（2)分離小網(wǎng)膜：隨后，用右手指從已經(jīng)分離的胃大彎伸進(jìn)胃后壁，在胃左動脈遠(yuǎn)側(cè)將胃肝韌帶的無血管區(qū)鈍性穿破一孔，以后從破孔沿胃小彎血管弓之上用止血鉗鉗夾、切斷、結(jié)扎胃肝韌帶[圖5-3]。小網(wǎng)膜的其他部分一般甚薄，且無重要血管，可用手指分離。分離時可將胃稍上提，即可于胃小彎、胰腺上緣之間摸到胃左動脈。盡可能切除血管旁的淋巴結(jié)，但應(yīng)注意勿損傷腹腔動脈。最后，交胃和食管下端同時提起，分批鉗夾、切斷和結(jié)扎附著于賁門的膈肌和反折腹膜等組織。
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| 5-5 分離大、小彎后，胃的血液供應(yīng) |
| 圖5 分離胃底 |
�。�3)切斷胃左動脈：處理胃左動脈需充分顯露和細(xì)致操作，以防意外。助手雙手將胃翻轉(zhuǎn)上提，在胰腺上緣處顯露胃左動脈根部。適當(dāng)分離后，盡量在其近端安置3把對合可靠的止血鉗。在2、3鉗之間切斷血管，保留兩把鉗于血管近端，以防止血鉗滑脫[圖5-4]。在第1鉗下面用絲線結(jié)扎并開放該鉗；再在結(jié)扎線與第2鉗之間作一縫扎并開放第2鉗，以保證止血牢靠。留于胃側(cè)的第3鉗也在縫扎后取掉，縫針不宜過于靠近胃壁，以免扎住胃左動脈的上升支。切斷胃左動脈后，賁門和胃已基本游離，以后可根據(jù)吻合口的高度，將胃的大、小彎分離到滿意程度（一般應(yīng)分至胃竇部)，但必須保留胃右動脈和胃網(wǎng)膜右動脈[圖5-5]。
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| 圖6 切開十二指腸降部外側(cè)腹膜 |
�。�4)部分分離十二指腸：如腫瘤位置較高，有時還要切開十二指腸降部外側(cè)的腹膜，并鈍性分離十二指腸的后壁[圖6]，使胃充分分離，能有足夠長度，可以在胸腔頂部或頸部與食管吻合。
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| 圖7 鉗間切斷賁門 |
6.切斷賁門 對下肺靜脈平面以上的食管癌，如不妨礙淋巴結(jié)的切除，應(yīng)盡量保留胃。一般可在賁門部將食管切斷，而不必作胃部分切除。然后，在賁門部安置兩把帶齒的止血鉗，在兩鉗之間切斷[圖7]。食管斷端可作一粗線縫扎將食管關(guān)閉，然后套上膠皮指套或陰莖套包扎。胃端作2～3針絲線全層褥式縫合，再加細(xì)線漿肌層間斷內(nèi)翻縫合，將胃關(guān)閉[圖8]。當(dāng)腫瘤位置較高時，也可在賁門上約2cm處切斷食管，食管遠(yuǎn)端在鉗下用粗線結(jié)扎，再在胃底作一荷包縫合，將殘端翻入胃內(nèi)，收緊荷包縫合，將殘端翻入胃內(nèi)，收緊荷包線，外加間斷漿肌層縫合，將胃暫留在腹部。
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| 8-1 斷端作褥式縫合 | 8-2 加內(nèi)翻縫合 |
| 圖8 斷端縫合 | |
7.轉(zhuǎn)移食管到主動脈前面將食管殘端的包扎線從主動脈弓后提出，向上牽引，同時用左示指從下而上推送食管殘端，經(jīng)主動脈弓后方從弓上切口將食管拉出，移到主動脈弓前方[圖9-1、2]。
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| 9-1 將食管斷端經(jīng)主動脈弓后方上提 | 9-2 食管斷端移到主動脈弓前 |
| 圖9 食管轉(zhuǎn)移 | |
