| 疾病名稱（英文) | maternal-fetal blood group incompatibility |
| 拚音 | MUERXUEXINGBUHE |
| 別名 | 中醫(yī)：胎漏，胎動(dòng)不安 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 產(chǎn)科疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 母兒血型不合是孕婦與胎兒之間因血型不合而產(chǎn)生的同族血型免疫性疾病。母兒之間下列情況容易發(fā)生本�。孩偬貉褪茿型、B型或AB型，母親血型為O型；②胎兒血型為B型或AB型，母親血型為A型；③胎兒血型為A型或AB型，母親血型為B型，這三者都有可能發(fā)生新生兒溶血病。因?yàn)槟赣H為O型可為A或B致敏，母親為A型或B型可為B或A致敏，產(chǎn)生抗體，此抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血液引起溶血。其中以胎兒為A型，母親為O型者多見。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | ABO血型不合的主要原因是O型母親血清中的抗A及抗B抗體為IgG免疫抗體，分子量為7S球蛋白較易通過胎盤，進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起溶血。而A型（B型)血母親血清中的抗B（抗A)抗體為IgM，分子量19S，不能通過胎盤，故母親為O型者較A型或B型易于發(fā)生溶血。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | 母兒血型不合主要有ABO和Rh血型系統(tǒng)兩大類，其他如MN血型系統(tǒng)不合極少見。ABO血型不合(ABO blood group incompatility)多見于母親為O型、胎兒為A型或B型時(shí)，因?yàn)镺型婦女較易產(chǎn)生lgG抗A或抗B抗體，而A型或B型婦女被B或A致敏后主要產(chǎn)生lgM抗B或抗A抗體，其分子量大不能通過胎盤不產(chǎn)生危害。由于A、B血型物質(zhì)廣泛存在于自然界中(如動(dòng)植物食品、微生物、寄生蟲)，可引起異種免疫，使機(jī)體產(chǎn)生lgG抗A(B)抗體；此外母體亦可因注射疫苗、組織提取物或輸血而致敏，故ABO溶血病發(fā)生于第一胎者并不少見。據(jù)統(tǒng)計(jì)孕婦中母兒以ABO血型不合約占15％，臨床上ABO溶血病發(fā)病率并不高，原因可能在于①胎兒體液中存在可溶性A或B血型物質(zhì)，能中和來自母體的免疫抗體。②母體血液中的1gG抗A(B)抗體水平低下，或胎兒紅細(xì)胞表面抗原密度低，結(jié)合的抗體量少，因此，溶血不嚴(yán)重、癥狀輕微而被誤診為生理性黃疽。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | 本病的形成多由母體素蘊(yùn)濕熱之毒，遺于胎兒，胎兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾運(yùn)不健，濕熱交蒸，膽汁不循常道，外溢肌膚所致、也有因氣血不合，血行瘀滯，胞胎失養(yǎng)，邪毒內(nèi)犯而成。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | Rh血型系統(tǒng)有6種主要抗原，即C、c、D、d、E、e，其抗原性強(qiáng)度順序?yàn)镈＞E＞C＞c＞e＞d。由于D抗原較強(qiáng)，引起Rh血型不合(Rh blood group incompatibility)的發(fā)病率較高，故將有D抗原者，稱為Rh陽性，無D抗原者稱為Rh陰性。因此，Rh陽性的孕婦尚有可能產(chǎn)生其他抗體(如抗E、抗C等)而引起胎兒溶血。中國漢族99．7％為Rh陽性，故Rh溶血病少見，但少數(shù)民族中Rh陰性者多(如回族為0．74％，維吾爾族為4．96％，塔塔爾族為15．79％)，因而Rh血型不合的發(fā)病率高。孕母與胎兒血液循環(huán)各自成系統(tǒng)，正常情況下，胎兒紅細(xì)胞不能通過胎盤。但在妊娠、分娩過程中胎盤絨毛難免有所破損，絨毛血管內(nèi)的胎兒紅細(xì)胞即可進(jìn)入母體。據(jù)報(bào)道只需0．03—O．07ml胎血進(jìn)入母體即可致敏，故分娩次數(shù)愈多，抗原進(jìn)入母體的量愈多，抗體的產(chǎn)生愈多，胎兒、新生兒患病的機(jī)會(huì)也愈大，病情也愈重，故往往第一胎不發(fā)病而第二、三胎時(shí)發(fā)病。然而，胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤進(jìn)入母體循環(huán)的量若因流產(chǎn)、羊膜穿刺術(shù)、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、并發(fā)妊娠高血壓綜合征或高血壓等而增多；或孕期輸入Rh(十)血或孕婦之夫?yàn)镽h(十)，則第一胎即可娩出Rh溶血病兒。少數(shù)情況下ABORh血型系統(tǒng)不合并存時(shí)，Rh(十)的胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體后，很快被抗A(B)抗體所中和，故ABO血型不合有減輕Rh血型不合嚴(yán)重性的作用。此外，Rh抗體的產(chǎn)生尚與個(gè)體敏感性有關(guān)，故在Rh(-)婦女懷有Rh(十)胎兒的情況下，約僅1／20的胎兒發(fā)生Rh溶血病。母兒血型不合對孕婦無影響，對胎兒的危害決定于進(jìn)入循環(huán)的母體免疫抗體量與胎兒紅細(xì)胞與抗體結(jié)合程度和胎兒代償性造血能力。如胎兒期發(fā)生嚴(yán)重溶血而嚴(yán)重貧血以致髓外造血灶增多時(shí)，則可出現(xiàn)胎兒全身水腫、腹水及胸水，甚至頭皮水腫。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 本病以陰道流血或腰腹疼痛伴陰道流血為主證，因此辨證時(shí)應(yīng)以陰道流血的量、色、質(zhì)及腰腹疼痛的性質(zhì)、程度和伴有的全身癥狀作為本病的重點(diǎn)，參合舌質(zhì)、舌苔、脈象進(jìn)行認(rèn)證，以明辨虛實(shí)，確立治則。 1．濕熱內(nèi)蘊(yùn) 主證：孕期有少量下血、色紅或腰酸腹痛，煩躁、胸悶、口膩、頭暈脅脹，口干不欲飲，大便不爽，小便短黃，舌紅苔薄黃膩，脈弦滑。 分析：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，沖任氣機(jī)不暢，胎失所養(yǎng)故孕期下血，色紅，或有腰酸腹痛，胎動(dòng)欲墮等；濕熱內(nèi)阻，則煩躁、胸悶、口膩；濕濁內(nèi)阻，清陽不升則頭暈脅脹津不上承故口干不欲飲；濕熱傷津則便不爽，小便短黃。舌脈為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。 2．氣滯血瘀 主證：妊娠陰道下血色暗，或小腹墜痛腰酸，或口干不欲飲．舌質(zhì)暗，或邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦緊或澀。 分析：氣機(jī)阻滯，血行不暢，胞胎失養(yǎng)故孕期下血、色暗，小腹墜痛、腰酸，胎動(dòng)欲墮；氣滯血瘀，津液不能上承故口干不欲飲。舌脈為氣滯血瘀之象。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 本病參考診斷標(biāo)準(zhǔn)如下； 1．有死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)，或新生兒24～26小時(shí)內(nèi)發(fā)生黃疸者。 2．母親血型為O型，丈夫血型A型、B型或AB型，ABO血型抗體效價(jià)增高達(dá)1：512時(shí)常提示病情嚴(yán)重。 具備第一條可高度懷疑，具備第2條可確診。（王淑貞．實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)．第1版．北京：人民衛(wèi)生出版社．1992：280．) |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 凡過去有不明原因的死胎、死產(chǎn)、或有新生兒溶血病史的孕婦，易發(fā)生母兒血型不合。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 在B型超聲檢查或X線檢查時(shí)，可見胎頭顱骨周圍有一透明帶或雙層光環(huán)，肝脾腫大，有胸、腹水，四肢彎曲度減少，胎盤陰影增大、增厚，常伴羊水過多。更嚴(yán)重者則可造成死胎。新生兒出生后，主要表現(xiàn)為貧血、水腫、早發(fā)性不同程度的黃疸和肝脾腫大。ABO血型不合者，黃疸一般較輕，Rh血型不合時(shí)，黃疸一般較重，嚴(yán)重者可并發(fā)核黃疸。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 3．產(chǎn)后診斷：對有早發(fā)性黃疸的新生兒、水腫兒，應(yīng)立即檢查新生兒母親血型，以排除新生兒溶血。 ABO血型不和者，貧血較輕，紅細(xì)胞呈球型改變，膽紅素 72 小時(shí)較少超過 12mg／dl。 |
| 血液 | 1、血型檢查：測定孕婦及其丈夫的血型和Rh因子，若丈夫?yàn)锳型、B型或AB型，孕婦為O型，有ABO血型不合可能；若丈夫?yàn)镽h陽性，孕婦為Rh陰性，則有Rh血型不合可能，應(yīng)作特異抗體檢查。 2、測定羊水膽紅素含量：如過去有溶血病兒分娩史，此次妊娠血清抗體效價(jià)高，應(yīng)進(jìn)行羊膜腔穿刺，測定羊水中膽紅素含量，以確切了解胎兒的溶血程度。一般從妊娠30—32周開始測定，必要時(shí)2周重復(fù)一次�？捎梅止夤舛扔�(jì)分析羊水中膽紅素吸光度，當(dāng)OD450＞0．06為危險(xiǎn)值，0．03—0．06為警戒值，＜0．03為安全值。亦可測定羊水中膽紅素含量，孕36周以上膽紅素增至3.42μmol/L(0．2mg／dl)提示胎兒有嚴(yán)重溶血。 3、對有早發(fā)性黃疸新生兒、水腫兒、出生前未明診斷者，應(yīng)立即檢查新生兒及孕婦血型以排除新生兒溶血，同時(shí)作下列檢查以助判斷：如臍血血紅蛋白＜140g／L，網(wǎng)織紅細(xì)胞＞6％，有核紅細(xì)胞＞2％；臍血膽紅索＞5lμmol/L(3mg／d1)，出生后72h＞342μmol/L(20mg／dl)，則新生兒有溶血可能，需進(jìn)一步觀察黃疸發(fā)展情況并采血作抗人體球蛋白試驗(yàn)。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | 抗體效價(jià)測定：若孕婦血清學(xué)檢查陽性，提示已被致敏，則應(yīng)定期測定抗體效價(jià)。在妊娠28～32周間每2周測定一次，妊娠32周以后每周測定一次，抗體效價(jià)在1：512以上提示病情嚴(yán)重。 |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 一、以水腫為主者的鑒別 1．先天性畸形所致的胎兒水腫：如先天性心臟病，多囊腎、或其它腎先天畸形等，均可致胎兒水腫，但通過B超檢查可判別畸形的部位，此外尚有其它實(shí)驗(yàn)室特異性指標(biāo)不同，有助于鑒別。 2．糖尿病所致的胎兒水腫：孕婦多有較重的糖尿病史，并且以往也多有流產(chǎn)或難產(chǎn)史，血糖增高但血清無特異性抗體�；純撼兴[外，常呈現(xiàn)巨嬰，無黃疸，血清中無特異抗體。 二、以黃疸為主者的鑒別 1．新生兒生理性黃疸：一般新生兒于出生后第2～3天以后發(fā)生黃疸。黃染輕，進(jìn)展慢，不伴貧血及肝脾腫大，周圍血中可有少量的有核紅細(xì)胞，大多于一周后消失。僅個(gè)別患兒可發(fā)生高膽紅素血癥。 2．葡萄糖—6—磷酸脫氫酶缺乏癥：本病為伴性隱性遺傳病，多為男性、當(dāng)患兒接受維生素K、磺胺藥治療后或接觸后可引起溶血。但血清特異性抗體檢查為陰性。谷胱甘肽測定（50mg／100個(gè)紅細(xì)胞)或紅細(xì)胞葡萄糖—6—磷酸脫氫酶缺乏玻片洗脫檢查法（正常者紅細(xì)胞血影在2％以下，患兒在20～50％)均有助于診斷本病。 3．遺傳性球形細(xì)胞增多癥：黃疸、貧血的發(fā)生多較晚，抗人球蛋白罕有陽性。紅細(xì)胞培育后的滲透性試驗(yàn)和自身血清溶血試驗(yàn)等均有異常改變，有助于本病的診斷。 4．先天性膽管閉鎖；黃疸多于出生后2～3周后開始加重，糞便呈灰白色，尿中有大量膽紅素，血清中直接膽紅素明顯增多，無貧血，血中網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞不增多。 三、以核黃疸為主者的鑒別 1．顱內(nèi)出血：患兒有產(chǎn)傷或窒息史，腦脊液檢查有時(shí)可見紅細(xì)胞，但血清中無特異性抗體，有助于鑒別。 2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病：尤其新生兒化膿性腦膜炎者，常出現(xiàn)黃疸。腦脊液細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)等檢查有助于診斷與鑒別診斷。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | |
| 預(yù)后 | 本病對孕婦多無影響，病兒可因嚴(yán)重貧血而死亡，也可因溶血所產(chǎn)生的大量膽紅素引起核黃疸癥，影響病兒的智力和體格發(fā)育。一般ABO血型不合，胎兒受到生命威脅者少見。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 一、孕期治療 1. 于孕24、30、33周備進(jìn)行10天的綜合治療：25％葡萄糖40ml、維生素C500mg，每日靜脈注射1次，維生素E100mg，每天1次，氧吸入每日1次，每次20分鐘。 2．預(yù)產(chǎn)期前二周開始口服魯米那0．01～0．03mg，每日3次，加強(qiáng)胎兒肝細(xì)胞葡萄糖醛酸酶與膽紅素結(jié)合的能力，減少新生地核黃疸的發(fā)生。 3．終止妊娠的指征：ABO血型不合者，病情較輕時(shí)，一般不需提前終止妊娠，如抗體效價(jià)達(dá)1：512，提示病情較嚴(yán)重，應(yīng)根據(jù)情況考慮提前終止妊娠。孕足月，或近足月預(yù)測胎兒已成熟，應(yīng)適時(shí)引產(chǎn)，脫離母體的不良環(huán)境。 二、分娩期處理 產(chǎn)婦最好于預(yù)產(chǎn)期前二周入院，或于以往發(fā)生死胎的孕周前4周入院，一般以自然分娩為原則，除非有產(chǎn)科指征才行剖宮產(chǎn)，因手術(shù)操作，能夠增加母血直接入胎兒體內(nèi)的機(jī)會(huì)，而加重溶血。臨產(chǎn)后應(yīng)縮短第二產(chǎn)程，用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗，最好不用麻醉或鎮(zhèn)痛劑，胎兒分娩后立即夾住臍帶，防止帶有抗體的母血過多的進(jìn)入胎體內(nèi)，加重溶血、可自胎盤一端收集臍血作相關(guān)檢驗(yàn)： ①CoombS試驗(yàn)（直接)；②血型；③血紅蛋白；④網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；⑤有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；⑥膽紅素；⑦黃疸指數(shù)；⑧Apgar評(píng)分＜ 7時(shí)應(yīng)作A／G、CO2 －CP的檢查、保留臍帶約10～15cm，并以浸有1：5000呋喃西林溶液的濕紗布包扎臍帶，以備換血。 三、新生兒的處理 注意新生兒有無貧血、水腫、肝脾腫大、心衰表現(xiàn)，如患兒與母親血型不合，則應(yīng)觀察黃疸出現(xiàn)時(shí)間、程度及消長情況。一般ABO血型不合的黃疸多在24～36小時(shí)出現(xiàn)，3～7天內(nèi)消退，輕者無病態(tài)，無貧血；但嚴(yán)重時(shí)可于24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，膽紅素明顯增高，甚至出現(xiàn)核黃疸，一般臍血Hb＜120g／L；血清膽紅素＞68mol／L，或72 小時(shí)內(nèi)血清膽紅素＞205umol／L則屬病理性黃疸。血清膽紅素≥342umol／L，為換血指征。 對新生兒的處理原則是：①處理高膽紅素血癥，以預(yù)防核黃疸；②糾正貧血，以避免發(fā)生心衰；③換血以阻止溶血繼續(xù)發(fā)生，去除免疫抗體。 光照療法 1．目的：達(dá)到降低高膽紅素血癥，減少核黃疸發(fā)生。 2．方法：光照度長425～475mu最好，藍(lán)色熒光燈最適合于作光療光源。取20或40瓦藍(lán)色熒光燈管8～10只，呈弧形排列，燈管間距為2．5cm，燈管距患兒30～50cm。箱內(nèi)溫度30～32℃，相對濕度50～6D％，患兒裸體臥于光療箱內(nèi)，戴黑眼罩，男性患兒穿黑色小三角褲保護(hù)睪丸，防止性腺受損，每小時(shí)翻身一次，使T＜38℃為宜。 3．適應(yīng)癥：間歇照射適用于無溶血性病例，一天照射12小時(shí)，持續(xù)照射適用于溶血性病例，可持續(xù)照射96小時(shí)。若光照后血清膽紅素未下降而上升，應(yīng)考慮換血療法。 4．并發(fā)癥：①發(fā)熱，38℃以上的體溫應(yīng)停止照射。②大小便增加，小便變黃，大便呈棕色。③光照下的粘膜呈青灰色，應(yīng)與發(fā)紺相鑒別。④一過性濕疹，可不處理。⑤發(fā)生青銅皮膚綜合癥時(shí)應(yīng)停止照射。 （二)藥物治療 1. 激素、血漿、葡萄糖綜合治療；①腎上腺皮質(zhì)激素能活躍肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，增加葡萄糖醛酸與膽紅素結(jié)合抑制抗原反應(yīng)，減少溶血。常用強(qiáng)的松2．5mg，每日3次口服，或氫考10～20mg稀釋于糖中靜脈滴注。②白蛋白能結(jié)合游離膽紅素，使其不透血腦屏障，用25％白蛋白20ml靜脈滴注。無白蛋白時(shí)可用血漿25～30ml靜脈滴注。③葡萄糖可增加葡萄糖醛酸的形成，可喂葡萄糖水或靜脈滴注葡萄糖液。 2．苯巴比妥治療：可作為酶的誘導(dǎo)劑，促進(jìn)肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄，于出生后24 小時(shí)開始，每日口服苯巴比妥5mg／kg；連用5～7天。 3．藥用炭治療：藥用炭能吸附腸道的間接膽紅素，減少被重吸收，于出生后24小時(shí)開始，每4小時(shí)口服0.75g。 （三)換血療法 1．換血療法的指征（1)產(chǎn)前診斷已明確，新生兒出生時(shí)已有嚴(yán)重的貧血、水腫、肝脾腫大。（2)經(jīng)中西醫(yī)方法治療，動(dòng)態(tài)觀察膽紅素繼續(xù)上升接近342umol／L（成熟兒)或275umol／L（早產(chǎn)兒) 2．換血療法的作用（1)能清除血中的膽紅素、抗體及抗體覆蓋的紅細(xì)胞。（2)提供可供膽紅素聯(lián)結(jié)的白蛋白。（3)糾正貧血。 3．換血療法的方法選用新鮮AB型血漿及O型紅細(xì)胞、（不得已時(shí)用O型血，但血漿中的抗A或抗B的抗體效價(jià)＜1：32)，換血量按體重150ml／kg計(jì)算，約新生兒全血量的2倍。換血途徑可選擇臍靜脈或隱靜脈。換血后仍需注意黃疸消退情況及血中膽紅素的含量，必要時(shí)進(jìn)行第二次換血。換血后常出現(xiàn)貧血，以后尚需小量輸血糾正。 4．換血的并發(fā)癥（1)心臟可因輸入血量多而致心衰�；蛐呐K溫度下降導(dǎo)致心律失常。（2)血管可因空氣或血塊栓塞，門靜脈可形成血栓。（3)代謝性高血鉀、高鈉、低鈉、低鎂、酸中毒、低血糖等。（4)可并發(fā)出血、血小板減少，臍靜脈破裂。（5)可感染，形成菌血癥，血清性肝炎、瘧疾等�？傊�，換血后新生兒仍處于高危狀態(tài)。 |
| 中醫(yī)治療 | 一、辨證選方 1.濕熱內(nèi)蘊(yùn)。 治法：清熱利濕，養(yǎng)血安胎。 方藥：茵陳蒿湯加味：茵陳20g，炒山梔、菟絲于、川斷各15g。當(dāng)歸、白芍、黨參、大黃各10g，生甘草6g。脾虛者加炒白術(shù)10g；陰道出血者加苧麻根、阿膠各15g；腰痛明顯者加桑寄生20g。 2．氣滯血瘀 治法：活血養(yǎng)血安胎。 方藥：當(dāng)歸芍藥散加減；當(dāng)歸12g，茯苓12g，白術(shù)12g，白芍15g，菟絲子30g，丹皮15g，黨參10g，黃芩12g，香附6g，砂仁5g。 二、專方驗(yàn)方 1．茵陳湯：茵陳15g，黃芩9g，制大黃3g，甘草1．5g，制成沖劑，每日2～3次，每次1 袋，從確診即用，直至分娩為止。對出生后發(fā)生高膽紅質(zhì)血癥的新生兒，每日糖水沖服1包，共3～6天，有較好治療作用。 2．益母活血化瘀方：益母草500g，當(dāng)歸、川芎 250g，白芍240g，廣木香12g，諸藥共研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸9g，孕17周始服用直至分娩，每日1～3次，每次1丸。 三、其它療法 1. 吳茱萸研末，酒調(diào)敷腳心，胎安即洗去，用胎動(dòng)不安。 2．灶心土（伏龍肝)16g。研末，水濕潤，涂臍下，適用于各種類型的胎動(dòng)不安。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 應(yīng)用抗D丙種球蛋白，可減少Rh免疫抗體的產(chǎn)生。對未致敏的Bh陰性婦女，于孕28周時(shí)肌注抗D丙種球蛋白300μg，分娩Rh陽性新生兒后72h內(nèi)再肌注300μg，可阻斷進(jìn)人母體內(nèi)胎兒紅細(xì)胞上的D抗原，使母體不致敏。孕期未發(fā)現(xiàn)Rh血型不合而在產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)者，則于產(chǎn)后72h內(nèi)注射300μg，一次性預(yù)防。 |
| 歷史考證 |
