黃煌教授臨證病案:20110022焦慮的男孩

 王某，男，16歲，初三學(xué)生。
 2011年03月29日初診，由母親陪同。
 膚白，體形中等偏胖，頭發(fā)烏黑濃密，劍眉，唇紅。其母親是典型的半夏臉型，圓臉，圓眼，雙眼皮，眼神柔和而有神，但卻流露出一種憂慮的神情。
 從就診開始到結(jié)束，兒子大多時間都低垂著頭，趴在桌上，但眼神飄忽不定。其與母親談話時很被動，像擠牙膏，回復(fù)很簡單并且急促，表露出一種不耐煩的情緒。
 患者學(xué)習(xí)成績一直很好，在班級里名列前茅。但是數(shù)月前出了一次車禍，當(dāng)時是被出租車撞傷而導(dǎo)致行走障礙，因為害怕被同學(xué)取笑，所以變得孤僻，不愿多活動，不愿跟家長講心里話，學(xué)習(xí)成績也從此下降了。
 目前即將面臨中考，更是疲勞乏力，沒有食欲，心煩意亂，記憶力減退，雖然學(xué)習(xí)上有很多事情要做，但卻不知從何下手，有時會有莫名的胸悶，煩躁，恐懼。晚上不易入睡，睡覺時會出現(xiàn)驚叫。盜汗。吐痰多。曾有鼻衄。小學(xué)時曾常有甩頭、聳肩動作。
 脈滑，舌體胖大舌尖紅，苔薄白。咽喉暗紅。
 腹部柔軟，心下壓痛明顯。
 黃師處方：除煩湯
 半夏20茯苓20蘇梗15厚樸15梔子15枳殼15連翹30黃芩10，7劑，每劑服用4次，晝?nèi)�夜一服用�?br > 20110402二診。
 母親代診。告知平時情況還可以，但時有煩躁，有時想與人打架。原方續(xù)服，吃三天停兩天。
 20110411三診。
 盜汗減少，夜間害怕。
 處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯
 20110425四診。
 感覺藥苦口，還有心煩，頭昏，有晃動感。
 處方：溫膽湯合梔子厚樸湯
 姜半夏20茯苓20陳皮20生甘草5枳殼20竹茹10梔子15厚樸15干姜10紅棗20。
 20110516五診。
 藥后頭暈好轉(zhuǎn)，煩躁減輕，學(xué)習(xí)能跟上。睡眠還好，夜間會醒，但無噩夢。大便可。
 溫膽湯加梔子厚樸湯原方，隔日服用。
 20110604
 情緒穩(wěn)定，納可。臨近考試，出現(xiàn)驚悸、恐懼、驚惕瞤動。
 原方15劑，繼服。

 本案患者為焦慮癥，數(shù)次診療之中，梔子厚樸湯是一直使用的（梔子主要是除煩熱的，可以治療心中懊惱，胸中窒悶等常見于焦慮癥的癥狀)，不一樣的地方是其分別合用了半夏厚樸湯加黃芩連翹，柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯。

 柴胡加龍骨牡蠣湯的使用：
 首先大都符合柴胡的體貌特征，即多偏瘦，面黃，蒼黃，表情淡漠，或者笑容不自然，多眉蹙。
 其次腹診。首先為柴胡的胸脅苦滿征，兩脅下（有時連及心下)按之肌肉緊張，有抵抗感，或有觸痛，此項是最常見的；另外典型的柴胡加龍骨牡蠣湯腹證則可捫及臍腹的搏動感及胸中動悸感。
 再次，為柴胡加龍骨牡蠣湯證的癥狀，可參看原文（胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者)，此諸多是精神神經(jīng)癥狀。
 脈弦舌紅苔黃。
 
 半夏厚樸湯的使用：
 首先大多是符合半夏體質(zhì)。 
 半夏體質(zhì)者，其人營養(yǎng)狀況較好，偏胖者多，膚色滋潤或者油膩（不像火體的油而發(fā)亮，而有一種垢膩感)或者黃暗有浮腫貌，缺乏正常的光澤，眼神柔和而有神，脈多滑，舌苔多膩，或見舌纓線（舌面兩邊由細小唾沫連成的白線，為半夏的特有舌象)，或見齒痕舌。生性敏感，多愁善感，容易緊張，觸事易驚，多疑多慮，決斷能力差，心境飄忽不定。主訴較多而怪異，多為自覺癥狀，身體到處可能出現(xiàn)不適癥狀，平時容易有咽喉異物感，惡心感，常有頭暈，暈車，恐高。
 其次是痰凝氣阻癥，如咽喉異物感，胸悶氣塞感，食后腹脹，惡心欲吐等等。脈滑苔膩。
 
 溫膽湯的使用：
 首先大多是符合半夏體質(zhì)。
 其次是膽虛痰擾癥狀，如恐懼易驚，夜寐多（噩)夢，頭暈心悸，胸悶汗出等等。苔脈滑膩。此類患者常有較為強烈的精神刺激的誘因。

 溫膽湯和半夏厚樸湯的腹證，上腹部按之多軟，壓痛不明顯，而不像柴胡腹證的上腹部肌肉緊張和壓痛。

 得焦慮癥的以半夏人多見（半夏人膽小易驚，思維活躍，更容易杞人憂天)，所以本案中溫膽湯合梔子厚樸湯的效果最佳（個人覺得對此溫膽湯合梔子厚樸湯的力量強于除煩湯，效果也優(yōu)于除煩湯)。臨床上不妨一試。

參見《20110017冠心病樣之焦慮癥案》
http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=16443

看了樓主的見解我明白了除煩湯與溫膽湯合梔子厚樸湯兩個方證之間的區(qū)別，謝謝。

樓主這樣的分析很好，有助于加強記憶和理解。謝謝

解說得好！

好文！

補充一點：黃師經(jīng)驗，溫膽湯尤其多用于PTSD（創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)患者，本例即是。這個也是比較成熟的對病用方。

附：
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是指突發(fā)性、威脅性或災(zāi)難性生活事件導(dǎo)致個體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的精神障礙，其臨床表現(xiàn)以再度體驗創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。簡而言之：PTSD是一種創(chuàng)傷后心理失平衡狀態(tài)。人的心理活動包括感知、情感和意志行為等各部分之間相互影響，是統(tǒng)一協(xié)調(diào)活動的有機整體。

樓主這樣的分析很是透徹！
謝謝了！

一直以來這幾個方子總是用的稀里糊涂，今天總算是理清楚了！

再次致以真誠的謝意！

思路清楚

應(yīng)該補腎那

樓主這樣發(fā)老師的醫(yī)案太好了！給人以身臨其境的感覺，仿fo就在黃師的身邊聆聽教誨！

這就是一部非常好的教科書呀，謝謝！

是不是歪打正著？我患焦慮癥在黃師處就醫(yī)了兩個月，基本無效。

感謝分享

這個男孩從初診就應(yīng)該一直使用溫膽湯，以之為基本定方，合半夏厚樸湯，除煩湯等，加減消息之。。。。。。個人意見

強樸之:????得焦慮癥的以半夏人多見（半夏人膽小易驚，思維活躍，更容易杞人憂天)，所以本案中溫膽湯合梔子厚樸湯的效果最佳（個人覺得對此溫膽湯合梔子厚樸湯的力量強于除煩湯， ..?(2011-06-27 23:13)?700)this.width=700;" >

條理分明，謝謝

條理分明，思路清晰，有助于臨床應(yīng)用，謝謝

對于我們初學(xué)者來，真的是太好了，謝謝。

分析透徹、學(xué)習(xí)了。

我用溫膽湯治療一粒毒蛇咬傷后害怕，不敢聽鞭炮聲，用溫膽湯原方3劑痊愈，此人在西醫(yī)院住院2次，用不少精神藥品，療效平平。

感謝分享，并分析指導(dǎo)，如聽師訓(xùn)！感恩贊嘆！隨喜功德！

除煩加溫膽湯