[臨床表現(xiàn)]
典型肺結核起病緩漸，病程經(jīng)過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)X線健康檢查始被發(fā)現(xiàn)；有些患者以突然咯血才被發(fā)現(xiàn)，但在病程中可追溯到輕微的毒性癥狀。少數(shù)患者急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和明顯的呼吸道癥狀，經(jīng)X絲檢查，往往是急性粟粒型肺結核或干酪性肺炎。此外，臨床上還可看到一些患者，特別是老年患者，長期的慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結核。另有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭方始就診。這些說明肺結核的臨床表現(xiàn)多式多樣，尤其在結核病疫情得到控制、發(fā)病率低的地區(qū)，臨床工作者必須經(jīng)常注意它的不典型表現(xiàn)。
一、癥狀
1、全身癥狀全身性癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等。當肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調或閉經(jīng)。
2、呼吸系統(tǒng)癥狀一般有干咳或只有少量粘液痰。伴繼發(fā)感染時，痰呈粘液性或膿性。約1／3病人有不同程度咯血。痰中帶血可因炎性病灶的毛細血管擴張引起，中等量以上咯血可因小血管損傷或來自空洞的血管瘤破裂。咯血后低熱可能是由于小支氣管內(nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起感染之故；若發(fā)熱持續(xù)不退，多提示結核病灶播散。有時硬結鈣化的結核病灶因機械損傷血管，或因為結核性支氣管擴張而咯血。大咯血時可發(fā)生失血性休克；有時血塊阻塞大氣道，引起窒息。此時病人煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急、紫紺，應立即進行搶救。
當炎癥波及壁層胸膜時，相應胸壁有刺痛，一般并不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重癥肺結核時，呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進性呼吸困難，甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時，則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。
二、體征
早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。若病變范圍較大，患側肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診時有呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。因肺結核好發(fā)生在上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕啰音，對診斷有參考意義。當肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，則患側胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位與叩濁,而對側可有代償性肺氣腫征。
[實驗室和其他檢查]
一、結核菌檢查
痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據(jù)。痰菌陽性說明病灶是開放性的（有傳染性)。若排菌量多（每毫升10萬條以上)，直接涂片檢查易呈陽性，為社會傳染源。厚涂片法能提高發(fā)現(xiàn)率。熒光顯微鏡檢查適用于大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳嗽，可采用清晨的胃洗滌液查找結核菌。成人可用纖支鏡檢查或從沖洗液中查找結核菌。
痰菌量較少（每毫升1萬條以下)，可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結核菌有無生長繁殖能力，并可作藥物敏感試驗和菌型鑒定。
結核菌生長緩慢，使用改良羅氏培養(yǎng)基，一般需4－8周始能報告。使用含14C的棕櫚酸作碳源底物的7H12培養(yǎng)基測量細菌代謝過程中所產(chǎn)生14C的量，即可推算出標本中是否含有抗酸桿菌（BACTEC法)，在5－7天即可報告，比一般培養(yǎng)法縮短了時間，且可作藥物敏感試驗和菌型鑒定，但缺點是標本可因污染而影響檢查結果。
將標本在體外用聚合酶鏈反應（PCP)方法，使所含微量結核菌DNA得到擴增，用電泳法檢出。1條結核菌約含1fgDNa ，40條結核菌即可有陽性結果。此法不用體外預培養(yǎng)，特異性強，2天可出報告，快速、簡便，還可以作菌型鑒定，但時有假陽性或假陰性。
二、影像學檢查
胸部X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結核，而且可對病灶部位、范圍、性質、發(fā)展情況和治療效果作出判斷，對決定治療方案很有幫助。除熒光透視和X線攝片處，必要時還可采用點片或特殊體位（如前弓位)攝片、體層攝片及支氣管造影等。攝片結合透視能提高診斷的準確性，可發(fā)現(xiàn)肋骨、縱隔、膈肌或心臟遮蓋的細小病灶，并能觀察心、肺、膈肌的動態(tài)。熒光縮影X線檢查適用于集體肺部健康檢查。
肺結核的常見X線表現(xiàn)有：纖維鈣化的硬結病灶（斑點、條索、結節(jié)狀，密度較高，邊緣清晰)，浸潤性病灶（云霧狀、密度較淡、邊緣模糊)干酪性病灶（密度較高、濃度不一)和空洞（有環(huán)形邊界的透光區(qū))。肺結核病灶一般在肺的上部、單側或雙側，存在時間較長，常有多種性質不同的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。
胸部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及組成，對于診斷是有幫助的。
三、結核菌素（簡稱結素)試驗
舊結素（old tuberculin，OT)是從生長過結核菌的液體培養(yǎng)基中提練出來的結核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結核蛋白。在人群中作普查時，可用1：2000的OT稀釋液0.1ml（5IU)，在左前臂屈側作皮內(nèi)注射，經(jīng)48－72h測量皮膚硬結直徑，如小于5mm為陰性，5－9mm為弱陽性（提示結核菌感染或非結核性分支桿菌感染)，10－19mm為陽性反應，20mm以上或局部發(fā)生水泡與壞死者為強陽性反應。
結素的純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD)為純結素，不產(chǎn)生非特異性反應。PPD-PT23是由丹麥制造供應世界許多國家使用，已經(jīng)取代OT。我國從人型結核菌制成PPD（PPD-C)，又從卡介苗制成BCG-PPD，0.1ml為5IU，用于臨床診斷，硬結平均直徑≥5mm為陽性反應。醫(yī)學全在線www.med126.com
結素試驗除引起局部皮膚反應外，還可引起原有結核病灶和全身反應。臨床診斷一般使用5IU，如無反應，可在一周后再用5IU皮試（產(chǎn)生結素增強效應)，若仍為陰性，大多可除外結核感染。
結素試驗陽性反應僅表示結核感染，并不一定患病。我國城市成年居民的結核感染率在60％以上，故用5IU結素進行檢查，其一般陽性結果意義不大。但如用高稀釋度（1IU)作皮試呈強陽性者，常提示體內(nèi)有活動性結核灶。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值比成年人大，因為年齡越小，自然感染率越低；3歲以下強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病，須給予治療。
結素試驗陰性反應除提示沒有結核菌感染外，還見于以下情況。結核菌感染后需4－8小時有變態(tài)反應充分建立；在這變態(tài)反應前期，結素試驗可為陰性。在應用糖皮質激素等免疫抑制劑者，或營養(yǎng)不良及麻疹、百日咳等病人，結素反應也可暫時消失。嚴重結核病和各種危重病人對結素無反應，或僅為弱陽性，這都是由于人體免疫力連同變態(tài)反應暫時受到抑制的結果；待病情好轉，又會轉為陽性反應。其他如淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷（如淋巴瘤、白血病、結節(jié)病、艾滋病等)病人和老年人的結素反應也常為陰性。
四、其他檢查
結核病人血象一般無異常。嚴重病例可有繼發(fā)性貧血。急性粟粒型肺結核可有白細胞總數(shù)減低或類白血病反應�；顒有苑谓Y核的紅細胞沉降率（簡稱血沉)可增快，但對診斷無特異性價值，血沉正常也不能排除活動性肺結核。病人無痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時，酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA)檢出結核病人血清中特異性抗體，主要對于診斷肺外結核病可提供一些參考。纖維支氣管鏡檢查對于發(fā)現(xiàn)支氣管結核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作細菌及脫落細胞檢查，以及摘取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價值。淺表淋巴結活組織檢查，有時對結核病鑒別診斷是必要的。
