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仲景原文:正治 權(quán)變議汗法

正治 權(quán)變議汗法
陳昌寶 張杏娥
 汗法主要通過開泄腠理、調(diào)和營衛(wèi)、發(fā)汗祛邪,達(dá)到放散體溫、頓挫病勢的目的。即所謂“其在皮者,汗而發(fā)之”、“體若燔炭,汗出而散”。其主要功用在于祛邪,使病邪不至深入而從表解。故有“善治者,治皮毛”之說!傷寒論》的汗法運(yùn)用,概括起來有正治和權(quán)變兩個(gè)方面。

 正治法

 即直接發(fā)汗法,以解散體表病邪達(dá)到汗出病解的方法。外邪侵襲,大都始于皮毛,由表入里,當(dāng)邪在肌表還未入里之際,應(yīng)以直接發(fā)汗法使邪從外解。本法適用于外感病初期。

 1.峻汗法

 是強(qiáng)烈的發(fā)汗法,用于風(fēng)寒束表、衛(wèi)陽郁遏的表實(shí)證。如35條:“太陽病,頭痛發(fā)熱,身熱腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng)無汗而喘者,麻黃湯主之!51條:“脈浮者,病在表,可發(fā)汗,宜麻黃湯!苯詾楹笆谕猓柦(jīng)氣不能暢通流行,腠理閉密,陽氣郁而不伸,熱不得越而上逆,衛(wèi)陽被遏,營陰郁滯。故治以麻黃發(fā)汗解表,宣通皮毛;桂枝解肌祛風(fēng),助麻黃發(fā)汗;杏仁宣肺降氣以助麻黃平喘;炙甘草調(diào)和諸藥,可緩麻桂之性,防過汗傷正,合之則開表通邪,為辛溫發(fā)汗之峻劑。

 2.解肌法

 具有調(diào)和營衛(wèi)、疏解肌腠風(fēng)邪的作用,是發(fā)汗的輕劑。針對太陽中風(fēng)汗出,或傷寒汗后邪未全解等病情進(jìn)行處理,用于風(fēng)寒襲表,衛(wèi)陽不固的表虛證。如12條:“太陽中風(fēng),陽浮而營弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴而干嘔者,桂枝湯主之。”13條:“太陽病,頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),桂枝湯主之!北M管癥狀表現(xiàn)上有些差異,但都擁有共同的病機(jī),即風(fēng)寒外襲,腠理疏松,營衛(wèi)不和。其治當(dāng)解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi),以桂枝湯解表和中,使衛(wèi)氣營血并行而不悖,剛?cè)嵯酀?jì)而調(diào)和,起到安內(nèi)攘外的作用。

 麻桂二方是汗法的代表方,都可直接取汗。麻黃湯以麻黃為主,佐以桂枝,辛溫宣散,發(fā)汗力強(qiáng),為辛溫發(fā)汗之峻劑。桂枝湯則發(fā)中有收,于解表中寓斂汗養(yǎng)陰之意,和營中有調(diào)衛(wèi)散邪之功,旨在調(diào)和營衛(wèi),滋陰和陽,培養(yǎng)汗源?律夭疲骸奥辄S湯不可無桂枝,桂枝湯不可用麻黃。”此為治表虛證與表實(shí)證用藥配伍關(guān)鍵。

 3.小汗法

 是輕度的汗法。也可說是發(fā)汗與調(diào)和營衛(wèi)兩相并舉的療法,用于較輕的表證,或經(jīng)大汗后邪仍不解,邪勢已減輕的病情。如23條:“太陽病,得之八九日,如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發(fā)……面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。”根據(jù)上述條文,可體會(huì)到凡表證遷延日久,邪勢雖減,仍郁于表而尚未解,與大汗之后,玄府復(fù)閉等,是屬于表郁與營衛(wèi)不和參半的情況,既不宜單用峻汗法,又非解肌法所能勝任,因此采取了調(diào)營衛(wèi),解表邪,小發(fā)其汗的組合,旨在使桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)而不留邪,麻黃湯解表發(fā)汗而不傷正。剛?cè)嵯酀?jì),劑量雖小,卻發(fā)散邪氣,扶助正氣,屬發(fā)汗輕劑。
 權(quán)變法

 即以汗法為中心,加減權(quán)宜,隨證變法。是對于太陽病表邪未解又兼有其他證候而病情比較復(fù)雜時(shí)的應(yīng)用。人之稟賦有強(qiáng)弱,受邪有輕重,平素有無宿疾等內(nèi)外因素不同,發(fā)病也千差萬別。故治表方藥亦當(dāng)隨機(jī)應(yīng)變,其內(nèi)容在《傷寒論》中極為豐富。

 1.發(fā)汗清里法

 是表里雙解的方法。用于表寒里熱的表里俱實(shí)證。其目的是清其內(nèi)熱,又解表邪,使表里寒熱俱清。如38條:“太陽中風(fēng),脈俘緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之!27條:“太陽病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少……宜桂枝二越婢一湯。”二者均屬表有寒邪,里有郁熱。前者為風(fēng)寒束表,衛(wèi)陽被遏,營陰郁滯,內(nèi)有郁熱所致。證屬表寒里熱,表里俱實(shí),故以大青龍湯表里雙解,重在解表,兼以清熱。后者為表有寒邪,里熱較輕,與大青龍湯證相似,然程度尚輕,故以解表清里之輕劑桂枝二越婢一湯,微發(fā)其汗,兼清里熱。

 2.溫經(jīng)發(fā)汗法

 是太陽、少陰兩感證的治法。用于表有寒邪、里有陽虛的表寒里虛證。如301條:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之!鄙訇幒粦(yīng)發(fā)熱,今始得之即出現(xiàn)發(fā)熱,故謂之“反發(fā)熱”,乃少陰陽虛復(fù)感外邪而兼夾表證,故除發(fā)熱外,當(dāng)有無汗惡寒,身痛等癥。然太陽病發(fā)熱,其脈當(dāng)浮,今脈不浮而沉,知非純?yōu)楸碜C,脈沉主里,為少陰里虛表寒之征象。本證為少陰病寒化兼表證,法當(dāng)表里雙解,用麻黃附子細(xì)辛湯溫陽解表以發(fā)汗。又如302條:“少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無證,故微發(fā)汗也!辈《,未出現(xiàn)厥、利、吐等虛寒證,說明本證一是感邪程度輕,二是陽虛程度不高,亦為少陰病兼表證。只是較麻黃附子細(xì)辛湯證輕,故用溫經(jīng)微汗法。

 3.解表化飲法

 是解表逐水鎮(zhèn)咳的方法,也是表里雙解法,適用于外有表寒,內(nèi)有水飲之證。如40條:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之!贝思赐庥斜砗唤,內(nèi)有飲邪犯肺的表寒里飲證。故治以小青龍湯發(fā)汗化飲、表里同治。方中麻黃發(fā)汗平喘利水,配桂枝增強(qiáng)通陽宣散之力,芍藥與桂枝配伍,調(diào)和營衛(wèi);干溫以行水,合細(xì)辛以散寒溫肺,化痰滌飲;五味子味酸性溫?cái)糠沃箍,?a class="channel_keylink" href="http://52667788.cn/pharm/2009/20090113051816_91390.shtml" target="_blank">半夏降逆化飲;炙甘草調(diào)和諸藥。

 4.發(fā)汗升津法

 是宣通太陽經(jīng)脈的邪氣從汗而解的治法。主要針對外感之邪,客于太陽經(jīng)輸證而設(shè)。如14條:“太陽病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,反汗出惡風(fēng)者,桂枝加葛根湯主之。”31條:“太陽病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,無汗惡風(fēng),葛根湯主之!眱烧咄瑢偬柌〖娼(jīng)輸不利,前者有汗為表虛,其病機(jī)為風(fēng)寒外束,營衛(wèi)不和,經(jīng)輸不利,筋脈失養(yǎng)。故治當(dāng)桂枝湯解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi),加葛根舒經(jīng)升津;后者無汗為表實(shí),其病機(jī)為風(fēng)寒襲表,邪客太陽經(jīng)腧,經(jīng)氣不利,氣血運(yùn)行不暢所致,故以葛根湯發(fā)汗解表,升津舒經(jīng)。二者有虛實(shí)之分,當(dāng)明辨。

 5.解表利水法

 是調(diào)理氣化,通利水道,兼解表邪的治法。用于太陽表證未解,邪入于腑而成膀胱蓄水的證候。如262條:“傷寒瘀熱在里,身必黃,麻黃連赤小豆湯主之!贝藶楸硇巴馐,溫?zé)醿?nèi)蘊(yùn),熱不得越,熏蒸肝膽,是外有表邪,里有濕熱之證。本證多見于濕熱發(fā)黃的早期,由于表邪郁表,腠理閉塞而無汗;水濕郁熱不得泄越而蓄積于內(nèi),影響三焦氣化,水道不通則小便不利,致使?jié)駸o通路,與熱相合,熏蒸肝膽而致發(fā)黃。治療當(dāng)以祛邪為要,解表發(fā)汗以散在表之寒,清利小便以泄在里之熱,濕熱即除,身黃得退。

 而71條:“太陽病發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠。欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。”72條:“發(fā)汗已,脈浮數(shù),煩渴者,五苓散主之!74條:“中風(fēng)發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之!鄙先龡l論述了太陽蓄水證的病因病機(jī)、脈證、治法。太陽蓄水證是因太陽表邪不解,隨經(jīng)入腑,致使水蓄膀胱,氣化不利,證屬表里同病,以里證膀胱氣化不利為主要病機(jī)。治宜通陽化氣利水,兼以解表,方用五苓散利尿祛濕兼解表邪,使膀胱氣化得行,表邪得解。
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