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醫(yī)患雜談:慢性胃炎:疏肝健脾和胃

  
□ 于文濤 成立 河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 楊牧祥名中醫(yī)工作室
  慢性胃炎為臨床常見病、多發(fā)病。近年來隨著胃鏡診斷的普及和病理組織學(xué)研究的進(jìn)展,慢性胃炎的確診病例逐漸增多,據(jù)統(tǒng)計(jì),慢性胃炎約占門診胃鏡檢查病人的80%~90%。由于淺表性胃炎可逐漸發(fā)展為萎縮性胃炎,甚至發(fā)生癌變,嚴(yán)重威脅患者健康,近年來引起中西醫(yī)的高度重視。
  病因病機(jī)
  慢性胃炎屬于中醫(yī)“胃痛”、“嘈雜”、“吐酸”等范疇,尤以胃痛為主癥。本病的病因主要有外感寒邪,飲食所傷,情志不遂,脾胃虛弱等!端貑枴づe痛論篇》所說:“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡(luò)急引,故痛!蔽钢魇芗{,腐熟水谷,其氣以和降為順,肝為剛臟,性喜條達(dá),主疏泄,憂思惱怒,情志不遂,肝失疏泄,肝郁氣滯,橫逆犯胃,以致胃氣失和,胃氣阻滯,即可發(fā)為胃痛。所以清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·胃病源流》謂:“胃痛,邪干胃脘病也。……唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也!备斡羧站,又可化火生熱,邪熱犯胃,導(dǎo)致肝胃郁熱而痛。若肝失疏泄,氣機(jī)不暢,血行瘀滯,又可形成瘀血胃痛。肝與膽相表里,皆屬木,肝氣不舒,可導(dǎo)致膽失疏泄,通降失常,逆行犯胃,肝膽胃氣機(jī)阻滯,也可發(fā)生胃痛!鹅`樞·四時(shí)氣篇》曰:“邪在膽,逆在胃!贝送,中焦虛寒,胃失溫養(yǎng)而痛。胃陰不足,胃失濡養(yǎng),亦致胃痛。
  楊牧祥認(rèn)為,胃痛雖可由飲食不節(jié)、憂思惱怒、寒邪客胃、脾胃虛弱等多種原因?qū)е拢愿螝夥肝赣葹槎嘁,正如葉天士所言:“厥陰順乘陽明,胃土久傷,肝木愈橫”。本病病位在胃,與肝脾等臟腑功能失調(diào)關(guān)系最為密切,疾病早期多由外邪、飲食、情志所傷等因素引發(fā),多為邪實(shí);病久常兼脾胃虛弱,虛實(shí)夾雜之證居多。肝氣郁滯,脾失健運(yùn),胃失和降為其主要病機(jī)。
  辨治方藥
  仲景指出:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,雖證屬肝氣犯胃,但應(yīng)疏肝、健脾、和胃并調(diào),故以疏肝理氣,健脾和胃為其主要治法。自擬“柴附飲”。
  方藥組成:柴胡10克,香附10克,川楝子10克,炒白術(shù)15克,茯苓15克,炙甘草15克,厚樸10克,陳皮10克,枳殼10克,半夏10克。
  方解:柴胡疏肝利膽,理氣解郁,以祛發(fā)病之源,故為君藥;香附、川楝子理氣止痛,并增強(qiáng)柴胡疏肝解郁之力,故為臣藥;炒白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣,與疏肝理氣之劑相伍,以達(dá)扶土抑木之效,故為佐藥;厚樸、陳皮、枳殼理氣和胃;姜半夏降逆止嘔,四藥共為使藥,諸藥相伍,共奏疏肝理氣,健脾和胃之功效。現(xiàn)代藥理研究表明,柴胡具有顯著的抗炎、止痛作用;香附、川楝子可抑制胃腸痙攣,并促進(jìn)膽汁排泄,具有保肝利膽的作用;白術(shù)、茯苓可增強(qiáng)機(jī)體免疫力,調(diào)節(jié)胃腸道植物神經(jīng),促進(jìn)胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng);甘草可促進(jìn)胃黏液分泌,提高胃黏膜氨基己糖含量,增強(qiáng)胃黏膜——黏液屏障;陳皮、枳殼可促進(jìn)胃排空,調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng);半夏可降低胃液總酸度和胃蛋白酶活性,保護(hù)胃黏膜。
  加減運(yùn)用:古有“通則不痛”的治痛大法,主張采用散寒、消食、理氣、泄熱、化瘀、除濕以及養(yǎng)陰和胃、健脾溫陽等治法,楊牧祥認(rèn)為,胃痛以肝胃不和多見,證有寒熱虛實(shí)瘀滯錯(cuò)雜之不同,治療本病必須緊緊把握“六腑以通為用”、“胃以和降為順”的生理特點(diǎn),法以調(diào)理氣機(jī),使氣機(jī)通降為要,兼以清火、養(yǎng)陰、化瘀、散寒、益氣等治之,隨癥加減。若肝氣郁滯,伴見脘脅脹痛,善太息者,酌加fo手10克,香櫞10克,郁金10克,姜黃10克,疏肝理氣;若郁熱較重,伴見口干口苦,舌紅苔黃者,酌加川黃連10克,梔子10克,清熱瀉火;若胃腸積熱,腑氣不通,伴見口臭便秘者,酌加火麻仁10克,郁李仁10克,潤腸通便;若瘀血阻滯,伴見胃脘刺痛,夜間尤重者,酌加元胡10克,檀香6克,活血止痛;若胃氣虛弱,食滯胃脘,伴見噯腐飽脹,食欲不振者,酌加焦三仙各15克,內(nèi)金10克,健胃消食;若肝火犯胃,胃氣不和,伴見泛酸燒心者,酌加黃連10克,吳茱萸6克,雞內(nèi)金10克,烏賊骨15克;若胃失和降,胃氣上逆,伴見噯氣呃逆者,酌加丁香6克,柿蒂10克,生枇杷葉15克,旋覆花10克(包煎);若濕郁阻滯,脾胃失運(yùn),伴見胸脘痞悶,納呆食少,舌苔厚膩者,酌加荷梗10克,佩蘭梗10克,藿香梗10克;脾胃虛弱,伴見形體消瘦,大便溏薄者,酌加炒扁豆10克,炒山藥15克,炒薏苡仁15克。
  病案舉隅
  歐某,女,68歲,已婚,石家莊市人,教師。2008年5月13日初診。
  患者患間斷性胃脘脹痛4年,每因飲食油膩而誘發(fā),伴見晨起惡心,口干口苦,口中黏膩,噯氣,心煩,大便不爽,舌淡紅,苔黃膩,脈弦。檢查:腹部平坦,觸診柔軟,劍突下輕度壓痛,莫菲氏癥陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛、反跳痛。電子胃鏡:慢性淺表性胃炎,十二指腸球部潰瘍。胃幽門螺旋桿菌檢查:陽性。
  西醫(yī)診斷:慢性淺表性胃炎、十二指腸潰瘍。中醫(yī)診斷:胃痛。
  證屬肝郁脾虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn),胃失和降。治以疏肝健脾,清熱化濕,和胃降逆。予自擬柴附飲加減。
  方藥:柴胡10克,香附10克,川楝子10克,枳殼10克,厚樸10克,炒白術(shù)15克,姜半夏10克,陳皮10克,茯苓15克,炙甘草15克,木香10克,砂仁10克(后下),黃連10克,蒲公英15克,生杷葉15克,姜竹茹10克,丁香3克,柿蒂10克。共7劑,每日1劑,水煎服,分早晚飯后兩小時(shí)溫服。
  二診:2008年5月20日,藥后口干口苦,惡心遞減,仍胃脘脹痛,口中黏膩,大便不爽,舌淡紅,苔黃略膩,脈弦。上方加蘇梗10克,荷梗10克,藿香梗10克,繼服14劑,煎服法同前。
  三診:2008年6月4日,藥后惡心,噯氣均消失,口干口苦,口中黏膩減輕,偶有胃痛,大便較前通暢,舌淡紅,苔黃,脈弦。上方減丁香、柿蒂,加元胡15克,繼服14劑。
  四診:2008年6月20日,藥后腹脹、胃痛均減,大便通暢,舌質(zhì)淡紅,苔黃白相兼,脈弦。上方繼服14劑。
  五診:2008年7月4日,藥后諸癥消失,大便通暢,一日一次,舌淡紅,苔白,脈略弦。服用香砂養(yǎng)胃丸善后,并囑飲食有節(jié),少食油膩肥甘之物。
  按  慢性胃炎根據(jù)鏡下表現(xiàn)可分為慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩種類型,根據(jù)致病因素不同可分為幽門螺旋菌相關(guān)性胃炎、膽汁反流性胃炎等類型,胃和十二指腸潰瘍患者也常伴發(fā)慢性胃炎,其不同類型,臨床表現(xiàn)亦有差異。
  患者為飲食不當(dāng),損傷脾胃,脾失健運(yùn),胃失和降,故見胃脘脹痛,惡心噯氣;肝郁化火,則見口干口苦,心煩;濕熱內(nèi)蘊(yùn),故見口中黏膩,大便不爽;苔黃膩,脈弦為肝郁氣滯,濕熱蘊(yùn)結(jié)之征。本例患者為慢性淺表性胃炎合并十二指腸潰瘍,且幽門螺旋桿菌陽性。辨證屬于肝郁脾虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn),胃失和降。故以基礎(chǔ)方柴附飲疏肝健脾,和胃降逆;加木香、砂仁,化濕醒脾;加生杷葉、姜竹茹、丁香、柿蒂,和胃降逆;加黃連、蒲公英,清熱燥濕。楊牧祥認(rèn)為,黃連、蒲公英具有良好的抗幽門螺旋桿菌作用,通過清利濕熱,可殺滅該細(xì)菌,祛除致病因素。故楊牧祥對(duì)于幽門螺旋桿菌陽性的胃炎患者,多選用黃連、蒲公英。
  二診濕邪略去,但仍有脹痛,酌加紫蘇梗、荷梗、藿香梗,此三者為楊牧祥常用組藥之一,他認(rèn)為,“!保ㄖ参锴o干)類藥物具有“通達(dá)行氣”的特點(diǎn),可芳香化濁,入脾胃經(jīng),長(zhǎng)于芳香化濕,行氣寬中,對(duì)胃脘痞悶有良效,尤對(duì)濕熱阻滯中焦最為適宜。故常用來治療脾胃不和,氣機(jī)不暢,濕滯中阻,以致胸腹?jié)M悶、納食不化、噯氣嘔吐等癥?紤]濕性黏膩,病情易纏綿不愈,故病情緩解后,以香砂養(yǎng)胃丸健脾祛濕善后,并囑飲食規(guī)律,忌食油膩肥甘之物,防止復(fù)發(fā)。
  楊牧祥指出,慢性胃炎之調(diào)理氣機(jī),應(yīng)著手于肝、脾、胃的治療。肝主疏泄,肝氣條達(dá),則一通百通,肝氣郁結(jié),則百病叢生,尤其對(duì)肝胃不和之證,疏肝理氣更為首要。脾氣主升,胃氣主降,一升一降,氣機(jī)方可協(xié)調(diào)通達(dá),若脾失健運(yùn),無論虛實(shí),皆會(huì)導(dǎo)致胃失和降而發(fā)病。故治療多以柴附飲加減,但具體到不同類型的慢性胃炎,臨床表現(xiàn)也有寒熱虛實(shí)之異,辨治用藥亦有不同,臨證應(yīng)仔細(xì)分辨,靈活運(yùn)用。


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