8.食管胃吻合 根據(jù)病變部位、大小和切除手術(shù)性質(zhì)（根治性或姑息性)等來(lái)決定吻合的部位。在根治性切除時(shí)，爭(zhēng)取食管的大部切除，因此常需在主動(dòng)脈弓上作食管胃吻合。但當(dāng)腫瘤已明顯外侵或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除術(shù)僅為減輕癥狀者，則應(yīng)以手術(shù)安全和順利為前提，食管分離和切除范圍宜適可而止，而不求過(guò)于廣泛。有時(shí)腫瘤位置較低，雖有可能在主動(dòng)脈弓下吻合，但由于主動(dòng)脈弓的阻礙，緊靠主動(dòng)脈弓下緣作吻合的操作常很困難，反不如在弓上吻合較為方便。
主動(dòng)脈弓以上食管的血運(yùn)，幾乎全部由甲狀腺下動(dòng)脈的食管分支供應(yīng)，當(dāng)需在主動(dòng)脈弓上吻合時(shí)，必須在主動(dòng)脈弓之上切斷食管，以免食管斷端因血運(yùn)不足而壞死，切不可為了與胃吻合方便，把食管留得過(guò)長(zhǎng)而造成不良后果。
食管胃端側(cè)吻合包埋縫縮術(shù)：系用胃壁包埋吻合部位并縮小胃體，既可有效地避免吻合口漏及反流性食管炎，又因胸內(nèi)胃體積縮小而可減少術(shù)后呼吸壓迫癥狀和肺部的并發(fā)癥；此外還操作簡(jiǎn)便，容易掌握，可以縮短手術(shù)時(shí)間。
 |
 |
| 10-1 準(zhǔn)備食管胃吻合 | 10-2 切開(kāi)胃底漿肌層，縫扎粘膜下血管 |
�。�1)切除腫瘤：在選定切除食管部位夾一無(wú)損傷鉗，繼在鉗的遠(yuǎn)側(cè)切除病變的食管，將游離的胃上提到胸部主動(dòng)脈弓平面以上作吻合[圖10-1]。
�。�2)胃壁將肌層切口：選擇胃底最高點(diǎn)以下2.5cm處作吻合口，不宜過(guò)于接近胃大彎，以免妨礙血液供應(yīng)。先在選擇好的胃吻合部位作一個(gè)與食管直徑相稱(chēng)的橫切口。只切開(kāi)漿肌層，稍稍分離切口邊緣，即可見(jiàn)粘膜下小血管，在切口兩旁將逐條血管用細(xì)絲線(xiàn)縫扎［圖10-2]，然后將胃上提，準(zhǔn)備與食管吻合。
 |
 |
| 10-3 后壁外層褥式縫兩端留線(xiàn)牽引 | 10-4 剪開(kāi)胃底切口的粘膜 |
�。�3)后壁外層縫合：在食管殘端的后壁與胃底的前面作第1排間斷褥式縫合3～4針，盡可能往高處縫，使較長(zhǎng)一段食管套入胃內(nèi)，一般可套入3～4cm，有防止胃液返流的瓣膜作用。因食管肌層脆弱，不耐牽拉而易撕裂，故縫針不要縫穿肌層，其右側(cè)一針可縫在與食管相連的右側(cè)胸膜下結(jié)締組織上，左側(cè)一針縫在與食管相鄰的脊椎前筋膜上，在左、右兩針之間的后側(cè)1～2針則縫在食管肌層和與之相連的結(jié)締組織及縱隔胸膜上。胃縫線(xiàn)應(yīng)穿過(guò)漿肌層，但避免穿透粘膜層�？p線(xiàn)均先不結(jié)扎，待全部縫合后，助手將胃上提，逐一結(jié)扎。結(jié)扎不宜過(guò)緊以免撕裂食管壁[圖10-3]。
（4)切開(kāi)胃打開(kāi)食管：先用紗墊遮蓋保護(hù)組織，繼在胃漿肌層切口兩側(cè)縫扎線(xiàn)之間剪開(kāi)胃粘膜，吸凈胃內(nèi)容物，然后緊貼食管鉗將食管被夾部分切除。最后，將食管斷端開(kāi)口與胃切口作吻合[圖10-4]。
 |
 |
| 10-5 后壁內(nèi)層全層間斷縫合 | 10-6 將胃管及十二指腸管送進(jìn)胃內(nèi) |
（5)后壁內(nèi)層縫合：可先縫兩角作為牽引，便于胃切口與食管斷端準(zhǔn)確對(duì)攏，進(jìn)行后壁第2排內(nèi)層間斷或連續(xù)全層縫合[圖10-5]。縫針距切口邊緣為0.5～0.7cm，注意避免肌層回縮致縫合不全�？p線(xiàn)間距不可過(guò)密，結(jié)扎亦不宜過(guò)緊，以免切斷組織。線(xiàn)結(jié)打在食管腔內(nèi)。此層縫合因顯露欠佳或因出血而視野不清，以致縫合不準(zhǔn)確，使術(shù)后容易發(fā)生吻合口漏。所以，每針穿過(guò)胃壁或食管壁時(shí)，必須確切看清粘膜已經(jīng)縫住和雙側(cè)粘膜已經(jīng)緊密對(duì)攏，既無(wú)間隙，亦無(wú)重疊。
（6)放入胃管：吻合口后壁縫畢后，麻醉師將胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管向下推送，術(shù)者從吻合口拉出十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，在其末端用絲線(xiàn)掛一個(gè)直徑約1cm的糖球（外面套以廢手套的指頭，剪有2～3個(gè)小洞，便于糖球溶化，并于吻合后擠捏糖球，將營(yíng)養(yǎng)管引入十二指腸)，然后與胃管分別放入胃內(nèi)[圖10-6]。
�。�7)前壁內(nèi)層縫合：吻合口的前壁用細(xì)絲線(xiàn)作間斷內(nèi)翻縫合，線(xiàn)結(jié)打在腔內(nèi)，或不作內(nèi)翻，線(xiàn)結(jié)打在外面，食管與胃的粘膜對(duì)攏要滿(mǎn)意[圖10-7]。
 |
 |
| 10-7 前壁內(nèi)層全層間斷縫合 | 10-8 縫合吻合口內(nèi)側(cè)胃壁同時(shí)穿過(guò)食管縱隔胸膜 |
�。�8)前壁外層縫合：用絲線(xiàn)穿過(guò)吻合口左、右兩側(cè)胃壁，同時(shí)穿過(guò)縱隔切口上角的胸膜，但不縫穿食管肌層，結(jié)扎后吻合口即被胃壁所包埋[圖10-8]。然后在胃外擠捏糖球，將營(yíng)養(yǎng)管送入十二指腸內(nèi)。
 |
 |
| 10-9 胃體沿小彎折疊縫縮成管形 | 10-10 吻合口縱切面示吻合部的食管胃壁有防止返流的瓣膜作用 |
| 圖10 食管胃吻合、包埋縫縮術(shù) | |
�。�9)縫縮胃體：最后，將胃體沿胃小彎折疊縫縮幾針成管形[圖10-9、10]。
9.關(guān)胸 吻合完畢后，術(shù)者及助手沖洗手套，更換吸引器頭，去掉吻合口周?chē)募唹|，吸凈胸腔內(nèi)積血及沖洗液。詳細(xì)檢查食管床內(nèi)確無(wú)出血和胸導(dǎo)管無(wú)破裂，以及胸腔內(nèi)的大網(wǎng)膜和胃左動(dòng)脈無(wú)出血后，將膈肌切口的后段間斷縫合于胃壁周?chē)⒁獗Ａ粑阁w的周徑，以免造成胃的局部縮窄。其余膈肌用絲線(xiàn)作8形縫合，以防術(shù)后發(fā)生膈疝。于腋后線(xiàn)第8或第9助間安放閉式粗引流管，分層縫合胸壁切口。
