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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 中醫(yī)理論 > 經(jīng)方醫(yī)學(xué) > 正文:201228案:黃煌教授調(diào)治類風濕性關(guān)節(jié)炎案(圖片版)
    

黃煌教授臨證病案:201228案:黃煌教授調(diào)治類風濕性關(guān)節(jié)炎案(圖片版)

圖片:1.jpg



201228案:黃煌教授調(diào)治類風濕性關(guān)節(jié)炎
N先生,57歲, 2012年7月31初診
形貌:體壯,膚黑。身高166 cm 體重75 kg。
病史:全身關(guān)節(jié)游走性疼痛7年,輾轉(zhuǎn)多醫(yī)求診療效欠佳,伴有四肢發(fā)冷、足麻嚴重,西醫(yī)確斷為類風濕性關(guān)節(jié)炎,病發(fā)嚴重時住院治療,現(xiàn)在服尼美舒利、白芍總甙膠囊。
脈緩,脈率為60次/min。
其他查體資料:見圖片
處方:?,餐后日服2次,5、2服法,5劑。
2012年8月18日第二診:
服藥后疼痛減輕,足部麻木感好轉(zhuǎn),現(xiàn)只服白芍總甙膠囊,脈搏74次/min。
食欲佳,大便偏稀,精神可。
處方:原方加生黃芪30g、 肉桂5 g,服法同上,15劑。
2012年10月23日第三診:
僅右下肢麻木,一般情況可。手腳濕冷,下肢皮膚發(fā)黑,守方。
請辨證、處方。

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kongque2012:很想知道答案啊 (2013-09-20 21:50) 700)this.width=700;" >

請閱第60樓帖。

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當歸四逆和苓術(shù)附

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當歸四逆加麻黃甘草

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麻黃杏仁薏以甘草湯和當歸四逆湯附子

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麻黃附子細辛湯合歸芍散合桂苓丸炙甘草

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舌質(zhì)淡嫩,陽虛水濕寒痹,下肢肌膚甲錯,皮膚細膩,為桂枝體質(zhì),甘草附子湯合桂枝茯苓

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當歸四逆湯吳茱萸、附子、防風、白術(shù)
當歸15肉桂15白芍15赤芍15
細辛9通草10大棗20枚甘草10
附子6白術(shù)15防風10吳茱萸6
生姜15
15劑

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尋夢:桂枝芍藥知母湯。 (2012-10-31 11:05) 700)this.width=700;" >

桂枝芍藥知母湯不適合,不是這個方證

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當歸四逆合麻黃附孑細辛

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同意7樓

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體壯,膚黑,脈緩,似乎是麻黃體質(zhì)。四肢發(fā)冷、手足照片見青紫,提示血運不好。舌熱象不明顯。我想到的是烏頭湯合當歸四逆湯 制川烏10 麻黃10 黃芪30 白芍15 赤芍15 生甘草6 當歸15 肉桂10 大棗3枚 細辛10 通草15

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當歸四逆湯

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請補充患者脈象。

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如脈沉細用干姜苓術(shù)湯合麻黃附子細辛湯。

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當歸四逆湯加附子茯苓蒼術(shù)附子

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真武湯合桂枝茯苓丸

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烏頭湯合真武湯

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同意附子甘草湯合桂芝茯苓丸

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當歸四逆湯和桂枝茯苓丸加附子。

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麻黃附子細辛+桂枝茯苓丸

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患者是麻黃體質(zhì),考慮麻黃附子細辛湯合烏頭湯。

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甘草附子湯+桂枝茯苓丸

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麻黃附子細辛湯。

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Scorpio:桂枝芍藥知母湯不適合,不是這個方證 (2012-10-31 15:21) 700)this.width=700;" >

回復(fù),系統(tǒng)怎么沒有提示,以前是有的啊。
這個病案我把握也不大,桂枝芍藥知母湯,當時感覺體質(zhì)上似乎不太貼切。
但考慮此方是古代歷節(jié)專方,病案多有記載,也是門純德先生治療風濕關(guān)節(jié)炎常用之方,經(jīng)過比對思考,覺得還是可考的。
附:《金匱要略-中風歷節(jié)病脈證并治第五》:諸肢節(jié)疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。 桂枝芍藥知母湯方
桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術(shù)五兩 知母四兩 防風四兩 附子二枚(炮) 上九味,以水七升,煮取二升,溫服七合,日三服。

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Scorpio:桂枝芍藥知母湯不適合,不是這個方證 (2012-10-31 15:21) 700)this.width=700;" >

多謝熱心指點!

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zhaozaijianghu:請補充患者脈象。 (2012-10-31 20:56) 700)this.width=700;" >

病案的第5行:“脈緩,脈率為60次/min。”

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尋夢:回復(fù),系統(tǒng)怎么沒有提示,以前是有的啊。
這個病案我把握也不大,桂枝芍藥知母湯,當時感覺體質(zhì)上似乎不太貼切。
但考慮此方是古代歷節(jié)專方,病案多有記載,也是門德純先生治療風濕關(guān)節(jié) .. (2012-11-01 18:11) 700)this.width=700;" >

本例患者無熱象,知母不適合,而且患者體壯不瘦,和原文身體魁羸不符合,腳不腫,頭眩短氣也沒有,溫溫欲吐也沒有。
桂枝芍藥知母湯證的關(guān)鍵點在于1諸肢節(jié)疼痛------即關(guān)節(jié)癥狀明顯,和本案例不符合。
2體質(zhì)-----身體魁羸----即患者消瘦,和本案例也不符合。

觀患者的圖片,
視覺上看來皮膚蒼白無血色----血虛,應(yīng)該養(yǎng)血---當歸劑之類
而舌苔白膩,冷感嚴重-----寒濕----應(yīng)該用溫熱劑
四肢發(fā)冷----四逆傾向-----四逆類方劑基本鎖定
足麻嚴重,下肢皮膚發(fā)黑------末梢神經(jīng)以及末梢血液循環(huán)障礙-----當歸四逆湯的常見目標
患病七年---------內(nèi)有久寒----加吳茱萸、生姜

最后總結(jié),當歸四逆加吳茱萸生姜湯

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Scorpio:本例患者無熱象,知母不適合,而且患者體壯不瘦,和原文身體魁羸不符合,腳不腫,頭眩短氣也沒有,溫溫欲吐也沒有。
桂枝芍藥知母湯證的關(guān)鍵點在于1諸肢節(jié)疼痛------即關(guān)節(jié)癥狀明顯,和本 .. (2012-11-01 21:39) 700)this.width=700;" >

淺見供參考啊

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Scorpio:本例患者無熱象,知母不適合,而且患者體壯不瘦,和原文身體魁羸不符合,腳不腫,頭眩短氣也沒有,溫溫欲吐也沒有。
桂枝芍藥知母湯證的關(guān)鍵點在于1諸肢節(jié)疼痛------即關(guān)節(jié)癥狀明顯,和本 .. (2012-11-01 21:39) 700)this.width=700;" >

剛才又細細看了一遍病案,覺得你分析的有道理!選擇桂枝芍藥知母湯的話,最大問題是體質(zhì)不符。向你表示誠摯的感謝!

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桂枝茯苓丸合當歸芍藥散

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麻黃附子細辛湯合當歸芍藥散

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覺得是屬于寒濕歷節(jié),條文“病歷節(jié)不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之”考慮到患者腎陽虛衰,可合干姜附子湯,還請大家多多指教

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表、寒、瘀
麻黃10附子10細辛10
黃芪30桂枝15白芍15干姜10紅棗20
茯苓20仁15丹皮15赤芍15

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當歸四逆湯合麻黃附子細辛湯

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悟道經(jīng)方:當歸四逆湯合麻黃附子細辛湯 (2012-11-02 21:43) 700)this.width=700;" >

為什么開合方?用方依據(jù)何在?

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關(guān)節(jié)游走性疼痛有——風
舌淡、脈緩、四末不溫——寒
肌膚甲錯、足麻——瘀
皮膚白細干燥、指甲不榮——陰血虛
當歸四逆湯
可合烏頭湯
二診大便變稀可間接證明用了當歸、芍藥。

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桂枝附子湯

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脈象緩,舌苔看似較白水滑舌體胖大,主病偏寒偏濕,處方當干姜苓術(shù)湯加麻黃附子細辛湯加減。

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海逸:桂枝附子湯 (2012-11-03 17:47) 700)this.width=700;" >

苔白膩為濕邪不去。四肢發(fā)冷、足麻嚴重,脈緩,此為風、寒、濕、相合留于肌肉,陽氣被阻,氣血流行不暢。合為太陽風濕相博治宜溫經(jīng)散寒用桂枝附子湯(桂枝10干姜10大棗3枚甘草10附子20. ) 病因衛(wèi)氣不足至風寒濕留于肌肉關(guān)節(jié)。故二診加北芪肉桂。

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辛夷子:表、寒、瘀
麻黃10附子10細辛10
黃芪30桂枝15白芍15干姜10紅棗20
茯苓20桃仁15丹皮15赤芍15 (2012-11-02 13:18) 700)this.width=700;" >

答題之后,引發(fā)思考,想到了幾個問題:
1、麻黃與黃芪配伍問題:
麻黃附子細辛湯主治身體疼痛、脈沉者。黃芪桂枝五物湯主治以肢體麻木、自汗而浮腫為特征的疾病。烏頭湯中有麻黃、黃芪,是不是麻黃附子細辛湯合黃芪桂枝五物湯去細辛、桂枝、干姜、紅棗加甘草?50味藥證也說麻黃配黃芪可能有助于退腫和治療身痛。本例可加細辛加強附子(烏頭)散寒止痛;舌苔白滑,適合使用干姜;去紅棗,改用甘草。
2、烏頭湯證與當歸四逆湯證鑒別:
本例中脈緩似乎該用當歸四逆湯,但痛象寒象明顯,是否可以舍脈從證而使用烏頭湯?
3、血虛的問題:
本例中爪甲不榮明顯,其原因不是血虛而是寒瘀阻絡(luò)所致,當溫通活血,是否單用烏頭湯,或者當歸四逆湯,或者加上桂枝茯苓丸?
4、游走性疼痛屬風,麻黃配伍黃芪走表可祛風,我的理解。
我在臨床上沒治療過類似疾病,學(xué)習(xí)黃師的著作才剛開始,請大家批評指正和表達不同看法!

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試一試: 烏頭湯合當歸四逆湯加四味健步湯加干姜???寒,血虛、瘀、
烏頭12麻黃10當歸15黃芪50赤芍15白芍15肉桂10細辛10通草10牛膝30石斛遠30志30丹參30大棗12干姜25(口不干加大干姜)

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當歸芍藥散和桂枝茯苓丸吧

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關(guān)節(jié)游走疼痛,四肢冷,足麻,脈緩,舌淡胖邊有齒痕,苔白潤?紤]少陰表證。體壯,膚黑,脈緩,考慮麻黃附子細辛湯,四肢冷舌,淡胖邊有齒痕,苔白潤,考慮桂枝加苓術(shù)附湯。兩方合用。服后汗出明顯,及后面提到“手腳濕冷”,個人處方會去掉麻黃,仍有麻木,會合用黃芪桂枝五物湯。脈緩而不細,當歸四逆好像不適合,此四逆,還應(yīng)屬于四逆湯的四逆。

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當歸四逆加白術(shù),防風,羌活,獨活
當歸15細辛6桂枝20通草15大棗6白芍15甘草10徐長卿15白術(shù)15防風10,吃到怕冷疼痛減輕,再加薏仁絲瓜絡(luò),黃芪,雞血藤,姜黃。

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麻黃附子細辛湯合當歸四逆湯

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我對體質(zhì)學(xué)尚未掌握好,所以不敢胡亂對號人座,但看患者四肢冷痛,舌色和指甲色淡屬寒濕用當歸四逆湯;

下肢皮膚黑,氣血不暢似有瘀用桂枝茯苓丸;

請前輩們賜教。
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