食管癌切除術(shù)

　　4.分離食管

　�。�1)分離范圍：由下而上逐漸分離食管至腫瘤上方。腫瘤以下的全部食管和腫瘤上緣以上至少5cm長(zhǎng)一段食管，應(yīng)分離、切除。左肺下韌帶、肺門部和食管旁組織內(nèi)可見的淋巴結(jié)，需隨同食管一并切除。


4-1　分離主動(dòng)脈弓下部分	4-2　切開主動(dòng)脈弓上縱隔胸膜，分離食管

　　（2)分離腫瘤：來自降主動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈的食管動(dòng)脈分支，需在兩把止血鉗或兩端結(jié)扎線之間一一切斷。隨后繼續(xù)分離食管腫瘤周圍的纖維組織[圖4-1]，使腫瘤部位完全游離。

　�。�3)避免損傷右側(cè)胸膜：分離腫瘤時(shí)，應(yīng)避免損傷右側(cè)胸膜。如不慎撕破右側(cè)胸膜，應(yīng)及時(shí)縫合。但如果腫瘤已侵及右胸膜或右肺淺層而需部分切除時(shí)，則右胸膜不必縫合，可及時(shí)加強(qiáng)呼吸控制，并用紗布暫塞裂孔，以防血液大量吸入對(duì)側(cè)胸腔。如右側(cè)沒有腫瘤，但胸膜破口較大而難縫合，也可暫用紗布填塞，手術(shù)結(jié)束時(shí)取出紗布任其敞開，作雙側(cè)胸腔引流或僅引流左胸。

　�。�4)處理胸導(dǎo)管：胸導(dǎo)管位于食管左后、主動(dòng)脈弓以下，介于降主動(dòng)脈與奇靜脈之間，如與腫瘤粘連，應(yīng)與食管一并切除，將其兩端各用粗絲線雙重結(jié)扎。如手術(shù)不慎損傷胸導(dǎo)管，也需牢靠結(jié)扎，以免不斷漏出乳糜而威脅生命。

4-3　從上、下緣分離主動(dòng)脈弓后食管

圖4　分離腫瘤周圍組織

　�。�5)分離主動(dòng)脈弓后方的食管：分離時(shí)，可先使肺萎縮，向前下方牽引以顯露胸腔頂部。將食管下段輕緩下拉，可見到主動(dòng)脈弓上部的食管在鎖骨下動(dòng)脈左后方胸膜外移動(dòng)。沿左鎖骨下動(dòng)脈的左緣，由下而上切開縱隔胸膜直達(dá)胸頂。隨后用手指分離主動(dòng)脈弓上方的食管，繞上細(xì)軟膠管作為牽引。在主動(dòng)脈弓之上，胸導(dǎo)管由側(cè)面向前跨過食管進(jìn)入頸部，分離時(shí)應(yīng)注意避免損傷[圖4-2]。然后，用右示指從主動(dòng)脈弓之上向下，左示指從主動(dòng)脈弓之下向上，在主動(dòng)脈弓向方輕緩地鈍性分離食管[圖4-3]。在主動(dòng)脈弓后方分離時(shí)，必須緊靠食管壁進(jìn)行，以免損傷位于深部的胸導(dǎo)管和喉返神經(jīng)等。如腫瘤位于主動(dòng)脈弓后方，分離有困難時(shí)，可切開主動(dòng)脈外后側(cè)胸膜，結(jié)扎、切斷1～2支肋間血管，將主動(dòng)脈弓向前牽引，即可顯露弓后部食管，便于分離。

　　5.分離胃部　助手用手將胃提起，但不可用力牽拉及壓捏，更不宜用止血鉗夾胃壁，以免損傷血運(yùn)而可能導(dǎo)致胃組織壞死、穿孔。


5-1　分離大網(wǎng)膜及胃脾韌帶，保留胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓	5-2　大彎側(cè)分離完畢

　�。�1)分離大網(wǎng)膜：在胃網(wǎng)膜動(dòng)脈的血管弓一面，分離胃結(jié)腸韌帶。在兩鉗之間剪斷各網(wǎng)膜支及胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，并逐一結(jié)扎或縫扎。然后，繼續(xù)向上分離胃脾韌帶，切斷、結(jié)扎各支胃短動(dòng)脈[圖5-1]。有時(shí)胃脾韌帶較短，分離時(shí)要注意避免血管撕裂或損傷脾門；萬一損傷脾門或脾臟時(shí)，應(yīng)盡量修補(bǔ)止血，如有困難亦可將脾切除。分離時(shí)，切勿損傷胃大彎的血管弓，因胃底部無其他血管供應(yīng)[圖5-2]。