3 關于小型肝細胞癌
小型肝細胞癌的定義及其肉眼形態(tài)：對小型肝細胞癌的定義，有其時代變遷。1977年Okuda提出，腫瘤最大徑在4.5cm以下的單發(fā)灶，或具有4個以下復數(shù)灶，而最大者直徑在3.5cm以下的肝細胞癌稱之為小型肝細胞癌；后于1982年Chen等提出，最大徑在3cm以下者稱為小型肝細胞癌；1983年日本肝癌研究會提出，最大徑在2cm以下的單發(fā)癌稱為小型肝細胞癌；中國肝癌病理協(xié)作組的標準是：單個癌結節(jié)的最大徑在3cm，多個癌結節(jié)其數(shù)目不超過兩個，其最大直徑總和在3cm以下者稱小型肝細胞癌。
小型肝細胞癌的肉眼形態(tài)分為四種類型：①單結節(jié)型：由單一結節(jié)構成瘤體。②單結節(jié)周圍增殖型：在一個主體單結節(jié)周圍有小結節(jié)增殖。③多結節(jié)結合型：由數(shù)個小結節(jié)相結合構成瘤體。④塊狀型：腫瘤呈塊狀，邊緣不規(guī)則。
小型肝細胞癌的影像學診斷：關于各種影像學方法診斷小型肝細胞癌的敏感性，日本國立癌中心對手術病理證實的135個小型肝細胞癌灶，對照術前各種檢查方法之敏感性：B超及CT均為84％、血管造影81％、CTA82％、CTAP91％、碘化油CT93％，其中1cm以下者，B超及CT均在50％以下，CTAP67％，碘化油CT83％。
在小型肝細胞癌的定位診斷中，比較各種影像學方法，需注意以下問題：①B超檢查于橫膈下易形成死角，對肝左葉邊緣附近病變易被遺漏。尤其當合并肝硬化時，因肝臟萎縮變形，加之腸管上移，對發(fā)現(xiàn)小病變大為受限。②CT檢查于肝上、下緣及肝左葉外側段因部分容積效應易產(chǎn)生假陽性及假陰性。此外，肝左葉之膈下區(qū)域與心臟相鄰，Dynamic CT早期時相因心室內(nèi)造影增強，易誤認為肝腫瘤染色增強，應以注意。另外，造成假陰性的最大原因是患者呼吸運動造成的層面缺失，但可用螺旋CT之連續(xù)掃描來克服。③血管造影檢查。因肝左葉外側與脊柱重疊，小病變難以診斷，而應用DSA可大為克服。一般肝細胞癌血供豐富，易于顯示病變。而對其血供不豐富者易產(chǎn)生假陰性。④碘化油CT有很高的檢出率，但也有個別假陽性病例之報告，如個別病例碘化油非特異性停滯于肝再生結節(jié)內(nèi)、肝被膜下及膽囊床之坎特利 (Cantlie)緣附近等。⑤CTA對血供不豐富之小型肝細胞癌，因強化不明顯也會出現(xiàn)假陰性。⑥CTAP在小型肝細胞癌的檢出方面，有極高的敏感性，但缺乏特異性。對位于肝臟表面的病灶，因部分容積效應也容易被遺漏。⑦MRI檢查可發(fā)現(xiàn)小型肝細胞癌，但肝左葉邊緣因受心臟及主動脈搏動影響，其檢出率與CT相差無幾。
在小型肝細胞癌的定性診斷中，一般當腫瘤直徑達2～3cm時，具有被膜之肝細胞癌于B超、CT、血管造影及MRI等檢查中，若能顯示出結節(jié)中之結節(jié)的內(nèi)部結構特點，則可定性診斷。CT平掃腫瘤呈低密度，被膜顯示不清。于增強動脈時相(或dynamin CT早期時相)可見腫瘤內(nèi)部呈多結節(jié)狀之不同密度增強；門靜脈期時相腫瘤再度呈低密度征象，被膜此時顯示為腫瘤周圍的高密度環(huán)。
腫瘤之“結節(jié)內(nèi)結節(jié)”及其內(nèi)間壁征象在定性診斷方面有重要意義，但lcm以下小型肝細胞癌之影像學表現(xiàn)與上述有很大不同。B超、CT、血管造影常難以顯示腫瘤內(nèi)部結構特征，定性診斷常存在一定困難。dynamic CT可根據(jù)不同時相觀察，顯示腫瘤增強程度動態(tài)過程，達到定性診斷目的。CTAP腫瘤顯示的低密度，在發(fā)現(xiàn)病變方面敏感性很高但缺乏特異性。CTA腫瘤表現(xiàn)為高密度影像，在小型肝細胞癌的定性診斷方面具有特異性，三者相結合，對小型肝細胞癌的定位、定性診斷有著重要意義。
四、膽管細胞癌
1總述
肝內(nèi)膽管癌即從肝左右管合流部(肝門部)至末梢的膽管上皮細胞發(fā)生的癌。組織學表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，富于纖維性間質(zhì)，比肝細胞癌硬。根據(jù)其發(fā)生部位分為末梢型膽管癌(肝內(nèi)膽管癌)及肝門部膽管癌。
末梢型膽管癌的發(fā)生率大體上約為肝細胞癌的5％，如我國報告為5.5％，日本統(tǒng)計為8％～10％，歐美報道較高，約占18％～25％。病理改變基本呈現(xiàn)腺癌之內(nèi)眼形態(tài)，與腺癌之肝轉(zhuǎn)移癌很類似，不易鑒別。切面觀，邊緣部存活之癌細胞多而稍隆起，與肝組織之界線呈波狀凹凸。腫瘤中心富于纖維組織而堅硬，比邊緣部稍凹陷。腫瘤近于肝被膜時，在肝表面多可見癌臍征象。
肝門部膽管癌發(fā)生于肝門部附近較粗大膽管上皮細胞，沿膽管浸潤形成壁外肝內(nèi)腫塊，一般無壞死傾向。早期只有壁內(nèi)浸潤形成膽管壁肥厚。
臨床癥狀困發(fā)生部位不同而異。末梢型膽管癌早期無癥狀，晚期可有上腹不適、肝大、體重下降等；肝門部膽管癌常以黃疸為初發(fā)癥狀。
2 CT表現(xiàn)
末稍型膽管癌：CT平掃表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的低密度占位性病變，一般密度比較均勻。增強掃描于早期時相可見腫瘤邊緣呈輕度環(huán)狀增強，晚期時相于腫瘤邊緣顯示為低密度環(huán)，而中心表現(xiàn)為高密度，并可見腫瘤末梢側之肝內(nèi)膽管擴張征象。
2cm以下腫瘤常不能顯示上述增強掃描特征．只顯示整個腫瘤呈輕度增強效應。有時，與肝細胞癌難以鑒別。
此外，在末梢部膽管內(nèi)發(fā)育的乳頭狀膽管癌常以末梢膽管的限局性擴張為唯一診斷依據(jù)，需注意與肝內(nèi)膽管結石鑒別診斷。
肝門部膽管細胞癌：CT平掃，腫瘤與周圍肝實質(zhì)呈等密度，肝內(nèi)膽管呈顯著擴張。
Dynamic CT早期時相腫瘤呈低密度，約10～15min后，腫瘤中心表現(xiàn)為高密度。這種動態(tài)變化有重要診斷價值。
只有壁內(nèi)浸潤，尚未形成壁外肝內(nèi)腫塊時，CT增強只顯示膽管壁肥厚，需注意與慢性膽管炎鑒別診斷。但其管壁增厚不均，且顯示僵硬為其不同。
五、肝內(nèi)膽管囊腺癌
1總述
肝內(nèi)膽管囊腺癌同樣來源于肝內(nèi)膽管上皮細胞，為具有分泌粘液功能的一種特殊類型，比較少見，好發(fā)于中年女性。
病理上，呈囊性圓形或卵圓形腫物，多房或單房，囊壁有立方或柱狀癌細胞被覆，異形性明顯，囊內(nèi)含粘液，癌細胞呈結節(jié)狀成乳頭狀向囊內(nèi)生長。囊壁可發(fā)生鈣化。
其發(fā)生尚不清楚．有認為自囊性腺癌惡變而來，也有認為由孤立性囊腫惡變而來，也有時見到兩者并存，其關系尚待今后進一步探討。
腫瘤一般與周圍界線清楚，易于手術摘除，預后較好。臨床缺乏特征性癥狀，常以腹部腫塊為主訴，也有的有右上腹痛及間歇性黃疸等癥狀。
2 CT表現(xiàn)
平掃時，表現(xiàn)為單房性或內(nèi)部有間壁樣結構的多房性囊性病變，壁較厚，并有乳頭狀隆起突向其內(nèi)，也稱為壁結節(jié)。增強掃描，可見壁結節(jié)有增強效應。本病應注意與肝囊腫、肝膿腫、肝包蟲性囊腫、囊腫性轉(zhuǎn)移瘤等鑒別診斷。主要根據(jù)影像學特征，并結合臨床資料進行分析。
肝囊腫一般為單房性，囊壁極薄如線狀，邊緣光滑銳利，內(nèi)部呈均一密度。肝膿腫可為多房性，結合臨床典型癥狀，不難鑒別。肝包蟲囊腫之特征為囊中子囊征象，結合臨床病史及血清學檢查可以鑒別。囊腫性轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為具有壁結節(jié)的多房性囊腫樣病變。當孤立性囊腫病變存在時，鑒別診斷困難。但結合臨床原發(fā)癌病史，即可找到鑒別診斷依據(jù)。此外，本病不宜輕易進行穿刺活檢，以免引起腹腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移。囊腫液一般為粘液性，其中CEA及CA19-9等腫瘤標記值多異常增高。當然，癌細胞陽性仍為可靠證據(jù)。
