大
柴胡湯又顯神通
2009年10月31日晚我正在
南京中醫(yī)藥大學(xué)參加經(jīng)方網(wǎng)友的聚會，接到妻子堂妹電話，訴乃父突發(fā)脘腹劇痛，問我如何處理？山河阻隔，鞭長莫及，當(dāng)即囑趕緊送醫(yī)院，第二日中午我未來的及與諸君師友告別即匆匆往回趕，待到家時已是次日九點多，患者已在泰和縣紅十字醫(yī)院住院輸液治療，相關(guān)檢查如下：
11月1日，泰和縣紅十字會醫(yī)院彩超醫(yī)學(xué)影像報告單示超聲所見：肝臟大小形態(tài)正常，包膜完整，肝緣正常，內(nèi)回聲光點細(xì)小，分布均勻，肝內(nèi)血管走行清晰，門靜脈內(nèi)徑正常，CDFI未見明顯異常血流信號。膽囊大小約132*52mm，壁毛糙，厚約4mm，囊內(nèi)見范圍約42*36mm超低回聲致密光點，可見移動，膽總管5mm。胰腺顯示不滿意，脾大小形態(tài)正常，包膜完整，回聲均勻，脾門靜脈內(nèi)徑正常，雙腎大小形態(tài)正常，腎輪廓線連續(xù)，腎實質(zhì)及集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)清晰，集合部分未見分離，CDFI:未見明顯異常血流信號。雙輸尿管未見擴(kuò)張。膀胱充盈良好，未見明顯異常光團(tuán)回聲。前列腺大小約42*36*29mm，體積稍大，形態(tài)正常，輪廓清，實質(zhì)回聲欠均勻。
診斷意見：1.膽囊體積增大，囊內(nèi)異�；芈�-----
急性膽囊炎并發(fā)炎性物沉積？建議復(fù)查
2.前列腺稍大。3.胰腺顯示不滿意，建議復(fù)查。
生化檢查示：總膽紅素40.2 直接膽紅素14.1 間接膽紅素26.1谷丙酰基轉(zhuǎn)氨酶67.4 堿性磷酸酶52.1
白蛋白55.4
葡萄糖7.80
患者年60，為退休干部，生活條件優(yōu)越，嗜酒，平時喜食肥
甘油膩，但身體壯實，有皮膚病史。。在泰和縣紅十字會醫(yī)院住院兩日，病情無改善且呈加重趨勢，于11月3日轉(zhuǎn)到條件較好的泰和縣人民醫(yī)院重新檢查。
彩色多普勒超聲檢查示：肝臟大小形態(tài)正常，表面光滑，邊緣銳利，肝實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)未見占位性病變，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示清晰，門靜脈寬10mm.
CDFI示:未見異常彩色血流信號。
膽囊大小117mm*66mm，體積明顯增大，呈茄形，囊壁厚6mm，輪廓尚清，其內(nèi)可見密集的點狀回聲，膽囊周圍可見微量液性暗區(qū)。
脾臟形態(tài)大小正常，回聲細(xì)小均勻，其內(nèi)未見異常。
胰腺形態(tài)大小正常，回聲均勻，胰管不擴(kuò)張，其內(nèi)未見明顯異常。
超聲提示：1.膽囊張力增大，鼻毛糙，考慮急性膽囊炎。不排除外膽囊管梗阻可能性。
2.肝臟、脾臟、胰腺未見明顯異常。
心電圖檢查示：竇性心律，房性早搏 T波倒置
生化檢查示：總膽紅素54.6 直接膽紅素13.6 間接膽紅素26.1 球蛋白39.8白球比例1.1 谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶95
葡萄糖7.62
血象示：白細(xì)胞13.2 淋巴細(xì)胞比率9.1 中性粒細(xì)胞比率84.9單核細(xì)胞數(shù)1.2中性粒細(xì)胞10.8 平均血紅蛋白31.9 平均血小板體積6.6
11月3日，患者在紅十字醫(yī)院治療已三天，右脅疼痛不減，
黃疸有趨重之勢，家人商量在輸液消炎的同時，由我開方加用中藥。診時見脈左寸沉細(xì)、關(guān)尺弦滑，右寸沉滑、關(guān)弦滑、尺弦滑偏緊。舌淡紫。訴劍突下偏右疼痛，三日來疼痛有增無減，惡寒，無明顯口渴、口苦、小便黃、大便一日未解但軟。處方
大柴胡湯加味：
柴胡30
黃芩30法
半夏15
枳實10
大黃15
芒硝20(另包，后下)
厚樸15
甘草6
瓜蔞皮30
白芍15
赤芍15
蒲公英30 三劑 日服三四次。
服藥當(dāng)晚即
腹瀉數(shù)次，疼痛減輕，欲食但不敢吃。囑飲食要清淡。
11月5日晚，患者饑餓難忍，食榨菜炒肉絲，復(fù)又右脅疼痛劇烈發(fā)作，十分恐懼，于當(dāng)晚九時許入住紅十字醫(yī)院輸液止痛。
11月6日早晨紅十字會醫(yī)院生化檢測示：總膽紅素28.4直接膽紅素16.8
化驗結(jié)果與前相比，指標(biāo)大有改善，但疼痛癥狀毫無減輕。家人商量停用中藥，決定到泰和縣人民醫(yī)院外一科住院，作CT復(fù)查：
圖像所見：上腹部：肝臟大小形態(tài)正常，肝內(nèi)密度均勻，未見局灶性密度異常，肝內(nèi)血管走行正常，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，脾不大，膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，毛糙不整，膽管頸部似見一點狀高密結(jié)石影，膽囊窩內(nèi)見少許液體影，胰腺大小形態(tài)及密度正常，雙側(cè)腎臟對稱，大小及形態(tài)正常，未見局灶性密度異常，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。
印象：
慢性膽囊炎并
膽囊結(jié)石11月7日 泰和縣人民醫(yī)院生化檢查示： 009/11/7總膽紅素64 直接膽紅素35.7 間接膽紅素48.3白蛋白31.8球蛋白36.2白球比例0.9谷丙轉(zhuǎn)氨酶50谷草轉(zhuǎn)氨酶69堿性磷酸酶207谷丙酰轉(zhuǎn)酞酶455總膽汁酸141.3葡萄糖8.97，
淀粉酶（尿) 485
尿檢示：葡萄糖2+膽紅素2+酮體1+比重>=1.03蛋白2+亞硝酸鹽陽性白細(xì)胞1+白細(xì)胞4.00 乙肝核心抗體陽性。
血常規(guī)：白細(xì)胞10.9 淋巴細(xì)胞比率4.8中性粒細(xì)胞比率93.4淋巴細(xì)胞數(shù)0.5中性粒細(xì)胞10.2 平均血紅蛋白量32.2
11月8 日疼痛劇烈，點滴解痙止痛、消炎利膽藥均無效，需借助消炎痛栓才稍得緩解，但腹脹滿，拒按，已兩日未解大便，小便黃，口渴欲飲。
泰和縣人民醫(yī)院彩超檢查示：肝臟大小形態(tài)正常，左肝大小為80mm，右肝大小為154mm*122mm，表面平滑，邊緣銳利，肝實質(zhì)回聲不均勻，光點增粗，肝內(nèi)未見占位性病變，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示清晰，門靜脈寬11mm,CDIF:未見異常彩色血流信號。左右肝內(nèi)均可見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管回聲。膽囊大小110mm*65mm，體積增大，輪廓清晰，壁毛糙，厚約5mm，其內(nèi)可見出息不均的點狀回聲，后方無聲影，改變體位后可見變形移位。膽總管內(nèi)徑11mm，下段見一大小為12mm*9mm強(qiáng)回聲。脾臟形態(tài)大小正常，回聲細(xì)小均勻，其內(nèi)未見異常。胰腺形態(tài)大小正常，回聲均勻，胰管不擴(kuò)張，其內(nèi)未見明顯異常。
超聲提示：
1.肝腫大2.膽囊高張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。3膽總管上段擴(kuò)張，下端結(jié)石。4脾、胰腺未見明顯異常。
病情嚴(yán)重，
住院醫(yī)師囑準(zhǔn)備手術(shù)，考慮手術(shù)方式較復(fù)雜，我與其商量，繼續(xù)輸液，做好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備，決定讓患者再服中藥一次，若不效則次日一早轉(zhuǎn)院南昌手術(shù)。繼用大柴胡湯合
茵陳術(shù)附湯加味，處方如下：
柴胡30黃芩30赤芍30白芍30半夏15生
姜30枳實15
枳殼15
大棗15大黃15芒硝20（后下)茵陳15
內(nèi)金30
郁金30附片6
白術(shù)15 兩劑 ，煎成6包，每包200ml。囑不拘時服，得下則止。
從中午至晚上8點許，服下中藥汁600ml，先寒戰(zhàn)后高熱，體溫達(dá)40°口渴欲飲，
腹痛陣發(fā)如絞，在9點30分左右，開始大泄，瀉下三四次后，體溫漸降，腹痛亦輕。
第二天一早，患者感覺死里逃生，一身輕松，仍擔(dān)心結(jié)石未下，還是去了
南昌大學(xué)一附院檢查。
B超示：肝回聲不均勻，致密，前方增強(qiáng)，后方衰減。血管欠清晰，門脈內(nèi)徑1.0cm。
膽囊大小約7.7*3.7cm，壁毛糙增厚約0.6cm，膽總管內(nèi)徑0.7cm，所顯示段清晰。脾臟回聲均勻。胰腺回聲均勻，膽囊內(nèi)可探及密集的點狀回聲，沉積在膽囊的后壁，可移動。
超聲診斷：1.
脂肪肝2膽囊炎，膽囊內(nèi)膽汁淤積。3脾臟回聲均勻，4胰腺回聲均勻。
11月10日，結(jié)石已無蹤影，大家欣喜萬分。再診：脈左關(guān)弦寸尺弦稍沉，右脈弦細(xì)稍滑，舌青水滑，苔淺灰膩。鞏膜中度黃染，小便黃，大便未解。
茵陳30
梔子10大黃15附片10白術(shù)15郁金15蒲公英20赤芍30
木香15南
山楂20
豬苓15
澤瀉15
茯苓15炒
麥芽20
青皮10
陳皮10
葛根30瓜蔞皮30枳實10枳殼10
黃連10甘草6 內(nèi)金20 三劑 日服三次。
按：本案病情不算復(fù)雜，但病勢急危，借助各項檢查手段，病位及其發(fā)展趨勢也一目了然，可治療仍是一波三折，先是結(jié)石在膽囊、嵌夾在膽頸管，以化痰通腑法取大柴胡湯加味，利膽促排，結(jié)石才得以下移于膽總管下段，此時只需窮追猛打，就可以解決問題的。但患者恐懼疼痛，加上那些作檢查的、看結(jié)果的西醫(yī)都強(qiáng)調(diào)必須確診后手術(shù)治療，患者信心不足，放棄中藥治療。然而在了解了結(jié)石竟然有“12mm*9mm”而膽總管內(nèi)徑才“11mm”，且位于膽管的下段之后 ，西醫(yī)礙于手術(shù)方式和實施手術(shù)的風(fēng)險征求家屬意見時，患者本人及家屬才決定再服中藥一搏。其實此前我常取大柴胡湯加味治療此類急危重癥，療效自在意料之中。在不久前的“經(jīng)方沙龍”病案討論時，我介紹了一例膽道蛔蟲癥的驗案，應(yīng)用的方法思路與此案大同小異，都是大柴胡湯的化裁加味，所以我說本案是“大柴胡湯又顯神通”了。
