| 疾病名稱（英文) | acute cholecystitis |
| 拚音 | JIXINGDANNANGYAN |
| 別名 | 中醫(yī):脅痛,黃疸,膽脹 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 消化系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 急性膽囊炎是由細(xì)菌感染、濃縮的膽汁或流入膽囊的胰液的化學(xué)刺激所引起的膽囊炎癥性疾病。其臨床特征為右上腹持續(xù)性疼痛和壓痛，可向右肩部放射，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、輕度黃疸、血白細(xì)胞增多及核左移等。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 1. 膽囊管梗阻膽囊結(jié)石、寄生蟲等可梗阻于膽囊管或膽囊頸部，造成膽囊出口的阻塞，使膽汁郁積和濃縮，濃縮的膽鹽可刺激囊壁的粘膜上皮，引起化學(xué)性炎癥。 2．細(xì)菌感染急性膽囊炎的早期多為非細(xì)菌感染性的因素。由于膽囊的缺血、損傷、抵抗力降低，發(fā)病一周后，50％以上的病人可繼發(fā)細(xì)菌感染。細(xì)菌可通過血源性和門靜脈性播散、上行感染及淋巴途徑抵達(dá)膽囊，加重急性膽囊炎的進(jìn)程，常見的細(xì)菌為大腸桿菌、克雷白菌、梭狀芽胞桿菌等。 3．其他婦女妊娠時由于性激素的影響，或迷走神經(jīng)阻斷術(shù)后由于疼痛、恐懼、焦慮等神經(jīng)及精神因素的影響，均可導(dǎo)致膽囊排空障礙，膽汁郁積，囊壁受到化學(xué)性刺激引起膽囊炎。 |
| 中醫(yī)病因 | 1. 情志不遂情志抑郁或暴怒傷肝，肝膽氣滯，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹，而致脅痛。如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論·肝郁脅痛》說“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣�！� 2. 飲食不節(jié)過食肥甘或暴飲暴食，以致濕熱之邪蘊結(jié)于肝膽，使肝膽失于疏泄條達(dá)，而引起脅痛。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 本病女性比男性多2～3倍，尤其多見于中年。肥胖者，90％以上的患者伴有膽石癥。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | 急性結(jié)石性膽囊炎是由于結(jié)石阻塞了膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，并繼發(fā)細(xì)菌感染所引起。膽囊粘膜層發(fā)生炎癥水腫．以后炎癥波及到膽囊全層。膽囊內(nèi)可充滿膿液，漿膜面有膿性纖維素性滲出。最后，膽囊可發(fā)生壞疽穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。穿孔部位多發(fā)生在膽囊底部或結(jié)石嵌頓的膽囊壺腹部或頸部。膽囊穿孔至鄰近臟器，如十二指腸、結(jié)腸和胃等，可造成膽內(nèi)瘺。膽囊內(nèi)膿液排入膽總管內(nèi)，可引起急性膽管炎。少數(shù)可引起急性胰腺炎。致病菌多數(shù)為大腸桿菌、克雷白菌和糞鏈球菌。約有10％—15％為厭氧菌。 急性非結(jié)石性膽囊炎常發(fā)生在創(chuàng)傷后，或與膽系無關(guān)的一些腹部手術(shù)后，膽囊管通常無阻塞。一般認(rèn)為手術(shù)和創(chuàng)傷后的脫水、禁食、麻醉劑的應(yīng)用，以及嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)所致的神經(jīng)內(nèi)分泌等因素的影響，可導(dǎo)致膽囊膽汁的滯留和膽囊粘膜抵抗力的下降，再加上繼發(fā)細(xì)菌感染，能造成膽囊的急性炎癥。急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)展迅速，一般在24h內(nèi)即發(fā)展成壞疽性膽囊炎，并表現(xiàn)為整個膽囊的壞疽。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | 凡情志不遂、飲食不節(jié)、中焦?jié)駸岬染蓪?dǎo)致肝膽氣滯，濕熱壅阻。膽為中清之腑，以通為用，急性膽囊炎多系濕熱之邪侵襲肝膽，使肝臟疏泄和膽腑通降功能失權(quán)，氣血阻滯，不通則痛。濕熱熏蒸肝膽，膽汁不循常道，浸yin肌膚而發(fā)黃，濕熱阻滯中焦，胃失和降則惡心、嘔吐。 |
| 病理 | 1. 急性水腫型膽囊脹大，漿膜充血，膽囊壁水腫增厚，呈灰紅色，漿膜面有纖維素滲出。顯微鏡下見粘膜不同程度充血和壞死，粘膜層有白細(xì)胞浸潤、小靜脈和淋巴管擴(kuò)張，偶有小血管血栓。 2．急性化膿型膽囊腔內(nèi)有血性膽汁和積膿。膽囊壁各層均有彌漫性白細(xì)胞浸潤，漿膜面可被纖維素性膿性分泌物覆蓋，囊壁內(nèi)可有青紫色斑點狀壞死區(qū)。若膽囊管梗阻不緩解，可使膽囊腔內(nèi)壓力增高致膽囊缺血繼發(fā)細(xì)菌感染，并發(fā)膽囊壞疽或穿孔，穿孔多發(fā)生在膽囊底部。穿孔時膽汁可流入腹腔形成膽汁性腹膜炎。如穿孔的膽囊與周圍組織粘連，則可形成膽囊周圍膿腫。若膽囊穿透入十二指腸、空腸、結(jié)腸則形成膽腸瘺。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 辨證分型: （1)氣滯證： 證候：右脅腹部脹痛，或有陣發(fā)性加劇，痛引肩背，口苦，食欲不振，右上腹有輕度壓痛，舌質(zhì)淡紅，舌苔白或微黃，脈弦細(xì)或弦緊。 證候分析：肝氣郁結(jié)，失于條達(dá)，阻于脅絡(luò)，故見脅腹脹痛。氣屬無形時聚時散，故可有陣發(fā)性加劇。膽經(jīng)循行于肩上，則可見痛引肩背。肝火上炎，因此口苦。肝氣橫逆，侵犯脾胃,故食欲不振。脈弦為肝郁之象。 （2)血瘀證： 證候：右脅腹部時有刺痛，痛處固定不移，脅下或有積塊，面色黧黑，口唇紫暗，舌暗紅或有瘀斑，苔白，脈沉或澀。 證候分析：氣郁日久，氣滯血瘀，痹阻脈絡(luò)，故脅痛如刺，痛處固定不移，瘀結(jié)停滯，積久不散，則漸成積塊。面色黧黑，口唇紫暗，舌暗紅或有瘀斑，苔白，脈沉或澀，均屬瘀血內(nèi)停之征。 （3)濕熱證： 證候：右上腹持續(xù)性疼痛，伴沉重感，高熱寒戰(zhàn)，口苦咽干，口渴，惡心嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜黃染，身黃尿黃，大便秘結(jié)，右上腹壓痛。肌緊張、拒按，有時可觸及腫大的膽囊，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。 證候分析：濕熱蘊結(jié)于肝膽，肝絡(luò)失和，膽不疏泄，故脅痛而口苦。濕熱中阻，胃失和降，則惡心嘔吐。濕熱交蒸，膽液不循常道而外溢，以致目黃身黃。濕熱下注膀胱則尿黃。肝火上炎，故口苦咽干、口渴。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)，均是肝膽濕熱之征。 （4)膿毒證： 證候：右脅劇痛不已，腹脹而滿，拒按，寒戰(zhàn)高熱或寒熱往來，身目黃染，甚者神昏譫語，四肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。 證候分析：濕熱蘊結(jié)于肝膽，肝膽疏泄不利，郁阻不通，故脅痛不已、脹滿拒按。濕熱蘊結(jié)，阻遏陽氣，則可見寒戰(zhàn)高熱或寒熱往來。濕熱熏蒸，膽失疏泄，膽汁不循常道而外溢，故身目黃染。濕熱蘊盛，釀成熱毒，上擾心神，則神昏譫語；陽氣被郁，不能外達(dá)，故四肢厥冷。熱入心血，傷陰耗津，則舌紅絳，吝黃燥，脈滑數(shù)。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.突然發(fā)作右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，可向右肩背部放射，常伴惡心嘔吐，可有發(fā)熱、惡寒、黃疸等。常因油餐、勞累所誘發(fā)。既往有類似發(fā)作史。 2.右上腹壓痛，肌緊張或反跳痛，莫菲氏征陽性，有時可觸及腫大之膽囊。 3.超聲檢查可顯示膽囊增大，壁厚、膽石光團(tuán)及聲影。 4.血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)增多。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 急性膽囊炎根據(jù)其典型病史、體格檢查右上腹肌緊張、壓痛、Murphy征陽性、體溫和血白細(xì)胞計數(shù)升高、B超顯示膽囊增大、膽囊壁增厚水腫、膽囊內(nèi)有結(jié)石影，超聲探頭下Murphy征陽注。核素肝膽系統(tǒng)掃描膽囊不顯影等檢查診斷多不困難。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | （一)癥狀 1．腹痛腹痛多發(fā)生于右上腹，也可發(fā)生于中上腹，程度較劇烈而持久，常有陣發(fā)性加劇，可向右肩放射。隨炎癥過程的進(jìn)展，腹痛常局限于右肋下膽囊區(qū)。疼痛多發(fā)生于夜間，常于飽餐尤其進(jìn)食較多脂肪之后發(fā)作。若有膽囊管梗阻，可有間斷性膽絞痛發(fā)作。 2．惡心、嘔吐60％～70％的患者可有反射性惡心及嘔吐，甚者可吐出膽汁，并可造成脫水及電解質(zhì)紊亂。 3．全身癥狀80％的患者可有中度發(fā)熱。當(dāng)發(fā)生化膿性膽囊炎時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、煩躁、譫妄等癥狀。嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。 （二)體征 患者多呈急性病容，呼吸表淺而不規(guī)則。嘔吐嚴(yán)重者可出現(xiàn)失水及電解質(zhì)紊亂的征象。40％～50％的病人可出現(xiàn)黃疸，一般為輕度黃膽，若伴有總膽管和肝膽管結(jié)石梗阻或伴發(fā)膽管炎時則黃疸明顯加深。 腹部檢查可見右上腹部稍膨隆，腹式呼吸受限，右肋下膽囊區(qū)有壓痛、反跳痛及肌緊張，墨菲（Murphy)征陽性。約1/3病人因膽囊積膿或膽囊周圍膿腫可在右肋緣下觸及腫大的膽囊。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | B型超聲波檢查對了解膽囊的大小，囊壁厚度和光滑度，尤其是對有無膽石快速準(zhǔn)確。并可有膽囊區(qū)壓痛（B超下Murphy征陽性)，還可顯示膽囊收縮功能不良。 放射診斷學(xué)檢查 1．腹部X調(diào)線平片可見膽囊區(qū)的陽性結(jié)石、擴(kuò)大的膽囊、膽囊壁鈣化影；在產(chǎn)氣細(xì)菌感染所致的氣腫性膽囊炎時膽囊區(qū)可見積氣和液平。 2．靜脈膽囊造影如膽囊不顯影，則支持急性膽囊炎的診斷。 3．CT對膽囊腫大、膽囊壁增厚及膽石的存在診斷準(zhǔn)確，但價格昂貴，一般不做首選。 放射性核素膽系掃描 |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | （一)血白細(xì)胞計數(shù)及分類 白細(xì)胞計數(shù)多輕度升高，一般不超過15×109／L，若超過20×109／L及顯著核左移者，常提示病情嚴(yán)重。 （二)血清學(xué)檢查并發(fā)膽管炎或膽石癥者可有血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性鱗酸酶、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。并發(fā)急性胰腺炎時，血清淀粉酶明顯升高。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．急性胰腺炎盡管急性膽囊炎病例中有部分病例血清淀粉酶升高，或因膽石性胰腺炎使急性膽囊炎和急性胰腺炎鑒別困難，但二者同時存在者較少見。急性胰腺炎病人腹痛和壓痛多在上腹正中或偏左側(cè)，血清淀粉酶升高幅度較急性膽囊炎為高，B超顯示胰腺腫大水腫、邊界不清等急性胰腺炎征象而沒有急性膽囊炎征象，CT檢查對診斷急性胰腺炎較B超更為準(zhǔn)確。 2. 急性潰瘍穿孔可有類似急性膽囊炎并發(fā)局限性腹膜炎的征象，但往往有典型的節(jié)律性周期性胃痛史，腹部板樣強直，壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音消失，腹部X線平片或透視顯示腹腔內(nèi)有游離氣體。 3．高位急性闌尾炎疼痛在臍周或中上腹部，而逐漸轉(zhuǎn)移或集中在右腰部或右下腹上方，而急性膽囊炎疼痛在右上腹部，且在肋緣下可觸及腫大的膽囊、Murphy征陽性，B超有助于二者的鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標(biāo)準(zhǔn) | 1.治愈 （1)膽囊切除后，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。 （2)經(jīng)非手術(shù)治療后，癥狀體征消失，體溫、白細(xì)胞正常。 2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，臨床癥狀、體征減輕。 |
| 預(yù)后 | 急性膽囊炎總死亡率為5％，大多數(shù)為60歲以上的老年人，并發(fā)急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽、穿孔性腹膜炎、急性膽管炎、敗血癥、肝膿腫、急性膽源性胰腺炎等并發(fā)癥時死亡率高。合并有糖尿病、心血管和肺疾病者死亡率明顯升高。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1. 非手術(shù)治療 （1)一般治療：急性膽囊炎一旦確診，應(yīng)給予禁食、胃腸減壓、輸液及休息等治療。 （2)解痙鎮(zhèn)痛：可用硫酸阿托品0. 3～0．6mg，每日三次，或0．5～1mg／次，肌肉注射：硝酸甘油0．6mg／次，舌下含服；度冷丁50～100mg／次，肌肉注射，以解除Oddi括約肌痙攣和疼痛。 （3)抗菌治療：其目的是預(yù)防菌血癥和化膿性并發(fā)癥。常選用氨基芐青霉素和氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，或選用第二代頭孢菌素，如頭孢羥唑和頭孢呋肟治療。更換藥時應(yīng)根據(jù)血、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗而定。 2．手術(shù)治療膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎的根本治療。手術(shù)指征：（1)膽囊壞疽及穿孔，并發(fā)彌漫性腹膜炎者； （2)急性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作，診斷明確者；（3)經(jīng)積極內(nèi)科治療，病情繼續(xù)發(fā)展并惡化者；（4)無手術(shù)禁忌證，且能耐受手術(shù)者。 |
| 中醫(yī)治療 | 1．辨證分型治療 （1)氣滯證： 治法：疏肝解郁，理氣止痛。 方藥：柴胡疏肝散加味。方中柴胡疏肝解郁，陳皮、枳殼、川芎、香附助柴胡行氣疏肝、和血止痛，使肝氣條達(dá)，血脈通暢而痛止。白芍養(yǎng)陰柔肝，合甘草可緩急止痛。 惡心、嘔吐者可加旋復(fù)花、代赭石；伴黃疸者加茵陳；合并膽石癥者可加金錢草、海金砂。 （2)血瘀證： 治法：活血祛瘀，行氣止痛。 方藥：膈下逐瘀湯加減。方中五靈脂主入肝經(jīng)血分，能通利血脈。散瘀止痛；當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀止痛；香附、元胡、烏藥，枳殼疏肝行氣止痛，故行氣止痛作用較強；丹皮、赤芍清熱涼血、活血散瘀；甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛。 熱盛者加銀花、連翹；惡心嘔吐者加竹茹、黃連；濕重者加厚樸、蒼術(shù)；腑實便秘者加生大黃。 （3)濕熱證： 治法：疏肝利膽，清熱利濕。 方藥：大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。方中柴胡疏肝利膽；茵陳善清利濕熱、退黃疸；梔子、黃芩清熱化濕；大黃、枳實通腑瀉熱；半夏辛開苦降、有助清化濕熱；芍藥緩急止痛。 右脅下痛劇加川楝子、元胡；右脅下觸及包塊、壓痛拒按者加桃仁、赤芍；惡心嘔吐者加竹茹、旋復(fù)花。 （4)膿毒證： 治法：清熱解毒。 方藥：清營湯加減。方中犀角清心、涼血、解毒，生地清營涼血；元參、麥冬養(yǎng)陰清熱；銀花、連翹、黃連、竹葉清熱解毒以透邪熱。 濕熱重者加茵陳、黃芩；腑實便秘可加大黃、枳實；神昏譫語者可服安宮牛黃丸；出現(xiàn)四肢厥冷、大汗淋漓者加服獨參湯補氣固脫以救急。 臨床常見證型為上述四種，但又可相互交織、互相演變。治療上應(yīng)注重清、利、疏、通，因濕熱不清，邪毒不除，不利膽疏肝則濕熱難消，不通腑瀉下邪毒從何而去。對膽絞痛劇烈者，通腑瀉下為其首要，瀉而痛減。體質(zhì)佳者可重用大黃。在此基礎(chǔ)上融匯變通，隨證施治，乃可取得良效。且清利濕熱宜早宜盡，若清利不及時徹底，恐濕熱壅盛，釀成膿毒證的危候。 2．驗方治療 （1)泥鰍散：取泥鰍若干條，烘干研粉，每服9g，每日三次，飯后服。 （2)蒲公英湯鮮蒲公英60～90g，水煎服，每日一次。 |
| 中藥 | （1)消炎利膽片：疏肝利膽，消炎止痛，6片／次，每日三次。用于急性膽囊炎、膽道炎。 （2)膽石通膠囊：利膽消炎，清熱排石。4～6粒／次，每日三次。用于膽囊炎及伴有膽石者。 （3)舒肝止痛丸：疏肝理氣止痛。每次1丸，每日三次。用于氣滯型脅痛。 （4)茵梔黃注射液：疏肝利膽，清熱利濕。10～20ml入500ml液中，靜脈點滴，每日一次。用于濕熱性黃疸。 |
| 針灸 | 1．針灸氣滯型取期門、內(nèi)關(guān)、太沖、陽陵泉，平補平瀉；血瘀證選大包、支溝、大沖、膈俞、三陰交，用瀉法；濕熱證取期門、日月、支溝、陽陵泉、陰陵泉，針刺瀉法。2．耳針取肝、膽、大腸、三焦、交感等穴埋線或壓籽。3．灸法患者側(cè)臥，點燃艾條后距神闕穴1～2寸，不斷旋轉(zhuǎn)。4．穴位注射取雙側(cè)膽囊穴，用注射器抽取維生素K3 8ml，垂直刺入皮膚3～4cm，得氣后注入藥液，每穴4ml。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 急性膽囊炎的中醫(yī)分型與病理變化之間有一定的關(guān)系。氣滯型和血瘀型大致相當(dāng)于發(fā)病早期的非細(xì)菌感染階段，主要是膽囊出口梗阻、膽鹽刺激引起的化學(xué)性炎癥, 治以中藥疏肝利膽、行氣活血為主，輔以抗生素預(yù)防感染；但由于膽囊的缺血、損傷、抵抗力降低，發(fā)病一周后約50％以上的病人可繼發(fā)細(xì)菌感染，臨床表現(xiàn)為濕熱型，此時治療即應(yīng)積極抗感染，配合中藥清利濕熱；許多利膽中藥具有促進(jìn)膽汁分泌、松弛Oddi括約肌，如大黃不但利膽力強，且抗菌譜廣，被推薦為膽囊炎的首選藥物。當(dāng)發(fā)生化膿性膽囊炎時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及煩躁、譫妄等癥狀，相當(dāng)于中醫(yī)膿毒證，治療應(yīng)以西醫(yī)為主，積極抗感染、抗休克及手術(shù)治療。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 1．去除急性膽囊炎發(fā)作的誘因，如精神刺激、飲酒、飲食不節(jié)等。 2．急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息。平時加強鍛煉，增強體質(zhì)。 3．飲食原則：減少食量，以素菜為主，忌食油膩之品。嚴(yán)重者應(yīng)禁食。 4．平時保持大便通暢也是防止急性膽囊炎發(fā)作的要點之一。 5．合并膽石癥者，膽囊切除術(shù)是根治方法。 |
| 歷史考證 |
