食管癌切除術(shù)

　�。ǘ�)食管下段及賁門癌切除胸內(nèi)主動脈弓下食管胃吻合術(shù)

　　1.體位、切口　一般作左胸切口，切除第7肋骨。估計賁門癌范圍較廣，事先不能肯定可以切除時，可用胸腹聯(lián)合切口。先行剖腹探查，如發(fā)現(xiàn)腫瘤可以切除或需作食管胃旁路手術(shù)時，再切斷肋弓，將切口延到胸部。下面重點介紹胸腹聯(lián)合切口的手術(shù)步驟。

　　2.探查　先在劍突與臍之間作左腹直肌切口（亦可作上腹正中或左側(cè)正中旁切口)進(jìn)入腹腔探查。一般先查左、右肝葉及肝門部有無轉(zhuǎn)移；其次，觀察大、小網(wǎng)膜和胃腸表面，再查腹主動脈兩旁，并伸手入盆腔捫診有無結(jié)節(jié)；然后，檢查腫瘤的大小、范圍和活動度，以及向漿膜表面、胃底部和胃小彎有無擴(kuò)散的情況，并查膈肌下和脾門有無轉(zhuǎn)移和腫大的淋巴結(jié)。最后，檢查胃肝韌帶、胃左動脈根部及十二指腸周圍有無轉(zhuǎn)移，并在胃大彎處剪開大網(wǎng)膜，進(jìn)入小腹腔，提起胃，沿胃后壁胰腺上緣捫到胃左動脈根部，探查有無腫大、固定的淋巴結(jié)，是否侵犯胰腺和腹主動脈等。根據(jù)探查情況，作出如下判斷：

　�。�1)腫瘤較局限，未明顯侵犯鄰近器官，或僅有少數(shù)局部淋巴結(jié)腫大，可被完全切除者，應(yīng)作根治性切除術(shù)。

　�。�2)腫瘤已累及胃小彎及胃底部，或部分侵入胰腺，或附近的網(wǎng)膜，局部淋巴結(jié)明顯腫大，手術(shù)根治的希望很小，但如病人情況許可，亦可進(jìn)行姑息性切除，以減輕癥狀。

　�。�3)肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，腫瘤固定于腹后壁，或腹腔動脈周圍有廣泛淋巴結(jié)腫大等，腫瘤已不能根除，但如情況允許，還可考慮作食管與胃大彎的旁路吻合手術(shù)。

　　3.開胸　如果決定切除腫瘤，可將腹部切口向上、向后延長，切斷肋弓，沿第7或第8肋間直達(dá)肋骨角，進(jìn)入胸腔。從肋緣放射狀切開膈肌直至食管裂孔，邊剪邊止血�？p扎各出血點后充分?jǐn)U張切口，使手術(shù)野滿意顯露。

圖11　賁門癌切除范圍

　　根據(jù)腫瘤大小及淋巴結(jié)擴(kuò)散程度來決定手術(shù)切除的范圍。賁門癌的根治性切除術(shù)一般要求包括胃上部（距腫瘤邊緣5cm以上)及附著大網(wǎng)膜、食管下部（下肺靜脈以下)、膈肌的食管裂孔、附近的小網(wǎng)膜、胃左動脈根部及肺下韌帶內(nèi)所有淋巴結(jié)，必要時還包括脾臟及胰腺的遠(yuǎn)側(cè)，作整塊切除（圖11)。

　　4.分離腫瘤

　�。�1)先分離食管下段包括肺下韌帶及其中的淋巴結(jié)，直至下肺靜脈平面，用軟膠管繞食管向外牽引。

　�。�2)沿胃大彎切斷大網(wǎng)膜，切斷、結(jié)扎各網(wǎng)膜支及胃網(wǎng)膜左動脈，繼續(xù)向上切斷胃脾韌帶及其中的胃短動脈。

　　（3)然后，穿破胃肝韌帶，繞一軟膠管將胃提起，同時也將食管的牽引帶提起，將賁門癌周圍的膈肌以及反折腹膜等組織，連同腫瘤一并切下；再將胃向上翻起，顯露胃左動脈，清除所有腫大的淋巴結(jié)。最后，在胃左動脈根部雙線結(jié)扎，再放置兩把血管鉗，在兩鉗間切斷、縫扎。

　�。�4)根據(jù)吻合口的高低，將胃大彎、小彎分離到幽門附近，即可達(dá)到滿意程度。

　　5.切除腫瘤　根據(jù)腫瘤的部位及大小，決定胃切除的范圍。對單純食管下段癌而賁門正常及胃小彎無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者，可于賁門下將胃切斷或作胃小部分切除。當(dāng)賁門已受累，則應(yīng)在距癌邊緣約5cm處的胃體切除，保留較小部分的小彎側(cè)和較多的大彎側(cè)，一般在小彎中點和大彎中點之間作一斜線切斷。如腫瘤很大，已累及胃體一半以上，需考慮作全胃切除[胃12-1]。


12-1　在腫瘤下5cm處切斷胃體	12-2　留大彎側(cè)3cm外，在腸鉗上兩層連續(xù)縫合胃斷面全層

　　在兩把腸鉗之間將胃切斷，除將胃斷端的大彎側(cè)留約3cm寬以備與食管吻合外，其余的斷面在腸鉗之上作兩層連續(xù)縫合[圖12-2]。如用胃鉗夾住胃體，則可于胃鉗下面，從小彎側(cè)開始作一排間斷褥式縫合或連續(xù)縫合到離大彎側(cè)約3cm處為止。間斷縫線之間應(yīng)稍有重疊，以防胃壁血管因未被結(jié)扎而出血。另外，用一把有齒直止血鉗夾住大彎側(cè)胃體3cm處，備作吻合[圖12-3]。在胃鉗與這排縫線之間切去被胃鉗壓榨過的胃組織。后在小彎側(cè)作一褥式縫線將上角包埋，其余斷端作一層漿肌層間斷或連續(xù)縫合包埋。此時，胃體即呈管形[圖12-4]。


12-3　如用胃鉗，則在鉗下作間斷褥式縫合，留大彎3cm以備吻合	12-4　褥式縫合上加漿肌層間斷縫合，殘胃呈管形

　　6.食管胃對端吻合　在食管下距癌腫約5cm處夾一無創(chuàng)傷食管鉗，遠(yuǎn)端夾以帶齒鉗，在兩鉗之間切斷，殘端用碘酒消毒以備與管形胃的頂端斷面吻合。


12-5　食管殘端與胃切口作后壁第1排縫線	12-6　后壁內(nèi)層全層間斷縫合

　　繼將管形胃頂端的帶齒鉗去掉，吸凈胃內(nèi)容物，胃切絲的出血點作結(jié)扎止血后，作后壁外層縫合，這排縫線一般為左、中、右側(cè)3針，縫線穿過與食管相連的縱隔結(jié)締組織和胸膜，但不穿過食管的肌層，以免被結(jié)扎線切破而發(fā)生穿孔。這3針縫線在胃側(cè)與大彎垂直，穿過漿肌層，隨即將縫線逐一結(jié)扎[圖12-5]。


12-7　前壁全層間斷褥式縫合	12-8　用示指將吻合口推入胃內(nèi)

　　然后開始后壁內(nèi)層間斷縫合，線結(jié)打在腔內(nèi)，使食管和胃的粘膜對攏整齊[圖12-6]。去掉食管上的無創(chuàng)傷鉗，將胃減壓管及營養(yǎng)管分別送入胃及十二指腸內(nèi)。依照前法縫合吻合口的前壁。最后，在距吻合口約4cm處的食管縱隔胸膜和胃切緣縫合線上的漿肌層縫上一針，暫不打結(jié)；術(shù)者左手提起左側(cè)小彎胃壁，右手指推壓吻合口，將食管吻合口套入胃內(nèi)，再行扎緊縫線，并在此縫線之前與后各縫一針，以免套入部脫出。這樣套入除可保護(hù)吻合口外，還可有防止胃內(nèi)容物返流的瓣膜作用[圖12-7～9]。