心絞痛（Angina Pactoris)是指急性暫時(shí)性心肌缺血，缺氧所引起的癥候群，臨床特點(diǎn)為陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛。
病因
常見(jiàn)病因?yàn)楣跔?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023934_78062.shtml" target="_blank">動(dòng)脈粥樣硬化引起大支動(dòng)脈的管腔狹窄，部分可由于冠狀動(dòng)脈痙攣，其他原因的冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨曰纹鹪礃O為少見(jiàn)，冠狀動(dòng)脈栓塞也很少，后者主要引起心肌梗塞。除上述情況外,重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，肥厚型心肌病等也可發(fā)生心絞痛但不歸入冠心病心絞痛范疇。
病理及病理生理
冠狀動(dòng)脈有左、右兩支，分別開(kāi)口于左、右主動(dòng)脈竇。左冠狀動(dòng)脈主干僅1－3厘米長(zhǎng)即分為前降支和迥旋支，前降支供血給左心室前壁中、下部和心室間隔的前2／3，迥旋支供血給左心室前壁上部，心臟膈面的左半部或全部和左心房。右冠狀動(dòng)脈供血給右心室、心室間隔的后1／3和心臟膈面的右半部或全部。心臟的竇房結(jié)由右冠狀動(dòng)脈供血者占60％，而心臟的房室結(jié)和房室束由右冠狀動(dòng)脈供血者占90％，上述三支冠狀動(dòng)脈之間有許多細(xì)小分支互相吻合，近年將左冠狀動(dòng)脈主干也作為冠狀動(dòng)脈的一支，合稱為四支冠狀動(dòng)脈。
動(dòng)脈的粥樣硬化可累及冠狀動(dòng)脈中的一、二或三支，甚至四支同時(shí)受累，其中以左前降支最多見(jiàn)，病變也最重；然后依次為右冠狀動(dòng)脈、左迥旋支和左冠狀動(dòng)脈主干，血管近端病變較遠(yuǎn)端重，粥樣斑塊多在血管分支的開(kāi)口處，且常偏于血管的一側(cè)，逐漸增大而引起管腔的狹窄或閉塞。
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化影響心肌的血供。在正常情況下，心肌的需血和冠狀動(dòng)脈的供血，通過(guò)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，保持著動(dòng)態(tài)的平衡。當(dāng)管腔輕度狹窄時(shí)，心肌血供未受影響，病人無(wú)癥狀。當(dāng)血管狹窄較重時(shí)，心臟負(fù)荷增加到一定程度，冠狀動(dòng)脈供血不能滿足心肌的需要而出現(xiàn)心肌缺血、缺氧誘發(fā)心絞痛。但有的心絞痛發(fā)作于休息時(shí),發(fā)作前并無(wú)心肌需氧量指標(biāo)（心率與血壓收縮壓的乘積)的增高，勞力時(shí)不發(fā)生心絞痛。休息時(shí)發(fā)生心絞痛常為冠狀動(dòng)脈痙攣的結(jié)果，常見(jiàn)的如變異型心絞痛，痙攣可發(fā)生于正常的冠狀動(dòng)脈，更常見(jiàn)于不同程度動(dòng)脈粥樣硬化病變的動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生機(jī)理是復(fù)雜的，植物神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮引起冠狀動(dòng)脈α受體的興奮。有粥樣斑塊的動(dòng)脈壁對(duì)神經(jīng)體液影響過(guò)度敏感，直接作用于血管壁平滑肌的代謝物質(zhì)－血小板釋放血管活性物質(zhì)TXA2的增加，前列腺素PGI2生成的減少等，對(duì)冠狀動(dòng)脈的張力變化起一定的影響。
心絞痛發(fā)作中疼痛的發(fā)生機(jī)理，可能是心肌無(wú)氧代謝中某些產(chǎn)物（如多肽類)刺激心臟內(nèi)傳入神經(jīng)末稍所致，且常傳播到相當(dāng)脊髓段的皮膚淺表神經(jīng)，引起疼痛的放射。
臨床表現(xiàn)
一、癥狀 疼痛是心絞痛的重要癥狀，典型的心絞痛發(fā)作常有以下特點(diǎn)：
（一)誘因 常由于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐和寒冷所誘發(fā)。勞力誘發(fā)的心絞痛，休息可使之緩解。典型的心絞痛常在相似的勞動(dòng)條件下發(fā)作，病情嚴(yán)重者也可在吃飯、穿衣、排便或休息時(shí)發(fā)生，有些亦可發(fā)生于夜間。
�。ǘ�)部位 典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方，也可在心前區(qū)，疼痛范圍大小如手掌，界限不很清楚，疼痛常放射至左肩沿左肩前內(nèi)側(cè)直至小指無(wú)名指，有時(shí)也可放射至頸部、下頜及咽部，亦有放射至左肩胛區(qū)或上腹部并伴有消化道癥狀。偶爾放射區(qū)疼痛較胸骨區(qū)為明顯主要癥狀，此現(xiàn)象較多見(jiàn)于老年人。
�。ㄈ�)性質(zhì) 疼痛性質(zhì)因人而異，多為壓迫、發(fā)悶和緊縮，有時(shí)有瀕死感。疼痛程度可輕可重，重者表情焦慮，面色蒼白，甚至出汗，迫使病人停止動(dòng)作，直至癥狀緩解。
（四)持續(xù)時(shí)間及其緩解 疼痛常持續(xù)1－5分鐘可自行緩解，偶爾持續(xù)15分鐘，在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)疼痛即可緩解。發(fā)作可數(shù)天或幾個(gè)星期一次，或一天內(nèi)多次。
變異型心絞痛常在夜間休息時(shí)發(fā)作，與勞力無(wú)關(guān)，疼痛較劇烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。
二、體征 不發(fā)作時(shí)，無(wú)特殊表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)，常呈焦慮狀態(tài)，血壓增高，心率增快。心尖部第一心音減弱，出現(xiàn)第四心音（心房性)奔馬律，此由于左心室功能減低，舒張末壓增高，心房收縮力增強(qiáng)而產(chǎn)生。乳頭肌缺血時(shí)，可發(fā)生暫時(shí)性二尖瓣關(guān)閉不全，心尖部可聽(tīng)到中、晚期收縮期雜音。由于左心室收縮功能的減弱，其收縮時(shí)間延長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉落后于肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉，產(chǎn)生第二心音分裂，呼氣時(shí)更為明顯，此稱第二心音逆分裂。上述體征只見(jiàn)于部分病人的心絞痛發(fā)作期中，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)診斷很有幫助。
三、心絞痛臨床類型 臨床可見(jiàn)以下類型：
�。ㄒ�)勞力性心絞痛 此指常見(jiàn)的由于體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等因素使心肌需氧量增加所誘發(fā)的心絞痛。主要原因?yàn)槠髻|(zhì)性冠狀動(dòng)脈狹窄使血流不能滿足需要的增加。臨床上又可分以下類型：①初發(fā)型，心絞痛在最近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，且日趨發(fā)作頻繁和加重。②穩(wěn)定型，病情穩(wěn)定在一個(gè)月以上，即心絞痛發(fā)作頻數(shù)、誘因及發(fā)作時(shí)間大致相同。③惡化型，原為穩(wěn)定型心絞痛，而新近心絞痛發(fā)作頻數(shù)增加，程度加重，持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)，可由越來(lái)越輕的活動(dòng)所引起，甚至休息時(shí)亦發(fā)作，含用硝酸甘油不易緩解。④中間型，發(fā)生在一次或幾次持續(xù)15分鐘以上的休息的胸痛，但無(wú)急性心肌梗塞的證據(jù)。為介于不穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗塞之間的中間型心肌缺血表現(xiàn)。⑤心肌梗塞后心絞痛，指急性心肌梗塞后反復(fù)發(fā)作的心絞痛。
�。ǘ�)自發(fā)性心絞痛 自發(fā)性心絞痛或休息時(shí)心絞痛發(fā)生于靜息狀態(tài)而無(wú)明顯的心肌需氧量增加，心絞痛的發(fā)作主要由于冠狀動(dòng)脈較大的分支痙攣所致。臨床上可有以下幾類型：
1．變異型心絞痛 此是Prinzmetal 于1959年首先提出，其特點(diǎn)有：①心絞痛有定時(shí)發(fā)作傾向，常在下半夜或凌晨發(fā)作，無(wú)明確誘因。②心絞痛發(fā)作較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)15－20分鐘。③發(fā)作時(shí)某些導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)ST段抬高伴有相關(guān)對(duì)應(yīng)非缺血區(qū)部位導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，常伴有室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速。
2．嚴(yán)重的勞力性心絞痛 在休息時(shí)可能由于很輕微的活動(dòng)或情緒激動(dòng)而誘發(fā)心絞痛，此也有可能同時(shí)伴有冠狀動(dòng)脈痙攣。心電圖表現(xiàn)為ST段的壓低。
3．臥位性心絞痛 指平臥時(shí)發(fā)生的心絞痛，因臥位時(shí)心臟靜脈回流增多，心臟容積及肌需氧量增大，此時(shí)如有心功能不全，心排血量減低，即可發(fā)作心絞痛。
除勞力性穩(wěn)定型心絞痛外，其余各型心絞痛均屬不穩(wěn)定型心絞痛。
