醫(yī)學(xué)影像學(xué):第四章　泌尿系統(tǒng)

第一節(jié)　X線(xiàn)診斷

泌尿器官均由軟組織構(gòu)成，缺乏自然對(duì)比，X線(xiàn)檢查多需造影才能使之顯示。腎有排泄含碘造影劑的能力，尿道又與外界相通，因而泌尿系統(tǒng)的造影為一常用檢查方法，且占重要地位。USG和CT對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病的檢查優(yōu)于X線(xiàn)，應(yīng)用日益普及。腎上腺葉不屬泌尿系統(tǒng)，因其解剖位置，也在本章內(nèi)敘述。

一、X線(xiàn)檢查方法

（一)普通檢查 腹部平片是泌尿系統(tǒng)X線(xiàn)檢查的初步檢查。平片可觀(guān)察腎的大小、形狀和位置，并可顯示泌尿系統(tǒng)結(jié)石和鈣化。攝影前應(yīng)清潔腸道以免糞便和氣體干擾。

（二)造影檢查 造影檢查可顯示泌尿器官的解剖結(jié)構(gòu)，不少疾病可借此確診。

1.排泄性尿路造影 排泄性尿路造影（excretory urography )又稱(chēng)靜脈腎盂造影（intravenouspyelography,IVP)，是泌尿系統(tǒng)常用的造影檢查方法。本法是根據(jù)有機(jī)碘液如泛影葡胺在靜脈注射后，幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排入腎盞腎盂而使之顯影，不但可以顯示腎盞腎盂、輸尿管及膀胱內(nèi)腔的解剖形態(tài)，而且可以了解兩腎的排泄功能。嚴(yán)重的肝、腎和心血管疾病為本法的禁忌證，甲狀腺功能亢進(jìn)、過(guò)敏體質(zhì)、妊娠、多發(fā)性骨髓瘤及糖尿病（特別是合并尿中毒者)為相對(duì)禁忌證，應(yīng)慎用。

檢查前應(yīng)清除道糞便和氣體，限制飲水，作造影劑過(guò)敏試驗(yàn)。備好急救藥物并在注射過(guò)程中注意患者情況，直至檢查結(jié)束為止。攝影時(shí)應(yīng)注意X線(xiàn)防護(hù)。本法有常規(guī)法和各種不同劑量法，包括雙劑量法、大劑量靜脈滴注法和腎實(shí)質(zhì)造影法等�？梢暡∏樾枰�選用。

常規(guī)法尿路造影：成人用60%泛影葡胺20ml，約2分鐘內(nèi)注完。注后于下腹www.med126.com加壓，暫時(shí)阻斷輸尿管以使腎盂充盈滿(mǎn)意，注后15、30分鐘攝取兩腎區(qū)片，如顯影良好可除去腹壓迅即攝影全腹照片，此片輸尿管和膀胱跡充盈。如有腎盂積水而顯影不清，可延長(zhǎng)攝影時(shí)間于2～4小時(shí)，乃至6～8小時(shí)后攝片（在此期間患者可除去腹壓，離開(kāi)檢查臺(tái))。

在兒童，由于腎濃縮功能不如成人，可用76%泛影葡胺，劑量按每公斤體重1～1.5ml計(jì)算。

2.逆行腎盂造影 逆行腎盂造影（retrograde pyelography)是膀胱鏡檢查時(shí)，以導(dǎo)管插入輸尿管，注入造影劑而使腎盂顯影。一般每側(cè)用12.5%碘化鈉或10%～25%泛影葡胺5～10ml，對(duì)腎盂積水患者酌情增加，用于排泄性尿路造影顯影不良或不適于作排泄性尿路造影患者。

3.膀胱及尿道造影 膀胱造影（cystography )及尿道造影（urethrography)是將導(dǎo)管插入膀胱，注入3%～6%碘化鈉溶液100～200ml，以使膀胱顯影的方法。主要用于診斷膀胱瘤、膀胱憩室、外在壓迫，如前列腺肥大等疾病。氣體對(duì)顯示膀胱腫瘤、前列腺肥大等有良好效果。也可同時(shí)使用碘劑和氣體，形成雙重對(duì)比。

將導(dǎo)尿管插入前尿道，或?qū)⒆⑸淦髦苯拥肿∧虻揽冢�注�?2.5%碘化鈉或15%～25%泛影葡胺，可顯示男性尿道的病變。在排泄性尿路造影終了，也可進(jìn)行排尿期尿期尿道攝影，為排泄法尿道造影。對(duì)于尿道狹窄，導(dǎo)尿管不能通過(guò)的患者更為必要。

4.腹主動(dòng)脈造影與選擇性腎動(dòng)脈造影 腹主動(dòng)脈造影（abdominal aortography)與選擇性腎動(dòng)脈造影（selectiverenal artetiography)可經(jīng)皮作股動(dòng)脈穿剌，置導(dǎo)和于腹主動(dòng)脈，導(dǎo)管尖端到達(dá)腎動(dòng)脈開(kāi)口上方，快速注射60%～76%泛影葡胺30～40ml，連續(xù)攝影，可顯示腹主動(dòng)脈和兩側(cè)腎動(dòng)脈。主要用于診斷大動(dòng)脈炎和腎血管疾病如腎動(dòng)脈狹窄，也用于觀(guān)察腎腫瘤和緊上腺腫瘤尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤。將導(dǎo)管插入一側(cè)腎動(dòng)脈作選擇性腎動(dòng)脈造影，能避免其他腹部血管的干擾，更好地觀(guān)察一側(cè)腎血管的情況，使腎實(shí)質(zhì)顯影更濃，以更好地顯示腎腫瘤的異常血管，對(duì)腎臟病變的診斷和鑒別有重要價(jià)值。同時(shí)可行介入治療，如腎癌的化療、栓塞等。

二、正常X線(xiàn)表現(xiàn)

（一)腎 腹平片上，可看到兩側(cè)腎的輪廓。正常的輪廓。正常腎邊緣光滑，密度均勻。腎影長(zhǎng)12～13cm，寬5～6cm，其上緣約在第12胸椎上緣，下緣在第3腰椎下緣水平。一般右腎略低于左腎。腎有一定的移動(dòng)度，但不超過(guò)一個(gè)椎體的高度。腎軸自?xún)?nèi)上行向外下，與脊柱縱軸形成一定的角度稱(chēng)傾斜角或腎脊角，正常為150～250。側(cè)位上，腎影與腰椎重疊，上極比下極稍偏后。

造影主要顯示腎盞和腎盂。排泄性尿路造影時(shí)，開(kāi)始注射造影劑后1～2分鐘腎實(shí)質(zhì)顯影，密度均勻。2～3分鐘后腎盞、腎盂開(kāi)始顯影，15～30分鐘時(shí)腎盞、腎盂顯影最濃。如果腎功能不良，則顯影延遲，密度較低，嚴(yán)重時(shí)可不顯影。

腎小盞分為體部及穹窿部。頂端由于乳頭的突入而呈杯口狀凹陷，邊緣整齊，杯口的兩緣為尖銳的小盞穹窿。腎小盞位于不同平面且指向不同方向（主要指向外方)，如果腎小盞恰好面向X線(xiàn)束，成橫斷面投影（或稱(chēng)正位投影)，則形成一個(gè)環(huán)狀影或圓形致密影，勿誤診為結(jié)石。有時(shí)一個(gè)腎小盞可接受多個(gè)乳頭伸入而表現(xiàn)為較大且不規(guī)則，多見(jiàn)于上、下盞。腎小盞體部較窄，又稱(chēng)為漏斗部。腎大盞邊緣光滑整齊，略成長(zhǎng)管狀，可分三部：①頂端或尖部，與數(shù)個(gè)腎小盞相連；②峽部或頸部，即為和長(zhǎng)管狀部；③基底部，與腎盂相連。腎大小盞的形狀和數(shù)目變異較多，有的粗短，有的細(xì)長(zhǎng)，兩側(cè)腎盞的形狀、數(shù)目亦常不同。但一般腎大盞常為3個(gè)。腎盂多位于第二腰椎水平，略呈三角形，上緣隆凸，下緣微凹，均光滑整齊。腎盂開(kāi)頭亦有較大變異，多呈喇叭狀，少數(shù)可呈分支狀，即腎盂幾乎被兩個(gè)長(zhǎng)形腎大盞所代替。有的腎盂呈壺腹形，直接與腎小盞相連而沒(méi)有腎大盞。這種腎盂勿誤診為腎盂擴(kuò)大。腎盞和腎盂均有蠕動(dòng)，有時(shí)其邊緣可見(jiàn)到暫時(shí)性凹陷或狹窄，為蠕動(dòng)波所成。腎血管有時(shí)亦在腎盞或腎盂邊緣造成小的壓跡，均屬正常（圖4-4-1)。

圖4-4－1　正常腎盂腎盞不同形狀（虛線(xiàn)狀代表腎的內(nèi)緣和腎門(mén)區(qū))

逆行腎盂造影，如注射壓力過(guò)高會(huì)造成造影劑回流又稱(chēng)逆流或反流，入腎小管或血管周?chē)�等處，造成各種特殊的表現(xiàn)（圖4-4-2)。應(yīng)當(dāng)避免造影劑回流。常見(jiàn)下數(shù)種回流：①腎小管回流，造影劑經(jīng)乳頭進(jìn)入腎小管，表現(xiàn)為由腎小盞中心向皮質(zhì)方向散布的放射狀致密影；②腎竇回流，腎小盞穹窿部撕裂，造影劑回流入腎竇，表現(xiàn)為穹窿周?chē)�不�?guī)則角狀或帶狀致密影，顯著者出現(xiàn)一片不規(guī)則毛糙影；③血管周?chē)�回流，造影劑沿靜脈周?chē)�間隙散布，表現(xiàn)為自穹窿向外走行的拱門(mén)狀細(xì)條狀影；④淋巴管回流，造影劑進(jìn)入淋巴管，表現(xiàn)為纖細(xì)蜿蜒迂曲的線(xiàn)條影，向腎門(mén)方向行走。

圖4-4-2 腎盂各種回流

（二)輸尿管 輸尿管長(zhǎng)約25cm，上端與腎相接，在腹膜后沿脊椎旁向前下行，入盆腔后，多在骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)走行，過(guò)骶骨后，先彎向外下，再斜行進(jìn)入膀胱。輸尿管有三個(gè)生理狹窄區(qū)，即與腎盂連接處、越過(guò)骨盆邊緣處、進(jìn)入膀胱處。輸尿管寬度常因蠕動(dòng)而有較大變化，邊緣光滑整齊有柔和感，也可有折曲。輸尿管下端入膀胱處幾乎橫向，并與膀胱影像重疊。

（三)膀胱 膀胱的正常容量為200～350ml，形狀、大小取決于充盈程度。充盈較滿(mǎn)的膀胱呈卵圓形，橫置于恥骨聯(lián)合之上，其下緣多與恥骨上緣相平。邊緣光滑整齊、密度均勻。膀胱項(xiàng)部可以略凹，系乙狀結(jié)腸或子宮壓迫所致。如膀胱未充滿(mǎn)或在收縮狀態(tài)，其粗條狀粘膜皺襞可使邊緣不整齊呈鋸齒狀。兩個(gè)輸尿管開(kāi)口之間有一個(gè)輸尿管間嵴，表現(xiàn)為橫形透明帶。膀胱和尿道相連處稱(chēng)膀胱頸，一般不顯示。

（四)尿道 男性尿道可分前后兩部，前尿道較寬，自外而內(nèi)分為舟狀窩、海綿體部（為最長(zhǎng)的部分)與球部（為尿道最寬處)，長(zhǎng)13～17cm。后尿道較窄，自外而內(nèi)分為膜部和前裂腺部，長(zhǎng)3～4cm。膜部有外括約肌圍繞，為尿道最窄處。逆行法造影時(shí)，因括約肌收縮，后尿道常充盈不良，表現(xiàn)為細(xì)線(xiàn)狀影，勿誤診為狹窄。

三．泌尿系統(tǒng)疾病X線(xiàn)表現(xiàn)與論斷

（一)泌尿道結(jié)石 泌尿道結(jié)石可位于腎至尿道的任何部位。結(jié)石的成分不同，形狀。密度也不同。多數(shù)結(jié)石含鈣，密度較高，能在X線(xiàn)平片上顯影稱(chēng)為陽(yáng)性結(jié)石。少數(shù)結(jié)石如尿酸鹽類(lèi)結(jié)石含鈣少，X線(xiàn)照片上不能顯影，稱(chēng)為陰性結(jié)石，需經(jīng)造影診斷。結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是腎絞痛、血尿、排尿困難與繼發(fā)感染的癥狀。90%以上的結(jié)石可由X線(xiàn)平片顯示，故平片是檢查結(jié)石的首選方法。尿路造影可診斷陰性結(jié)石。了解有無(wú)泌尿道梗阻。

1.腎結(jié)石 腎結(jié)石（renalstone)可為單個(gè)或多個(gè)，單側(cè)或雙側(cè)。絕大多數(shù)的腎結(jié)石位于腎盂或腎盞內(nèi)，極少數(shù)可位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。腎結(jié)石的平片表現(xiàn)為腎區(qū)圓形．卵圓形或表面帶刺的桑椹狀致密影（圖4－4－3)。密度可以高而均勻，或濃淡不等或分層。邊緣光滑或不光滑。具有腎盂或腎盞形狀為腎石的特征，常呈鹿角狀或珊瑚狀。桑椹、分層和鹿角形狀結(jié)石為三種典型的結(jié)石。側(cè)位觀(guān)察，腎結(jié)石與脊柱重迭。腎結(jié)石需與淋巴結(jié)鈣化、膽石、腸容物等鑒別。淋巴結(jié)鈣化常呈成團(tuán)的斑點(diǎn)狀影，移動(dòng)度大。膽石除形狀與腎結(jié)石不同外，側(cè)位攝影可見(jiàn)其位置遠(yuǎn)在脊柱之前。腸內(nèi)容物的形狀和結(jié)構(gòu)無(wú)定形，灌腸后再次攝影即消失。

圖4－4－3 腎結(jié)石

左腎結(jié)石，側(cè)位像上結(jié)石與脊柱相重

尿路造影有助于腎結(jié)石的診斷。造影能確定可疑影是否在腎內(nèi)。陰性結(jié)石在造影上可顯示為充盈缺損。造影還能了解患腎的功能，是否有繼發(fā)感染和（或)腎盂擴(kuò)大。必須指出，結(jié)石的密度可以高于、等于或低于造影劑的密度，不少結(jié)石在尿路造影時(shí)反而不能見(jiàn)到，因此，必須強(qiáng)調(diào)平片對(duì)結(jié)石診斷的重要性。

2.輸尿管結(jié)石 輸尿管結(jié)石（ureteralstone)多由腎結(jié)石下移而來(lái)，易停留在生理狹窄處。結(jié)石常為黃豆大或米粒大的致密影。密度大多不均勻，邊緣光滑或毛糙如桑椹狀。其長(zhǎng)軸與輸尿管走向一致。腹段輸尿管結(jié)石位于腰椎旁，骶髂段輸尿管結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，盆腔段輸尿管結(jié)石與骨盆內(nèi)緣大致平行，輸尿管下端近膀胱處的結(jié)石則多為橫行。輸尿管結(jié)石可逐漸下移，小時(shí)可自行排出。結(jié)石需與淋巴結(jié)鈣化和靜脈石鑒別。靜脈石為盆腔靜脈叢內(nèi)的鈣化，位于盆腔的外圍，多較小而呈圓形或環(huán)形高密度影，邊緣光滑整齊，常為多發(fā)性和兩側(cè)性，無(wú)臨床意義。

輸尿管結(jié)石與橫突或骶椎重疊時(shí)容易忽略，對(duì)診斷困難的輸尿結(jié)石，需作造影協(xié)助論斷。排泄性尿路造影可確定致密影是否在輸尿管內(nèi)，其上方的輸尿管擴(kuò)大。通過(guò)膀胱鏡將導(dǎo)管插入輸尿管也可區(qū)別是否為輸尿管結(jié)石。如果導(dǎo)管與致密影重疊或貼緊，證明致密影在輸尿管內(nèi)。如果導(dǎo)管止于輸尿管的下方，則注射少量造影劑可以證明此影在輸尿管內(nèi)。

3.膀胱結(jié)石 膀胱結(jié)石（urinarybladder stone)大多為單發(fā)，亦可多發(fā)，常橫置于恥骨聯(lián)合的上方，居盆腔中線(xiàn)部位。結(jié)石可為圓形或卵圓形，邊緣可以光滑或毛糙，密度可能均勻，不均或呈分層狀。小者僅數(shù)毫米，大者可達(dá)10cm 以上。結(jié)石可隨體位而改變位置，總是在膀胱最低處。憩室內(nèi)結(jié)石可居一側(cè)且不改變位置，膀胱造影能確定診斷。

4.尿道結(jié)石 尿道結(jié)石（urethralstone)多來(lái)自膀胱，見(jiàn)于男性性后尿道，特別常發(fā)生于男孩，結(jié)石多呈長(zhǎng)形黃豆大的致密影，正位片上與恥骨聯(lián)合重疊，與后尿道的走向一致。斜位攝影時(shí)結(jié)石位于恥骨聯(lián)合稍后方。

（二)泌尿系統(tǒng)炎性疾病 炎性疾病以結(jié)核為重點(diǎn)講授

1.泌尿系統(tǒng)結(jié)核 泌尿系統(tǒng)結(jié)核大多是繼發(fā)的，原發(fā)病灶多在肺內(nèi)。結(jié)核主要侵犯腎，然后蔓延至輸尿管和膀胱，多為單側(cè)性。

平片檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可能看到腎內(nèi)鈣化。鈣化可為云絮狀，環(huán)形或花瓣?duì)�，有時(shí)可以描繪出膿腔的輪廓。全腎鈣化，腎影增大或縮小，為腎自截的表現(xiàn)。腎結(jié)核鈣化不代表病變的痊愈，而多表示有干酪性空洞存在。

診斷腎結(jié)核有賴(lài)于尿路造影檢查。如腎功能明顯受損需作逆行腎盂造影。腎結(jié)核初期表現(xiàn)為腎小盞頂端圓鈍且邊緣不齊如蟲(chóng)蝕狀，是乳頭的局限性潰瘍侵犯腎小盞所致。當(dāng)乳頭錐體部或皮質(zhì)部形成空洞并與腎盞通連時(shí)，造影表現(xiàn)為一團(tuán)造影劑與腎盞相連或位于腎盞外方實(shí)質(zhì)內(nèi)，其邊緣不整齊，密度不均勻，相應(yīng)腎盞的邊緣亦常不整齊或變形狹窄。病變發(fā)展成腎盞腎盂廣泛破壞或形成腎盂積膿時(shí)，排泄性尿路造影常不顯影或顯影延遲且淺淡。邊緣不整齊，逆行腎盂造影見(jiàn)腎盂腎盞變成一個(gè)擴(kuò)大而不規(guī)則的腔，波及整個(gè)腎。有時(shí)可見(jiàn)腎盞的狹窄或閉塞。少數(shù)病例只見(jiàn)腎盂稍擴(kuò)大和腎功能減低，則難以作出確切診斷。

輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為邊緣不整齊，寬窄不等，有時(shí)呈串珠狀或縮短而僵直。晚期可出現(xiàn)管壁的條狀鈣化。

輕微的膀胱結(jié)核X線(xiàn)變化不明顯，可能邊緣稍不整齊，但大小尚屬正常，如形成攣縮膀胱則膀胱縮小，成為圓形或長(zhǎng)圓形，邊緣不齊。由于纖維組織收縮導(dǎo)致輸尿管口開(kāi)放，在膀胱則造影時(shí)可見(jiàn)造影劑向輸尿管返流。膀胱結(jié)核可有膀胱壁的弧線(xiàn)狀鈣化，但較少見(jiàn)。

2.慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎（chronic pyelonephritis)好發(fā)于女性，為兩側(cè)性。長(zhǎng)期慢性腎盂腎炎可產(chǎn)生瘢痕收縮，腎實(shí)質(zhì)也有纖維性變。最后腎縮小，引起高血壓和腎功能不良。

平片檢查可見(jiàn)腎影縮小，有時(shí)見(jiàn)邊緣略不規(guī)則，高低不平，或有局部凹陷區(qū)。尿路造影可見(jiàn)腎小盞變形，杯口形狀扭曲，腎盞漏斗部狹窄，頂端則擴(kuò)大。這些改變累及兩側(cè)腎的多數(shù)腎盞。腎盂亦可產(chǎn)生狹窄和變形，有時(shí)可見(jiàn)腎盞、腎盂呈痙攣性改變，細(xì)小或充盈不良，腎萎縮可致實(shí)質(zhì)變薄。腎功能受損，可致顯影延遲和密度減低。輸尿管常有擴(kuò)張。

（三)泌尿系統(tǒng)瘤和囊腫 腎腫瘤分為腎實(shí)質(zhì)腫瘤和腎盂腫瘤兩類(lèi)。前者以腎癌常見(jiàn)，后者又分乳頭狀瘤（papilloma)與乳頭狀癌（papillo-carcinoma)但X線(xiàn)不易區(qū)分。

1.腎癌 腎癌（renalcarcinoma)常見(jiàn)于40歲以上男性，多為單側(cè)性。臨床表現(xiàn)主要是無(wú)痛性血尿，有時(shí)可觸及腫物。

腹部平片可能看到腎影增大，呈分葉狀，或有局限性隆凸，少數(shù)腫瘤可出現(xiàn)不同形狀的鈣化影。

腎癌的確診需作尿路造影。由于腫瘤的壓迫、包繞，可使腎盞伸長(zhǎng)、狹窄和受壓變形，腎盞可以封閉或擴(kuò)張，如腫瘤范圍較大而波及多個(gè)腎盞，可使各腎盞互相分離與移位，造成“手握球”（圖4－4－4)或“蜘蛛足”樣表現(xiàn)。由于腫瘤的侵蝕和壓迫，可使腎盞邊緣不整齊或出現(xiàn)充盈缺損，甚至完全閉塞。腫瘤壓迫和侵蝕腎盂可造成輸尿管的受壓和移位，或使腎盂出現(xiàn)繼發(fā)性擴(kuò)大。用腎實(shí)質(zhì)造影法加體層攝影，腎癌顯示為邊界不清的密度減低區(qū)。晚期腎癌可使腎盞不顯影。

圖4－4－4 腎癌

右腎上盞呈弧形壓跡，右腎受壓向外下移位

選擇性腎動(dòng)脈造影對(duì)腎癌疹斷很有意義。不但可見(jiàn)血管的移位、分離、聚攏，伸直以判斷占位病變的存在，還可以根據(jù)腫瘤血管的顯影情況確定腫瘤的性質(zhì)。腎癌常顯示為網(wǎng)狀和不規(guī)則形雜亂血管伴有池狀充盈，由于動(dòng)靜脈瘺而使靜脈早期顯影，有些血管可中斷或閉塞。

2.腎盂腫瘤 乳頭狀瘤多局限在粘膜，突出于腎盂或腎盞之中，基底寬，形狀不規(guī)則，易破潰出血。乳頭狀癌外形與之相似，但可向深部發(fā)展并轉(zhuǎn)移。兩者均能向下種植到輸尿管和膀胱內(nèi)。

造影可見(jiàn)腎盂或腎盞內(nèi)出現(xiàn)固定不變的充盈缺損，形狀不規(guī)則。腎盞和腎盂可有不同程度的擴(kuò)大。腎盂惡性腫瘤可以侵犯腎實(shí)質(zhì)，并使腎盞移位變形。如腫瘤種植到輸尿可造成小的充盈缺損和不完全梗阻。

3.腎囊腫 單純性腎囊腫是一種薄壁充滿(mǎn)液體的囊腫，多為單發(fā)。偶可發(fā)生惡變。臨床癥狀多不明顯，如有感染可出現(xiàn)膿尿等尿路癥狀。

平片檢查可見(jiàn)腎輪廓的改變。尿路造影可顯示腎盞的受壓、伸長(zhǎng)、移位和變形，壓跡多呈弧形，邊界銳利。選擇性腎動(dòng)脈造影，動(dòng)脈期可見(jiàn)腎動(dòng)脈分支的弧形移位，囊腫區(qū)缺乏血管而其周?chē)鷦t血管聚攏。腎實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)一邊界銳利的充盈缺損，鄰近的腎邊緣呈喙?fàn)钔怀�，甚至可�?jiàn)一圈蛋殼樣邊緣，代表顯影的皮質(zhì)。

4.多囊腎 多囊腎（polycystickidney)是一種先天發(fā)育異常。腎內(nèi)形成多數(shù)大小不等的囊腫，絕大多數(shù)為兩側(cè)性。常在成年時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨床上常表現(xiàn)為腰痛、血尿、高血壓、腎功能不全以及腎區(qū)腫物。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)兩腎增大，輪廓呈分葉狀，位置常較低。兩腎的腎盞腎盂有不同程度的受壓、變形與分離。腎盞邊緣出現(xiàn)弧形壓跡，頸部伸長(zhǎng)。有時(shí)可呈“蜘蛛足”狀。腎盂可有壓跡、扭曲和變形。腎功能常常有不同程度的受損。本病與腎癌不同之處在于本病為兩側(cè)性，累及全腎，不造成腎盂腎盞的侵蝕、破壞或截?cái)啾憩F(xiàn)。USG與CT顯示清楚，易于診斷。

5.膀胱腫瘤 膀胱腫瘤多為乳頭狀瘤和乳頭狀癌，以后者多見(jiàn)，腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，惡性腫瘤還可在膀胱壁內(nèi)造成廣泛浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)以血尿?yàn)橹鳎�可伴有尿痛、尿急及膀胱區(qū)疼痛，腫瘤靠近膀胱頸部可引起排尿困難。

膀胱造影可顯示大小不同的充盈缺損，呈結(jié)節(jié)狀或菜花樣。腫瘤較小不影向膀胱的形狀，較大且浸潤(rùn)膀胱壁內(nèi)造成不規(guī)則的充盈缺損由于膀胱容積較大，如腫瘤較小易被造影劑遮住而不見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)使用較淡的造影劑（3％～6％碘化鈉)和較高的電壓。氣體及碘液雙重造影有利于顯示較小的腫瘤，值得應(yīng)用。

（四)尿路梗阻與腎盂積水 尿路梗阻引起腎盂積水（hydronephrosis)，常見(jiàn)原因是結(jié)石、腫瘤或炎性狹窄引起的阻塞。排尿功能障礙也是造成積水的原因。梗阻可引起其上方管腔內(nèi)壓力增高，腎盂腎盞擴(kuò)大，并可使腎皮質(zhì)逐漸萎縮。X線(xiàn)檢查能確定梗阻的部位和性質(zhì)，積水及功能損害的程度。

尿路造影是觀(guān)察腎盞積水的有效方法。輕度腎盂積水時(shí)可見(jiàn)腎小盞杯口變平（乳頭萎縮)，穹窿部變?yōu)閳A鈍。腎盞逐漸變短而粗，成杵狀。腎盂亦略擴(kuò)大,排空能力減弱。腎盂積水繼續(xù)發(fā)展時(shí)，上述改變更為明顯，腎小盞頂端變?yōu)閳A形，腎盂下緣由凹面變?yōu)槁⊥�。功能受影響，顯影延遲，密度減低。嚴(yán)重腎盂積水時(shí)成一大囊，密度極低甚至完全不顯影。對(duì)這些患翥應(yīng)延遲攝影時(shí)間，甚至可于24小時(shí)后攝影，有可能看到擴(kuò)大的盂與腎盞。

（五)先天性異常 泌尿系統(tǒng)在胚胎發(fā)育期間，經(jīng)歷較為復(fù)雜的過(guò)程，包括腎排泄部分（腎曲管)和集合部分（集合管)的連接，腎軸的旋轉(zhuǎn)，腎自盆腔上升至腰部等，因而泌尿系統(tǒng)先天異常較為常見(jiàn)，種類(lèi)繁多，包括數(shù)目、結(jié)構(gòu)和位置異常等。

1.腎盂輸尿管重復(fù)畸形（雙腎盂、雙輸尿管)一個(gè)腎分為上、下兩部，各有一個(gè)腎盂和輸尿管，即為雙腎盂雙輸尿管畸形(double pelvis,double ureter)。較常見(jiàn)，單側(cè)或雙側(cè)，多無(wú)臨床癥狀，但易合并其他畸形。排泄性尿路造影易于顯示這種畸形，一般上方的腎盂腎盞較小，顯影亦差。

2.馬蹄腎 兩腎的一極大多是下極互相融合形如馬蹄稱(chēng)為馬蹄腎（horse-shoe kidney)，X線(xiàn)表現(xiàn)為①腎位置低，下極互相融合且接近于髂嵴水平；②腎盂、腎盞旋轉(zhuǎn)不良，腎盂在前方，靠近中線(xiàn)，腎盞指向后方甚至內(nèi)側(cè)；③腎軸自外向斜向內(nèi)下方，與正常相反；④腎盂、腎盞常有擴(kuò)大或并發(fā)結(jié)石。

3.異位腎 胎兒期腎的上升發(fā)生障礙即成異位腎（ectopic kidney)。異位腎大多位于盆腔內(nèi)，但極少數(shù)可居膈下，甚至可異位于后縱隔內(nèi)。平片可見(jiàn)腫塊影位于盆腔內(nèi)、膈下或后縱隔內(nèi)。造影可確定診斷。

4.髓質(zhì)海綿腎 髓質(zhì)海綿腎（medullarysponge kidney)是由于腎集合管先天性擴(kuò)大所致。病變常累及兩側(cè)腎的多數(shù)錐體和乳頭，形成許多數(shù)毫米大小的囊腔，使腎髓質(zhì)如海綿狀。平片檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)多個(gè)小結(jié)石，約數(shù)毫米大小，在乳頭區(qū)呈叢狀排列。排泄性尿路造影可見(jiàn)腎小管擴(kuò)大，呈葡萄串樣、扇形或花朵樣影自腎盞向髓質(zhì)呈放射狀排列，多個(gè)小結(jié)石即包含于此影之中。腎盞可以稍擴(kuò)大。逆行腎盂造影可以沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。

5.輸尿管異位開(kāi)口輸尿管開(kāi)口，可異位在膀胱內(nèi)或膀胱外。本病大多伴有雙腎盂雙輸尿管畸形，多見(jiàn)于女性，可為單側(cè)或雙側(cè)。異位開(kāi)口的輸尿管都來(lái)自上腎部的腎盂。在女性，異位開(kāi)口多位于前庭、陰道、尿道等處，造成持續(xù)性漏尿，但同時(shí)亦有正常的分次排尿。X線(xiàn)檢查對(duì)確定診斷和治療方案有重要作用。排泄性尿路造影可看到雙腎盞雙輸尿管畸形，偶爾可能看到輸尿管全長(zhǎng)及異位開(kāi)口，使用濃、較多的造影劑并增加攝片張數(shù)，延遲攝影時(shí)間才有可能顯示上部腎盂和輸尿管。如能找到異位開(kāi)口處，放入導(dǎo)管注入造影劑，即可顯示擴(kuò)大迂曲的輸尿管和發(fā)育不良的腎盂。

6.輸尿管囊腫 輸尿管囊腫（ureterocele)系由于先天性輸尿管口狹窄及輸尿管壁發(fā)育不全，使輸尿管下端形成一個(gè)囊腫或囊樣擴(kuò)張。囊腫常突出入膀胱，位于輸尿管開(kāi)口附近，但有時(shí)可脫垂入尿道或體積很大的而占據(jù)整個(gè)膀胱。本病多發(fā)生于女性，常伴有雙腎盂雙輸尿管畸形或其他先天異常。尿路造影在膀胱內(nèi)近輸尿管開(kāi)口處顯示一個(gè)圓形或卵圓形充盈缺損，直徑多為1～3cm，邊緣整齊銳利。有時(shí)形如蛇頭狀。為本病較典型的表現(xiàn)。有時(shí)在囊腫中有造影劑充盈且與輸尿管相連，而囊壁則在膀胱影中顯示為一個(gè)環(huán)狀透明影。是本病的特征表現(xiàn)。輸尿管常有不同程度的擴(kuò)大。

（六)前列腺肥大 前列腺肥大（hypertrophyof prostate )或良性增生（hyperplasia of prostate)多見(jiàn)于老年。臨床表現(xiàn)主要是排尿困難和排尿不盡，尿次增多。

膀胱造影可見(jiàn)膀胱底部有弧形壓跡，或者看到腫物影向上突入，其邊緣常光滑整齊，也可略成為葉狀。后尿道受壓變形，表現(xiàn)為伸長(zhǎng)、狹窄和正常曲度增大。此外可見(jiàn)慢性阻塞引起的膀胱改變?nèi)珏F形膀胱和邊緣不整齊等。

（七)尿道疾病 尿道先天性異常種類(lèi)甚多，如尿道裂、重復(fù)畸形、先天性憩室或瘺管、先天性狹窄和瓣膜形成等，常需作尿道造影以確定診斷。后尿道瓣膜需用排泄法尿道造影檢查，可顯示橫過(guò)尿道的膜狀影，瓣膜上部的尿道擴(kuò)大。慢性炎癥可引起尿道狹窄，范圍較廣，粗細(xì)不均，邊緣毛糙，如有膿腫可顯示為不規(guī)則的袋狀影。有時(shí)尿道旁腺體也顯影為扭曲而模糊的影像。尿道外傷很常見(jiàn)，多引起尿道球部或膜部破裂，以后形成狹窄。尿道造影對(duì)判斷狹窄程度和部位以及有無(wú)瘺道等有很大幫助。外傷造成的狹窄范圍較短，附近尿道近于正常。

（八)腎血管性疾病腎血管性疾病包括腎動(dòng)脈狹窄和閉塞、腎動(dòng)脈瘤及腎動(dòng)靜脈瘺等。其原因可以是先天性（肌纖維發(fā)育不良)，炎癥性，如大動(dòng)脈炎和動(dòng)脈粥樣硬化等。其中，腎動(dòng)脈狹窄最為常見(jiàn)。

腎動(dòng)脈狹窄（stenosis of renalartery)可以累及腎動(dòng)脈主干或腎內(nèi)分支。它引起腎血流量明顯減少，致腎萎縮變，腎小管的再吸收及濃縮功能均增加。常有側(cè)支循環(huán)形成。臨床上多發(fā)生在青年，有持續(xù)性高血壓，體檢常于腎動(dòng)脈區(qū)聞及雜音。

X線(xiàn)平片檢查可見(jiàn)患側(cè)腎影縮小。一般認(rèn)為如兩側(cè)腎長(zhǎng)徑相差超過(guò)1.5cm就有意義，小的一側(cè)就是患患側(cè)。排泄性尿路造影雖有診斷價(jià)值，但必須使用特殊方法，如每分鐘連續(xù)攝片尿路造影法和沖刷試驗(yàn)。這些方法不能直接看到腎動(dòng)脈狹窄，最可靠的方法是腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈造影。狹窄多位于腎動(dòng)脈的根部和近側(cè)，長(zhǎng)度為數(shù)毫米或1cm 以上，單側(cè)或兩側(cè)，一處或多處，常伴有狹窄后擴(kuò)張。有時(shí)腎動(dòng)脈近側(cè)完全閉塞，幾乎看到不到腎動(dòng)脈。此時(shí)，腎的供血完由側(cè)支循環(huán)而來(lái)，在較晚的照片上可見(jiàn)到遠(yuǎn)側(cè)的腎動(dòng)脈分支和腎實(shí)質(zhì)象。腎內(nèi)分支狹窄有時(shí)可見(jiàn)邊緣不規(guī)則呈串珠狀表現(xiàn)。

大動(dòng)脈炎是引起高血壓的重要原因，腹主動(dòng)脈造影可見(jiàn)腹主動(dòng)脈有程度不等的狹窄，邊緣不規(guī)則，范圍大多較長(zhǎng)，多累及腎動(dòng)脈開(kāi)口平面至腹動(dòng)脈分叉平面的一段。腎動(dòng)脈常有不同程度的侵犯。

（九)腎上腺疾病腎上腺可發(fā)生皮質(zhì)增生、皮質(zhì)腺瘤或癌。臨床上可為Cushing綜合征或原發(fā)醛固酮綜合征（primary aldosteronism)，髓質(zhì)可發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma)。還可發(fā)生慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，即Addison病。此外，還有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、血管瘤、無(wú)內(nèi)分泌功能腺瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。X線(xiàn)平片診斷價(jià)值有限。在Addison病可能于腎上腺出現(xiàn)鈣化。診斷主要靠CT掃描。腎上腺靜脈造影并取靜脈血標(biāo)本行生化檢查對(duì)診斷價(jià)值較大。

第二節(jié)　USG論斷

USG對(duì)顯示腎臟病變的部位、范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、向鄰近延伸、性質(zhì)及腎癌的分期等，都優(yōu)于X線(xiàn)檢查。行USG導(dǎo)向穿刺還可達(dá)到診斷和治療的目的。USG也適于腎上腺腫瘤的診斷。

一、腎

腎的USG檢查取俯臥位，沿腎長(zhǎng)軸作縱斷面探查，根據(jù)需要也可行斜斷面或橫斷面探查，檢查無(wú)需特殊準(zhǔn)備。

正常腎有鮮明的輪廓線(xiàn)，徑線(xiàn)測(cè)量與解剖學(xué)結(jié)果一致，腎實(shí)質(zhì)為低回聲暗區(qū)，腎中心呈密集的光點(diǎn)區(qū)，為腎盂、腎盞及血管的回聲影。

（一)泌尿系統(tǒng)結(jié)石 不論X線(xiàn)陽(yáng)性或陰性結(jié)石，USG皆顯示為密集、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，并帶有聲影，頗具特征，膀胱結(jié)石尚可隨體位變化而移動(dòng)。小于0.5cm的結(jié)石難于顯示，血塊為低回聲暗區(qū)，有利于陰性結(jié)石與血塊、腎盂腫瘤的鑒別。

（二)腎腫瘤與腎囊腫 USG對(duì)發(fā)現(xiàn)腎腫瘤敏感性高，對(duì)實(shí)質(zhì)性腫物與囊腫的鑒別準(zhǔn)確率可達(dá)到95％，因此，可疑腎腫瘤時(shí)應(yīng)首選USG檢查。

1.腎癌 USG可見(jiàn)腎增大、形態(tài)異常，腫瘤呈實(shí)質(zhì)性暗區(qū)，其內(nèi)可有細(xì)小、散在、分布均勻的光點(diǎn)，腫瘤側(cè)壁出現(xiàn)邊界不清的低回聲帶，腫瘤內(nèi)出血、壞死、液化則出現(xiàn)液性暗區(qū)。腎盂、腎盞因受腫塊推壓，致其光點(diǎn)移位，甚至消失（圖4－4－5)。血管內(nèi)瘤栓形成散在或稀疏的血管內(nèi)回聲；腎門(mén)淋巴結(jié)增大則呈類(lèi)圓實(shí)質(zhì)性低回聲區(qū)環(huán)繞腎蒂及主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈的連接部；主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大，使大血管輪廓不清，或于腹膜后中線(xiàn)部出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊，這些對(duì)腎癌的分期十分重要。腎癌術(shù)后USG檢查是腫瘤復(fù)發(fā)及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效診斷方法。

圖4－4－5 左腎癌

左腎大部被混雜回聲腫物占據(jù)，

內(nèi)部回聲不均，邊界不清

2.腎盂腫瘤USG可腎盂、腎盞光點(diǎn)分離，其間現(xiàn)現(xiàn)低回聲區(qū)，與腎實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度相似，診斷價(jià)值不如IVP。

3.腎囊腫①單純性腎囊腫，USG表現(xiàn)為單側(cè)性、輪廓鮮明的液性暗區(qū)，遠(yuǎn)側(cè)壁回聲增強(qiáng)表現(xiàn)典型，診斷可靠，并可在超聲引導(dǎo)下對(duì)較大囊腫進(jìn)行穿剌，為首選治療方法。②多囊腎，USG示兩腎增大，形態(tài)異常，并見(jiàn)多個(gè)大小不等的、圓形液性暗區(qū)，邊界鮮明，因許多微小囊腫反射，緊實(shí)質(zhì)暗區(qū)內(nèi)回聲增多，呈明暗不一的大小光點(diǎn)，與單純性腎囊腫不同。并可發(fā)現(xiàn)肝、胰、脾囊腫。

（三)腎盂積水 腎盂積水量達(dá)到20～30ml時(shí)方可由USG顯示，腎盂光點(diǎn)分離，中間出現(xiàn)液性暗區(qū)，其形態(tài)隨斷面角度而變化,橫斷面探查呈圓形，縱斷面探查呈橢圓形，周?chē)鸀槟I實(shí)質(zhì)低回聲區(qū)。嚴(yán)重者，腎明顯增大，腎實(shí)變薄，腎呈一巨大液性暗區(qū)。

（四)腎先天性異常 腎先天性異常多見(jiàn)，本節(jié)僅講述腎盂重復(fù)畸形及腎位置異常。

1.腎盂重復(fù)畸形 USG可見(jiàn)兩個(gè)腎盂、腎盞的回聲。

2.異位腎及游走腎腎窩內(nèi)不能測(cè)出腎臟的回聲。異位腎，經(jīng)手法推壓不能納入本側(cè)之腎窩內(nèi)；游走腎，經(jīng)手法推壓可納入本側(cè)腎窩之內(nèi)。

（五)腎炎性疾病腎炎性疾病需發(fā)展一到一定程度時(shí)方有USG異常表現(xiàn)，且不具特征。

1.腎結(jié)核 USG表現(xiàn)隨病理變化不同而異，不具特征性。腎僅有輕度形態(tài)變化時(shí)，USG多不能分辨；膿腫形成時(shí)，顯示為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲暗區(qū)；鈣化表現(xiàn)為帶有聲影的強(qiáng)回聲。

2.慢性腎盂炎 USG可表現(xiàn)為腎盞擴(kuò)張、變形、實(shí)質(zhì)變薄、腎影變小、形態(tài)異常等。

二、腎上腺

正常腎上腺被肺及肋骨遮蓋，USG較難顯示，但腎上腺腫瘤時(shí)，可由USG探出。表現(xiàn)為境界鮮明的實(shí)質(zhì)性低回聲區(qū)（圖4－4－6)。如有液化、壞死則回聲不均或呈液性暗區(qū)；如有浸潤(rùn)則境界不清。疑嗜鉻細(xì)胞卻未發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤者，應(yīng)探查腹主動(dòng)脈旁及膀胱等，以發(fā)現(xiàn)異位腫瘤。

圖4－4－6 左腎上腺癌

左腎上腺區(qū)實(shí)質(zhì)性低回聲暗區(qū)，邊界清楚（↓)

三、膀胱與前列腺

USG不能顯示空虛的膀胱，因此，檢查前應(yīng)大量飲水，使之充盈。取仰臥位，經(jīng)恥骨上行縱斷或橫斷探查，探查應(yīng)包括整個(gè)盆腔。

正常膀胱，呈一液性暗區(qū)，部分充盈時(shí)為圓形，充盈時(shí)呈卵圓形，內(nèi)壁光滑。

正常前列腺，表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)的細(xì)長(zhǎng)形、三角形或半月形，包膜聲光滑、連續(xù)呈細(xì)線(xiàn)狀，內(nèi)部回聲細(xì)致而均勻。

1.膀胱癌 USG表現(xiàn)為膀胱的液性暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)邊緣不整的實(shí)質(zhì)性回聲，并可顯示腫瘤析的大小及形態(tài)。非手術(shù)治療時(shí)，USG隨診可明確腫瘤對(duì)治療的反映。

2.前列腺肥大與前列腺癌 前列腺肥大早期呈半月形，晚期為圓形或橢圓形；包膜回聲光滑、連續(xù)，內(nèi)部回聲增強(qiáng)。

前列腺癌USG顯示為前列腺非均勻性增大。未發(fā)生浸潤(rùn)時(shí)包膜回聲連續(xù)，但厚度不均，發(fā)生浸潤(rùn)時(shí)則回聲斷續(xù)而不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均。

第三節(jié)　CT與MRI診斷

CT對(duì)腎、腎上腺、膀胱和前列腺疾病的診斷優(yōu)于USG。CT不僅能顯示腎盂、腎盞及膀胱內(nèi)腔，還能顯示腎實(shí)質(zhì)和膀胱壁。MRi 在顯示病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)；惡性腫瘤對(duì)鄰近器官、血管的侵犯情況，有無(wú)瘤栓存在；有無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對(duì)惡性腫瘤的分期及治療后的隨訪(fǎng)、評(píng)價(jià)，有無(wú)瘤復(fù)發(fā)等，均優(yōu)于CT。與CT有互補(bǔ)性，可彌補(bǔ)CT的不足。

一、腎

腎CT掃描無(wú)需特殊準(zhǔn)備。掃描范圍上界應(yīng)略高于腎上極，下迄腎下極，層厚1cm.,掃描12～14層面。一般無(wú)需口服造影劑。除懷疑腎結(jié)石及有造影劑過(guò)敏和腎功能不全時(shí)，一般均應(yīng)常規(guī)行增強(qiáng)掃描。采用團(tuán)注法顯示腎動(dòng)、靜脈及腎實(shí)質(zhì)，效果較好。腎盂一般于注造影劑后約2分鐘顯影。MRI一般采用橫斷面和冠狀面或加矢狀面，自旋回波T₁WI，以顯示解剖結(jié)構(gòu)同時(shí)再作橫斷面T₂WI，以判斷病變性質(zhì)。

腎在橫斷面CT圖像上，呈邊緣清楚、輪廓光滑的圓形或橢圓形軟組織影。腎門(mén)部?jī)?nèi)陷，有腎動(dòng)、靜脈和輸尿管進(jìn)出。平掃時(shí)，腎實(shí)質(zhì)密度均一，不能分辨皮質(zhì)與髓質(zhì)，CT值為30～50Hu。利尿作用強(qiáng)時(shí)，密度降低，僅約15Hu。增強(qiáng)掃描，腎實(shí)質(zhì)密度增高，CT值達(dá)80～120Hu。腎盂與腎盞平掃時(shí)為水樣密度，增強(qiáng)掃描密度明顯增高。腎盂大小不定。輸尿管平掃呈點(diǎn)狀影，增強(qiáng)掃描密度高，易于辨認(rèn)，腎筋膜在50％例可顯影，呈橫行細(xì)線(xiàn)狀致密影，居腎之前后。

MRI可清楚顯示腎。T₁WI上，腎皮質(zhì)呈中等強(qiáng)度信號(hào)，腎髓質(zhì)信號(hào)低于腎皮質(zhì)，二者形成皮髓質(zhì)差異。但T₂WI，二者差異不顯，整個(gè)腎實(shí)質(zhì)均呈高信號(hào)。腎盂腎盞因含尿液，信號(hào)強(qiáng)度與水相似。腎包膜呈中等強(qiáng)度信號(hào)，與肌肉、纖維性病變相似。腎周脂肪在T₁WI和T₂WI上，信號(hào)均較高。

（一)腎腫瘤 CT對(duì)顯示腎癌、腎盂癌相當(dāng)準(zhǔn)確。還可確定腫瘤的大小、浸潤(rùn)的范圍、鄰近和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因之有助于分期。MRI對(duì)腎腫瘤侵犯腎周、對(duì)腎靜脈和下腔靜脈的侵入及瘤栓情況、對(duì)腎包膜的累及等均優(yōu)于CT。對(duì)病變顯示的機(jī)率也大于CT。

1．腎癌 CT平掃可見(jiàn)密度略低于或等于腎實(shí)質(zhì)的腫塊，有時(shí)為略高密度。腫瘤邊緣光滑或不整，與腎實(shí)質(zhì)分界不清，可突出于腎外。腫瘤內(nèi)部壞死或囊變?yōu)榈兔芏葏^(qū)，鈣化與出血?jiǎng)t為高密度區(qū)。增強(qiáng)掃描，在多血管性腫可見(jiàn)異常血管和腫瘤強(qiáng)化，注射后半分鐘，腫瘤血管與強(qiáng)化消失，而腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，則腫瘤呈低密度（圖4－4－7)。少血管性癌則不強(qiáng)化。MRI的T₁WI上，腫瘤呈低信號(hào)，正常的皮髓質(zhì)差異于腫瘤區(qū)喪失，且可出現(xiàn)腫瘤的假包膜征。較低的環(huán)影為受腫瘤壓迫的腎質(zhì)和（或)血管、纖維組織所致。T₂WI上腫瘤呈高信號(hào)，MRI對(duì)于腎癌的分期優(yōu)于CT，但對(duì)腫瘤鈣化則較難顯示。

圖4－4－7 腎癌CT掃描

增強(qiáng)掃描，右腎中部有一腫塊，其強(qiáng)化程度低於腎

實(shí)質(zhì)，腫瘤向腎竇突入

腎切除后腎癌復(fù)發(fā)，無(wú)論CT或MRI腎床局部均可見(jiàn)腫塊，腹膜后淋巴結(jié)可增大。

2．腎盂癌 CT增強(qiáng)掃描顯示腎盂內(nèi)充盈缺損。通過(guò)其CT值及形態(tài)可幫助除外新鮮血塊、囊腫和結(jié)石等。腫塊浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)，則需與腎癌鑒別。腫瘤常使腎竇變形并閉塞正常腎竇脂肪。由于腫瘤可向輸尿管或膀胱種植轉(zhuǎn)移，CT掃描應(yīng)包括輸尿管及膀胱。腫瘤內(nèi)偶可見(jiàn)細(xì)小鈣斑。MRI腫瘤在T₁及T₂WI上信號(hào)與腎皮質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度相近，或T₂較短。常依腎竇脂肪受壓推移征象幫助判斷。MRI可更好顯示對(duì)鄰近血管的侵犯。

（二)腎囊腫 CT診斷腎囊腫相當(dāng)可靠。

單純腎囊腫在應(yīng)用CT后，于生體發(fā)現(xiàn)率提高。平掃可見(jiàn)腎包膜內(nèi)圓形或類(lèi)圓形、邊緣光滑、密度均勻、水樣密度的病灶，囊壁薄，與正常腎實(shí)質(zhì)分界清楚（圖4－4－8)。增強(qiáng)掃描，無(wú)強(qiáng)化。表現(xiàn)典型，不難診斷。囊壁可鈣化。有時(shí)囊腫密度高或囊壁厚，則需與腫瘤內(nèi)壞死及膿腫鑒別。對(duì)這些不典型例，USG和血管造影有一定幫助，必要時(shí)行穿刺。

圖4－4－8 腎囊腫CT掃描

CT平掃，左腎前部腎囊腫，呈水樣密度，圓形、光滑

多囊腎平掃可見(jiàn)兩腎增大，呈分葉狀外形，內(nèi)有多個(gè)囊腫，大小不等，壁薄。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)鈣化。還可發(fā)現(xiàn)肝、胰、脾的囊腫。平掃多可確診。

MRI單純囊腫呈長(zhǎng)T₁和長(zhǎng)T₂。邊緣較清晰，內(nèi)在信號(hào)均勻一致。多囊腎的囊腫可為單純囊腫也可為出血性囊腫，故T₁WI呈低信號(hào)或混雜信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或混雜信號(hào)，既可以均勻也可以不均勻。

（三)腎盂積水 腎積水功能喪失時(shí)，IVP上不能顯影，CT則易于顯示�？梢�(jiàn)腎盂、腎盞擴(kuò)大，腎影增大，嚴(yán)重者腎實(shí)質(zhì)變薄。增強(qiáng)檢查，腎實(shí)質(zhì)密度低于正常。如對(duì)側(cè)正常，經(jīng)比較易別。當(dāng)輸尿管梗阻不全或在梗阻早期，注射造影劑后，可見(jiàn)不含造影劑的尿與造影劑形成界面。CT不能確診腎盂積水，還有可能明確期病因。MRI同樣可以顯示。腎功能差者腎皮髓質(zhì)差異變得不明顯。

（四)腎、輸尿管結(jié)石 陽(yáng)性結(jié)石，平掃易于發(fā)現(xiàn)，為腎、輸尿管內(nèi)大小與形狀不一的高密度影，陰性結(jié)石也為高密度影。當(dāng)IVP上發(fā)現(xiàn)充盈缺損，難于判斷為陰性結(jié)石、凝血塊與腎盂癌時(shí)，CT有鑒別意義。結(jié)石或鈣化，MRI價(jià)值較低。

（五)腎外傷 CT及MRI診斷外傷并分期�？娠@示腎實(shí)質(zhì)的52667788.cn/yishi/不全裂傷及腎內(nèi)血腫，完全性腎裂傷、腎斷離，腎包膜下血腫、腎周間隙或腹膜后其他間隙血腫，新鮮出血，CT平掃可見(jiàn)局部密度增高。血腫液化，則密度減低。增強(qiáng)掃描，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出血或血腫區(qū)的密度常低于增強(qiáng)的正常腎實(shí)質(zhì)的密度。腎盂內(nèi)可因有血塊占據(jù)而充盈不佳。MRI可更好顯示出血并評(píng)價(jià)出血所處階段。

（六)腎炎性疾病 急性腎感染，如腎膿腫，CT平掃可顯示比正常腎實(shí)質(zhì)密度略低的病灶，但腎的增大不顯著。增強(qiáng)掃描病灶的邊緣清晰，密度較低。其內(nèi)方為膿腫壁，較厚，可不均勻。膿腫中心不增強(qiáng)，為壞死、液化區(qū)。一般不大，直徑約1～2cm。需與腎囊腫或腫瘤區(qū)別，結(jié)合史及臨床表現(xiàn)，診斷不難。MRI所見(jiàn),在形態(tài)學(xué)方面與CT相似。

腎結(jié)核屬慢性炎癥。早期CT掃描改變較輕，易忽略。進(jìn)展期可見(jiàn)腎盂積水、膿腫和腎實(shí)質(zhì)萎縮等。腎內(nèi)鈣化，CT較易顯示，但MRI則較困難。

二、腎上腺

CT和MRI對(duì)腎上腺及其病變的顯示率很高。因此，是診斷腎上腺疾病的重要影像學(xué)手段。MRI由于可三維成像，又可根據(jù)不同脈沖序列信號(hào)強(qiáng)度變化分析病變性質(zhì)，比CT有更大的優(yōu)勢(shì)。

腎上腺CT掃描無(wú)需特殊準(zhǔn)備，短掃描時(shí)間、薄層面和放大掃描，對(duì)顯示腎上腺及其病變較好。，后面包括腎上極上方到腎門(mén)的平面。無(wú)需口服造劑。增強(qiáng)掃描有助于觀(guān)察腫瘤內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)，并判斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移。

腎上腺橫斷面CT圖像，正常呈倒V形、倒Y形，三角形或線(xiàn)狀，尖嵴向前，內(nèi)、外肢后伸。邊緣光滑，不出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀輪廓。增強(qiáng)掃描，則均一強(qiáng)化。MRI正常上腺的T1WI和T2WI上信號(hào)強(qiáng)度與肝相近。

（一)嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤來(lái)自腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞。腫瘤直徑常大于2cm，CT多可查出。由于10％～15%可發(fā)生在腎上腺以外，因此如未發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，應(yīng)對(duì)其他部位，特別是腹部進(jìn)行掃描。在成人10％、小兒20％腫瘤為兩側(cè)性。臨床表現(xiàn)主要是陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，發(fā)作持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)后血然緩解。

CT表現(xiàn)為邊緣清楚，密度均勻，直徑為2～4cm的腫塊。腫瘤內(nèi)壞死表現(xiàn)為低密度，還可鈣化。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化。嗜鉻細(xì)胞瘤中10％～15%為惡性，腫瘤多較大，只靠CT表現(xiàn)難于分辨良性或惡性。但如有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鄰近組織浸潤(rùn)和肝轉(zhuǎn)移，則可診斷為惡性。

MRI因腫瘤含水較多，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈顯著高信號(hào)。多數(shù)病變信號(hào)較均勻，少數(shù)因腫瘤內(nèi)出血、壞死致信號(hào)不均勻。

（二)腎上腺皮質(zhì)腺瘤 腎上腺皮質(zhì)腺瘤CT可見(jiàn)邊緣光滑、圓形或橢圓形腫瘤，密度均勻，等于或低于腎的密度。增強(qiáng)掃描有均一強(qiáng)化。對(duì)側(cè)腎上腺萎縮變小，但也可正常。腎上腺皮質(zhì)瘤因分泌的激素性質(zhì)不同，而有原發(fā)性醛固酮增多癥和皮質(zhì)醇增多癥之分。前者腺瘤較小。約0.5～0.3cm。后者腺瘤較大，約2～8cm。均表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊。前者因瘤體小，常僅累及腎上腺的某一部分。兩種功能性異常除腺瘤外也可因相應(yīng)的腎上腺皮質(zhì)增生所致。MRI腺瘤在T₁和T₂WI上信號(hào)強(qiáng)度與肝的信號(hào)相似或稍低于肝（圖4－4－9)。

橫斷面

冠狀面

圖4－4－9 右腎上腺腺瘤MRI（T1WI)

（三)腎上腺皮質(zhì)增生和萎縮 腎上腺皮質(zhì)增生，CT表現(xiàn)為兩側(cè)腎上腺增大，輪廓飽滿(mǎn)，或伴有多發(fā)結(jié)節(jié)。但腎上腺大小、形狀正常者也不少見(jiàn)。

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，即Addison病。多因自身免疫異常引起特發(fā)性腎上腺萎縮后致。也見(jiàn)于結(jié)核、淀粉樣變和兩側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤等。

CT表現(xiàn)為兩側(cè)腎上腺萎縮變小。結(jié)核性者可見(jiàn)一側(cè)或兩側(cè)腎上腺鈣化。

三、膀胱與前列腺

CT與MRI均適于診斷膀胱和前列腺疾病。但對(duì)于顯示病變向器官鄰近脂肪組織的侵犯，對(duì)于顯示前列腺內(nèi)在組織結(jié)構(gòu)，例如顯示中央?yún)^(qū)和周?chē)鷧^(qū)以及移行區(qū)，MRI優(yōu)于CT。因此，對(duì)膀胱和前列腺疾病的診斷，MRI更好。

CT檢查膀胱，需適當(dāng)脹滿(mǎn)，以區(qū)分膀胱壁與內(nèi)腔。多飲水、不排尿以充脹膀胱，方法簡(jiǎn)便，但不夠準(zhǔn)確。經(jīng)尿道插管注入低濃度碘造劑、生理鹽水、空氣或CO2氣充脹膀胱易顯示病變。

常規(guī)用橫斷面掃描，由恥骨聯(lián)合向上到骨盆上緣，層厚1cm。膀胱頂部或底部腫瘤或前列腺癌侵犯膀胱底部最好用冠狀重建。增強(qiáng)掃描可使輸尿管顯影，有助于鑒別增大的淋巴結(jié)，但掃描膀胱要在膀胱充盈造影劑的早期，因?yàn)檫^(guò)晚，膀胱內(nèi)造影劑過(guò)濃，易發(fā)生偽影。

MRI除橫斷面外，需如作矢面或（和)冠狀面掃描，尤其是膀胱三角區(qū)病變。多回波掃描有助于判斷病變組織特點(diǎn)及向鄰近浸潤(rùn)。

膀胱居盆腔前部，大小形狀因盈程度和層面高低而不同。CT上膀胱呈軟組織密度，厚度均勻。閉孔平面可見(jiàn)前列腺，呈類(lèi)圓形，為均一的軟組織密度。中心小圓形低密度區(qū)為尿道。前列腺后方有肛門(mén)外括約肌,為軟組織密度。與前列腺界限不清，再上層面可見(jiàn)直腸，與前列腺分界清楚。膀胱底背側(cè)，與前列腺相連之精囊，呈兩側(cè)對(duì)稱(chēng)外突的突出物。精囊與膀胱后壁的間隙為精囊角。

正常前列腺在T₁WI上呈較低信號(hào)，比較均勻，T₂WI上可顯示中央?yún)^(qū)、移行和周?chē)鷧^(qū)。中央?yún)^(qū)信號(hào)稍低，周?chē)鷧^(qū)因腺體含水量較大，信號(hào)較強(qiáng)，移行區(qū)很細(xì)窄，信號(hào)低。

（一)膀胱癌 CT診斷膀胱癌比較簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確�？梢�(jiàn)由膀胱壁突入膀胱腔內(nèi)的軟組織腫塊，還可埂明向壁內(nèi)的浸潤(rùn)，表現(xiàn)為局部增厚。鄰近組織的浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT也可發(fā)現(xiàn)。因之，CT對(duì)膀胱癌的分期有幫助。

MRI檢查，尤其是增強(qiáng)掃描較有利于早期診斷和鑒別診斷以及腫瘤的分期（圖4－4－10)。

膀胱癌切除術(shù)后復(fù)查，MRI有助于區(qū)分術(shù)后瘢痕或腫瘤復(fù)發(fā)。

圖4－4－10 膀胱癌

膀胱腔內(nèi)突起的腫塊（白↓)，

腫瘤已侵犯至壁外（黑↑)

（二)前列腺肥大與前列腺癌 前列腺的大小同年齡有關(guān)，但一般其直徑不超過(guò)5cm。前列腺肥大可,見(jiàn)前列腺向膀胱底突入。邊緣光滑，密度均勻，一般是兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，便可一側(cè)肥大明顯。冠狀面顯示更為清楚。

前列腺癌在包膜內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，CT難于確診，只有當(dāng)侵破包膜向周?chē)�脂肪組織中浸潤(rùn)時(shí)才可能診斷。表現(xiàn)為前列腺輪廓不整，密度不均。直腸前壁及膀胱壁可被浸潤(rùn)，精囊角消失。CT還可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和盆骨轉(zhuǎn)移。CT對(duì)前列腺癌的分期有幫助。

MRI上，因前腺增生主要發(fā)生于中央?yún)^(qū)，故T₂WI上顯示中區(qū)央增大。而前列腺癌多發(fā)生于周?chē)鷧^(qū)，致使周?chē)鷧^(qū)在T₂WI上信號(hào)有局限低或稍低信號(hào)的結(jié)節(jié)影。因此MRI比CT更具診斷價(jià)值。但前列腺癌的MRI表現(xiàn)不典型時(shí)，診斷仍較困難。