎn)移癌”征象。有時尚可見到“壁結(jié)節(jié)”注意與肝囊腫及肝內(nèi)膽管囊腺癌鑒別診斷。④肝被膜下轉(zhuǎn)移性腺癌在肝被膜下形成癌臍，其肝臟呈凹狀變形。CT檢查時．注意肝表面的變形很重要。
