全科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第12期刊
問(wèn)題索引：
一、【問(wèn)題】心臟驟停的診斷要點(diǎn)？
二、【問(wèn)題】心臟驟停的處理要點(diǎn)？
具體解答：
一、【問(wèn)題】心臟驟停的診斷要點(diǎn)？
【解答】
1.主要條件
（1)意識(shí)突然喪失。
（2)大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失。
僅此兩條即可確診為心臟驟停。
2.其他條件
（1)呼吸斷續(xù)或停止。
（2)面色蒼白或發(fā)灰或發(fā)紺。
（3)瞳孔散大。
現(xiàn)場(chǎng)判斷心臟驟停最主要的是觸摸大動(dòng)脈沒(méi)有搏動(dòng)，應(yīng)在15〜30秒內(nèi)作出診斷。切忌，對(duì)懷疑心臟驟停的患者反復(fù)測(cè)量血壓和聽(tīng)診心音，或依靠心電圖作出診斷，因?yàn)檫@些檢查會(huì)延誤搶救時(shí)間。
3.心電示波或心電圖 心臟雖失去有效泵血功能，但仍存在心電活動(dòng)，可表現(xiàn)為以下3種類型的心電圖：
（1)心室顫動(dòng)：心肌發(fā)生快速而極不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波，頻率為200～500次/分，為最常見(jiàn)類型。
（2)心室靜止：心室肌完全喪失收縮活動(dòng)，呈靜止?fàn)顟B(tài)。心電圖表現(xiàn)為一直線或僅有心房波，多在心臟驟停3～5分鐘時(shí)出現(xiàn)。
（3)心電-機(jī)械分離：為心室肌緩慢斷續(xù)出現(xiàn)的不完整收縮。此型多為嚴(yán)重心肌損傷的后果，心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)逐步增寬的QRS波群，頻率多為20～ 30次/分以下。復(fù)蘇較困難，最后以心室靜止告終。
二、【問(wèn)題】心臟驟停的處理要點(diǎn)？
（一)基礎(chǔ)生命支持 心臟驟停后，立即以徒手方法在體外實(shí)施的急救。其操作順序?yàn)椋?
1.判斷心臟驟停 意識(shí)喪失同時(shí)伴有頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)立即開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇搶救。
2.安置復(fù)蘇體位 取仰臥位，背墊硬板。搬動(dòng)病人應(yīng)整體翻轉(zhuǎn)，尤其有頸椎傷者，應(yīng)防止頸部扭曲。
3.心肺復(fù)蘇的ABC步驟
（1)開(kāi)放氣道（A)：為了保持呼吸道通暢，防止因舌根后墜阻塞呼吸道，可采用仰頭舉頦法、仰頭抬頸法（對(duì)有頸椎損傷者不宜)或雙手托頜法。與此同時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦拭清除口腔中的
異物或嘔吐物、取出義齒，必要時(shí)用手指鉤取。
（2)口對(duì)口人工呼吸（B)：通過(guò)“一看二聽(tīng)三感覺(jué)”的方法判斷病人有無(wú)自主呼吸，即看病人有無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)；聽(tīng)病人口鼻有無(wú)氣流聲；用面頰部感覺(jué)病人有無(wú)氣體呼出，如無(wú)呼吸應(yīng)立即行口對(duì)口呼吸。搶救者用置于前額之手的手指輕捏病人的鼻孔使之緊閉，用雙唇包繞封住病人的嘴外緣，在密封狀態(tài)下向病人口腔內(nèi)用力吹氣，每次約1.5s，吹氣量500～600ml，使胸廓上抬；吹氣后，放開(kāi)捏鼻手指，眼視病人胸廓下陷，再吸氣，準(zhǔn)備下一次吹氣。當(dāng)病人牙關(guān)緊閉 或口腔有嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可改用口對(duì)鼻人工呼吸。
（3)胸外心臟按壓（C)：通過(guò)觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)判斷心臟有無(wú)跳動(dòng)。方法是用示指及中指指尖從氣管正中部向旁滑移2～3cm處觸摸，如脈搏消失，應(yīng)立即行胸外心臟按壓。按壓定位：搶救者位于病人右側(cè)，將右手中指和示指置于病人肋弓下緣，自外向中間移動(dòng)，達(dá)胸骨下切跡上方，用另一手的掌根部緊靠前手示指，放于胸骨下1/3，掌根部長(zhǎng)軸與胸骨長(zhǎng)軸重合，將前一手置于另一手背上。兩手手指交叉扣合、翹起，雙肘伸直，垂直向下用力按壓，胸骨下壓深度 4～5cm，頻率100次/分。
4.心前區(qū)捶擊 主要用于1分鐘內(nèi)目擊心搏驟停或心電監(jiān)測(cè)有心室顫動(dòng)兩
種情況，此法有時(shí)可中止室顫而復(fù)律。方法是：將左手掌置于胸外心臟按壓部位，右手握“空心拳頭”，在距左手背1尺左右高度，以中等力量垂直向下迅速捶擊1次。
5.單人復(fù)蘇操作 先做口對(duì)口人工呼吸2次，以后按30：2做胸部按壓與口對(duì)口人工呼吸，反復(fù)進(jìn)行。以按壓-通氣比率30： 2為一個(gè)循環(huán)周期，在連續(xù)做五個(gè)周期（約2分鐘)后，重新評(píng)估病人的呼吸、循環(huán)體征。
6.心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)
（1)可觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)。
（2)面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。
（3)出現(xiàn)自主呼吸，瞳孔由大變小，對(duì)光反射恢復(fù)。
7.終止搶救的標(biāo)準(zhǔn)
（1)心肺復(fù)蘇成功。
（2)腦死亡：①深昏迷，對(duì)痛無(wú)反應(yīng)，無(wú)自主活動(dòng)；②自主呼吸停止；③瞳孔散大、固定；④腦干反射消失；⑤腦電圖平波。
（3)經(jīng)充分的復(fù)蘇30分鐘以上，無(wú)心電活動(dòng)者。
（二)進(jìn)一步生命支持 主要在醫(yī)院或救護(hù)車內(nèi)進(jìn)行。在基本生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用器械和藥物，維持心肺功能，達(dá)到救命和恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的目的。
1.建立人工氣道
（1)氣管內(nèi)插管：它能減少氣道阻力，便于清除呼吸道分泌物，保證有效通氣量，因此是進(jìn)行人工通氣的最好辦法。以氣管內(nèi)插管加機(jī)械通氣（呼吸機(jī))是呼 吸支持最為有效的措施。
（2)環(huán)甲膜穿刺：可用于喉腔阻塞而嚴(yán)重窒息的病人。方法是用16號(hào)粗針頭 刺入環(huán)甲膜，接上“T”形管輸氧，可即刻緩解嚴(yán)重缺氧情況。
（3)氣管切開(kāi)：常用于危重病人及口、面、頸部創(chuàng)傷者。它可較長(zhǎng)期保持呼吸道通暢，清除氣道分泌物，增加有效通氣量，也便于加壓給氧及氣管內(nèi)滴藥等。
2.復(fù)蘇用藥 用藥途徑以靜脈給藥為首選，也可采用氣管滴入法。后者常用藥
物有腎上腺素、利多卡因、阿托品、納洛酮及安定等。心內(nèi)注射給藥目前不主張應(yīng)用。
（1)腎上腺素：為腎上腺素能α受體和β受體興奮劑，是心肺復(fù)蘇的首選藥物。通過(guò)α受體的興奮作用，使外周小動(dòng)脈收縮，增高主動(dòng)脈舒張壓，增大冠脈灌注及血流量。推薦劑量首次為1mg，如無(wú)效再予3～5mg靜脈注射，間隔3～5分鐘。
（2)利多卡因:用于抗室性心律失常，保持心電穩(wěn)定性。靜脈注射50～100mg/次5～10分鐘重復(fù)，總量至300mg時(shí)改為1～4mg/min靜滴。
（3)阿托品：常用于心率慢至50次/分以下時(shí)或伴低血壓的心動(dòng)過(guò)緩者。用法1mg靜脈注射，5〜10分鐘后可重復(fù)一次，總量不宜大于2mg。
（4)碳酸氫鈉：目前不主張?jiān)趶?fù)蘇早期應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒。若心搏驟停前患者已有明顯代謝酸中毒或伴有高鉀血癥，應(yīng)盡早適量使用5%碳酸氫鈉。首次劑量按1mmol/kg計(jì)算（5%碳酸氫鈉液100ml相當(dāng)于60mmol)，靜脈滴注，以后每10分鐘重復(fù)第一次劑量的1/2，劑量不宜過(guò)大。
3.心臟電擊除顫 是終止心室顫動(dòng)的最有效方法，有條件應(yīng)盡早應(yīng)用。一般成人首次除 顫電能為200J，無(wú)效時(shí)再以200～300J行第二次除顫，仍無(wú)效再以360J行第三次除顫。持續(xù)心肺復(fù)蘇、糾正缺氧和酸中毒、靜脈注射腎上腺素可提高除顫成功率。
（三)延續(xù)生命支持及腦復(fù)蘇 心搏恢復(fù)后機(jī)體仍處于缺氧、代謝異常、酸堿紊亂甚至器官功能障礙等狀態(tài)，應(yīng)加強(qiáng)治療和監(jiān)測(cè)。
1.維持正常循環(huán)功能 要有正�；蚱叩膭�(dòng)脈壓，以保證腦灌注和腦內(nèi)血流再通。血壓低時(shí)，可選用乳酸林格液或右旋糖酐靜滴補(bǔ)充血容量，必要時(shí)加用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥。
2.維持呼吸功能 主張采用機(jī)械通氣、吸入較高濃度氧。
3.以頭部為重點(diǎn)的全身低溫療法�？蛇x用冰袋或冰帽降溫。
4.脫水療法 常用20%甘露醇（125～250ml靜滴)降低顱內(nèi)壓。如與速尿(20～40mg靜注)聯(lián)合使用，脫水降顱壓效果更為明顯。
5.皮質(zhì)激素的應(yīng)用 首選藥為地塞米松（氟美松)。
6.應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等“能量合劑”。
【轉(zhuǎn)診事項(xiàng)】心臟驟停病人在早期復(fù)蘇成功后，大部分需給予復(fù)蘇后延續(xù)生命支持，重點(diǎn)是腦復(fù)蘇。因此，在沒(méi)有條件維持延續(xù)治療時(shí)，必須在生命體征相對(duì)穩(wěn)定的前提下轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前須與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，并向家屬交代好病情，途中在不中斷搶救情況下，力求平穩(wěn)、快速，病人取平臥位，頭頂部的朝向應(yīng)與車輛前進(jìn)的方向相反，以保證腦部血供。隨車備好搶救藥品和必要器械，隨時(shí)應(yīng)付可能發(fā)生的意外。
