四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
案1 周X，男，61歲，1985年10月5日初診。
患者口苦約半年，未嘗介意。半月前飲酒過(guò)多，口苦加重，夜臥尤甚，而輾轉(zhuǎn)難寐。前醫(yī)曾予小柴胡湯加焦梔、知母、夏枯草3劑，口苦稍減；又換服龍膽瀉肝湯3劑，仍無(wú)顯效。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細(xì)略數(shù)。
此為單純性口苦，病名曰“膽癉”。予簡(jiǎn)裕光老中醫(yī)自擬“柴膽牡蠣湯”加味：柴胡10g，膽草10g，生牡蠣30g，葛根30g，生甘草6g。2劑。
效果：服頭煎后約丑小時(shí)，口苦大減；服完1劑，口苦消失，夜寐亦安o 1個(gè)月后因飲酒啖辛辣，口苦復(fù)發(fā)，乃取上次所余之藥煎服，亦盡劑而口苦消失。幾年來(lái)口苦偶爾復(fù)發(fā)，均照服本方1～2劑而安。
案2 吳X，女，30歲，1985年6月13日初診。
主訴：胃脘滿悶，腹脹口苦1年余。知饑欲食，食后則胃脘滿悶，腹部脹滿難受，噯氣、矢氣多，心慌，夜間腸鳴漉漉，時(shí)如雷鳴，進(jìn)油膩食物后更甚，便溏不爽，口苦無(wú)己時(shí)。舌淡胖，苔薄白，脈弦沉。已服中藥20余劑未效。西醫(yī)檢查：胃下垂6cm，胃腸無(wú)器質(zhì)性病變。
擬診為脾胃虛寒，濁氣聚滯。投以理中湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯：黨參15g，白術(shù)12g，干姜12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚樸20g，法夏10g，生姜10g。服3劑，胃脘滿悶，腹脹大減，腸鳴、心慌止，但口苦如故；又述常常短氣、畏寒。乃于上方加黃芪30g，熟附片15g(先熬)，服3劑，諸癥基本消失，但口苦更甚。
至此方知此證原挾有肝膽郁熱，濕熱藥有裨于脾腎，而不利于肝膽。遂于第一方中加柴胡10g，膽草3g，生牡蠣15g。服2劑，口苦減輕；即撤去第一方，單服所加之3味藥，3劑后口苦消失。
【學(xué)員甲】口苦雖系常見之癥，但臨床上以口苦為主訴而來(lái)就診者卻較為少見，所以有的醫(yī)者不大重視。老師比較重視口苦，且提倡使用專方專藥來(lái)治療。如案1口苦為主癥，便主用柴膽牡蠣湯；案2口苦為兼癥，則合用柴膽牡蠣湯，療效均佳。
【進(jìn)修生甲】柴膽牡蠣湯的方名就包括了全部藥物：柴胡、膽草、生牡蠣。我揣摩老師使用如此簡(jiǎn)單的3味藥治療口苦，是由于口苦的病機(jī)比較單純：膽火上炎。是這樣的嗎?
【老師】是這樣，但還可以推衍一步。大家知道，口苦是膽病主癥之一，照《內(nèi)經(jīng)》的說(shuō)法，口苦作為一種“奇病”，其病機(jī)為“膽虛氣上溢”或“膽火上炎”。如《素問(wèn)·奇病論》說(shuō)，“有病口苦……病名曰膽癉。夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢而口為之苦”�！端貑�(wèn)·痿論》又說(shuō)，“肝氣熱則膽泄口苦”�？梢娍诳嗟睦^發(fā)病位在膽，而原發(fā)病位在肝。因肝主謀慮，若“數(shù)謀慮不決”，則肝氣郁結(jié)，郁久則化火，波及于膽，導(dǎo)致膽的功能失調(diào)，膽火上炎，或膽氣上溢，則發(fā)生口苦。
【進(jìn)修生乙】《傷寒論》說(shuō)，撋傺糝。??口苦、咽干、目眩也”。口苦作為少陽(yáng)病提綱三癥中的第一癥，也可理解為“繼發(fā)病位在膽，原發(fā)病位在肝”嗎?
【老師】可以這樣理解，因?yàn)閺堉倬爸秱摗窌r(shí)曾“撰用素問(wèn)九卷……”，其學(xué)術(shù)思想與《內(nèi)經(jīng)》是一脈相承的。而更重要的是，從臨床上看，少陽(yáng)病的患者，多為平素肝郁不舒之人。所以治療口苦，既要清降膽火，又要疏肝達(dá)郁。我的老師簡(jiǎn)裕光老先生自擬的柴膽牡蠣湯恰合此意：肝喜條達(dá)而宜升，柴胡苦平，升發(fā)肝氣，疏肝達(dá)郁；膽喜寧謐而宜降，膽草苦寒，沉陰下達(dá)，清降膽火；生牡蠣咸寒，滋水涵木，斂輯膽火，“則肝膽自得其養(yǎng)”(張錫純語(yǔ))。臨床實(shí)踐證明，治療口苦須3味同用(柴胡10g，膽草6～10g，生牡蠣15～30g)，拆散用之，或隨意添加之，則效差或無(wú)效。若主癥為虛寒，或體質(zhì)屬虛寒者，膽草宜減少至3g左右。
【實(shí)習(xí)生甲】這首專方治療單純性口苦的有效率大約是多少?
【老師】十之八九，可惜獨(dú)用本方的機(jī)會(huì)不多，因?yàn)閱渭冃钥诳喈吘股僖姟?/p>
【進(jìn)修生丙】單純性口苦雖然少見，但臨床上口苦卻可以出現(xiàn)在多種疾病之中，又該怎樣解釋呢?
【老師】這是由于膽為陽(yáng)木，膽中相火敷布于周身，十一臟借此而生機(jī)勃勃，故《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)，“凡十一臟取決于膽也”。反之，十一臟有病，亦可波及于膽，因此膽病主癥之一的口苦，便可以出現(xiàn)在多種疾病之中。
【進(jìn)修生】這種解釋頗有新意，可以說(shuō)得具體一些嗎?
【老師】肝膽相連，肝病最易累膽，故肝病中最多口苦。他如脾胃濕熱壅遏，心火上炎，腎火上沖，肺熱蘊(yùn)積等，一旦波及于膽，亦可出現(xiàn)口苦。這些都屬實(shí)熱證，比較好理解。但如案2脾腎虛寒，亦出現(xiàn)口苦者，乃因挾有肝膽郁熱，就不大好理解，而易被忽視。此外張景岳還說(shuō)過(guò)，“凡思慮勞倦，色欲過(guò)度，多有口苦口燥、飲食無(wú)味之癥，此其咎不在心脾，則在肝腎。心脾虛則肝膽氣溢而口www.med126.com苦，肝腎虛則真陰不足而口苦”。(《景岳全書吩?？？ 證》)這實(shí)際上就是心脾虛或肝腎虛而波及于膽的復(fù)合證候。
【實(shí)習(xí)生乙】老師喜歡用柴胡、膽草、生牡蠣3味藥治療口苦，除此之外，還有哪些藥物可以治療口苦?
【老師】從理論上說(shuō)，大凡清降或輯斂膽火的藥物，都可用來(lái)治療口苦，如青蒿、黃芩、竹茹、青黛、茵陳、梔子、膽星、豬膽汁等。但臨床中遇口苦時(shí)，應(yīng)仔細(xì)推敲，是膽腑自病，還是它臟之病波及于膽?不可泛泛清熱。以胃痛伴口苦為例，如膽熱犯胃，當(dāng)用左金丸；如痰濕化熱，當(dāng)用溫膽湯為主；如肝腎陰虛，當(dāng)用高鼓峰滋腎清肝飲為主，如脾胃虛寒兼肝膽郁熱，當(dāng)用溫?zé)崴幹翁摵C，或在方中少佐黃連，如連理湯。總之，要“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，遣方用藥才有準(zhǔn)的。如我曾治某婦，年4旬，口苦半年，曾服龍膽瀉肝丸10瓶，口苦未減，反增口干、便秘。我察其舌淡紅，苔少欠潤(rùn)，脈弦沉細(xì)，考慮為陰虛肝郁，用一貫煎合四逆散加草決明、肉蓯蓉，服2劑口苦大減。
【進(jìn)修生乙】既然如此，柴膽牡蠣湯還有多少用武之地呢?
【老師】柴膽牡蠣湯作為治療單純性口苦的專方，頗具“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特色。口苦為兼癥時(shí)，若將本方合入治療主癥的當(dāng)用方中，則有信手拈來(lái)而獨(dú)擋一面的妙用。
附帶披露一下，此方本系簡(jiǎn)老先生治療慢性膽囊炎的通治方，而施用于肝膽郁熱型者療效尤佳。若將此方與辨證選方相結(jié)合，則可廣泛地適用于慢性膽囊炎的各種證型，如痰熱型合黃連溫膽湯，濕熱型合三仁湯，氣郁型合柴胡疏肝散，脾胃虛弱型合柴芍六君子湯等。
【實(shí)習(xí)生】老師用過(guò)此方治療慢性膽囊炎嗎?
【老師】經(jīng)常使用，且“隔山”使用亦驗(yàn)。如1983年2月山東聊城縣趙X(女，45歲)來(lái)函稱：右上腹脹痛并放射至肩背，反復(fù)發(fā)作11年，伴口苦、噯氣、嘈雜；，進(jìn)油膩食物或憂思惱怒后，上述癥狀必加重。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦。經(jīng)X線膽囊造影，確診為慢性膽囊炎。經(jīng)用中西藥物治療，療效不理想。我初步考慮為肝膽郁熱，遂寄去柴膽牡蠣湯原方，囑其試服。服6劑，右上腹脹痛明顯減輕，口苦消失；但大便微溏，口淡，納差，乏力。乃辨證為肝膽郁熱，脾胃虛弱。用此方合柴芍六君子湯加黃芪，服30劑(2日1劑)，諸癥若失。經(jīng)B超檢查，膽囊未見異常。1986年9月來(lái)函稱：其病未復(fù)發(fā)。
我在經(jīng)常使用本方結(jié)合辨證分型治療慢性膽囊炎的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)最先消失的癥狀是口苦，于是推廣試用于多種疾病之口苦，而有效率頗高，便視之為治療口苦的專方專藥。古人說(shuō)，“事莫貴乎有驗(yàn)，言莫棄乎無(wú)征”。希望大家在臨床上繼續(xù)進(jìn)行驗(yàn)證。
