病因
影響心排血量的五個(gè)決定因素為：①心臟的前負(fù)荷，②后負(fù)荷，③心肌收縮力，④心率，⑤心肌收縮的協(xié)調(diào)。上述諸因素中單個(gè)或多個(gè)的改變均可影響心臟功能，甚至發(fā)生心力衰竭。
一、基本病因
�。ㄒ�)前負(fù)荷過重 心室舒張回流的血量過多，如主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等均可使左心室舒張期負(fù)荷過重，導(dǎo)致左心衰竭；先天性房間隔缺損可使右心室舒張期負(fù)荷過重，導(dǎo)致右心衰竭。貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒張期負(fù)荷，而導(dǎo)致全心衰竭。
（二)后負(fù)荷過重 如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄或左心室流出道梗阻，使左心室收縮期負(fù)荷加重，可導(dǎo)致左心衰竭。肺動(dòng)脈高壓，右心室流出道梗阻，使右心室收縮期負(fù)荷加重，可導(dǎo)致右心衰竭。
�。ㄈ�)心肌收縮力的減弱 常見的如由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起的心肌缺血或壞死，各種原因的心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、細(xì)菌性)，原因不明的心肌病，嚴(yán)重的貧血性心臟病及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病等，心肌收縮力均可有明顯減弱，導(dǎo)致心力衰竭。
（四)心室收縮不協(xié)調(diào) 冠心病心肌局部嚴(yán)重缺血招致心肌收縮無力或收縮不協(xié)調(diào)，如室壁瘤。
�。ㄎ�)心室順應(yīng)性減低 如心室肥厚、肥厚性心肌病，心室的順應(yīng)性明顯減低時(shí)，可影響心室的舒張而影響心臟功能。
二、誘發(fā)因素
�。ㄒ�)感染 病毒性上感和肺部感染是誘發(fā)心力衰竭的常見誘因，感染除可直接損害心肌外，發(fā)熱使心率增快也加重心臟的負(fù)荷。
�。ǘ�)過重的體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)。
�。ㄈ�)心律失常 尤其是快速性心律失常，如陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等，均可使心臟負(fù)荷增加，心排血量減低，而導(dǎo)致心力衰竭。
（四)妊娠分娩 妊娠期孕婦血容量增加，分娩時(shí)由于子宮收縮，回心血量明顯增多，加上分娩時(shí)的用力，均加重心臟負(fù)荷。
�。ㄎ�)輸液（或輸血過快或過量) 液體或鈉的輸入量過多，血容量突然增加，心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心力衰竭。
�。�)嚴(yán)重貧血或大出血 使心肌缺血缺氧，心率增快，心臟負(fù)荷加重。
發(fā)病機(jī)理及病理生理
心力衰竭的發(fā)展過程可分為心功能代償期和失代償期。
一、心功能代償期
心臟有很大的儲(chǔ)備力，當(dāng)患病的心臟負(fù)荷增加，心排血量減少時(shí)，心臟可通過以下途徑進(jìn)行代償，使心排血量增加甚至接近正常，此為心功能的代償期。起代償作用的途徑有：
�。ㄒ�)交感神經(jīng)興奮 心功能不全開始時(shí)，心排血量減少，血壓下降刺激了主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈竇內(nèi)壓力感受器，同時(shí)心室舒張末壓和血容量的增加刺激心房、大靜脈內(nèi)壓力感受器，兩者均可反射性地引起交感神經(jīng)興奮，使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，心排血量增加。
�。ǘ�)心室舒張末容量增加 由于交感神經(jīng)興奮，通過兒茶酚胺釋放增多，全身各組織器官內(nèi)的血管，包括阻力血管和容量血管有不同程度的收縮，使血容量重新分布，以保證心、腦等重要器官的供應(yīng)。容量血管收縮使血容量減少，靜脈壓升高，故回心血量有所增加。此外，腎素一血管緊張－醛固酮系統(tǒng)的活性增加，加強(qiáng)腎臟對鈉及水份的重吸收，使細(xì)胞外液及血容量增加，回心血量更為增多。Frank—Starling定律，即心室舒張期未容量在一定范圍的增加，可使心肌收縮力加強(qiáng)，因而心搏血量增加。
�。ㄈ�)心肌肥厚 持久的容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷加重時(shí)，可使心肌肥厚，心肌收縮的功能單位一肌節(jié)數(shù)目增多，因而心肌收縮力加強(qiáng)。
通過以上代償功能，心排血量增加，尚能適應(yīng)人體在中等度體力勞動(dòng)時(shí)的組織代謝需要，而不發(fā)生瘀血癥狀，稱為心功能代償期。
二、心功能失代償期
當(dāng)心臟病變不斷加重，心功能減退超過其代償功能時(shí)，則出現(xiàn)心功能失代償，其主要的病理生理變化有：
（一)心率加快，心排血量減低 心功不全早期，心率代償性加快，雖有助于增加心排血量使其達(dá)到或接近正常水平，然而，心率加快也增加心肌耗氧量，且冠狀動(dòng)脈供血和心室充盈時(shí)間縮短，而使每搏血量下降心排血量反而降低。
�。ǘ�)水、鈉潴溜 心排血量的降低，引起血液的重新分配，腎血流量減少。腎血流量的減少可使腎小球?yàn)V過率減低或腎素分泌增加，進(jìn)而作用于肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原，形成血管緊張素Ⅰ。血管緊張素Ⅰ經(jīng)過肺及腎循環(huán)，在轉(zhuǎn)化酶的作用下，形成管緊張素Ⅱ，后者除有使全身及腎細(xì)小動(dòng)脈痙攣加重腎缺血外，還促使腎上腺皮質(zhì)分泌更多的醛固酮，使鈉潴留增多，血漿滲透壓增高，刺激下丘腦視上核附近的滲透壓感受器，反射性地使垂體后葉抗利尿激素分泌增多，從而引起鈉、水潴留、血容量增加，靜脈及毛細(xì)血管充血和壓力增高。
（三)心室舒張末壓增高 心力衰竭時(shí)，心肌收縮力減弱，心搏出量減少，心室腔內(nèi)的殘余血容量增加，心室舒張末期壓力升高，靜脈回流受阻，引起靜脈瘀血和靜脈壓的增高，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓力增高超過血漿滲透壓和組織壓力時(shí)，毛細(xì)血管內(nèi)液外滲，組織水腫。
臨床表現(xiàn)
心力衰竭的臨床表現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有密切關(guān)系。左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是由于左心房和（或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫；而右心衰竭的臨床特點(diǎn)是由于右心房和（或)右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭。出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，左心衰竭癥狀可有所減輕。
一、左心衰竭
（一)呼吸困難 是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。輕者僅于較重的體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，故稱為勞力性呼吸困難。此由于勞動(dòng)促使回心血量增加，在右心功能正常時(shí)，更促使肺瘀血加重的緣故。隨病情的進(jìn)展，輕度體力活動(dòng)即感呼吸困難，嚴(yán)重者休息時(shí)也感呼吸困難，以致被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸（迫坐呼吸)。因坐位可使血液受重力影響，多積聚在低垂部位如下肢與腹部，回心血量較平臥時(shí)減少，肺淤血減輕，同時(shí)坐位時(shí)橫膈下降，肺活量增加，使呼吸困難減輕。
陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現(xiàn)，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。輕者坐起后數(shù)分鐘，癥狀即告消失，重者發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)紫紺、冷汗、肺部可聽到哮鳴音，稱心臟性哮喘。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成肺水腫，咯大量泡沫狀血痰，兩肺滿布濕羅音，血壓可下降，甚至休克。
�。ǘ�)咳嗽和咯血 是左心衰竭的常見癥狀。由于肺泡和支氣管粘膜淤血所引起，多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。
（三)其它 可有疲乏無力、失眠、心悸等。嚴(yán)重腦缺氧時(shí)可出現(xiàn)陳一斯氏呼吸，嗜睡、眩暈，意識(shí)喪失，抽搐等。
�。ㄋ�)體征 除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。
二、右心衰竭
�。ㄒ�)上腹部脹滿 是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛，此多由于肝、脾及胃腸道充血所引起。肝臟充血、腫大并有壓痛，急性右心衰竭肝臟急性淤血腫大者，上腹脹痛急劇，可被誤診為急腹癥。長期慢性肝淤血缺氧，可引起肝細(xì)胞變性、壞死、最終發(fā)展為心源性肝硬化，肝功能呈現(xiàn)不正�；虺霈F(xiàn)黃疸。若有三尖瓣關(guān)閉不全并存，觸診肝臟可感到有擴(kuò)張性搏動(dòng)。
（二)頸靜脈怒張 是右心衰竭的一個(gè)較明顯征象。其出現(xiàn)常較皮下水腫或肝腫大為早，同時(shí)可見舌下、手臂等淺表靜脈異常充盈，壓迫充血腫大的肝臟時(shí)，頸靜脈怒張更加明顯，此稱肝一頸靜脈回流征陽性。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
�。ㄈ�)水腫 右心衰竭早期，由于體內(nèi)先有鈉、水潴留，故在水腫出現(xiàn)前先有體重的增加，體液潴留達(dá)五公斤以上時(shí)才出現(xiàn)水腫。心衰性水腫多先見于下肢，臥床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明顯，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失，常伴有夜間尿量的增加，此因夜間休息時(shí)的回心血量較白天活動(dòng)時(shí)為少，心臟尚能泵出靜脈回流的血量，心室收縮末期殘留血量明顯減少，靜脈和毛細(xì)血管壓力的增高均有所減輕，因而水腫減輕或消退。
少數(shù)病人可有胸水和腹水。胸水可同時(shí)見于左、右兩側(cè)胸腔，但以右側(cè)較多，其原因不甚明了，由于壁層胸膜靜脈回流至腔靜脈，臟層胸膜靜脈回流至肺靜脈，因而胸水多見于全心衰竭者。腹水大多發(fā)生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。
�。ㄋ�)紫紺 右心衰竭者多有不同程度的紫紺，最早見于指端、口唇和耳廓，較左心衰竭者為明顯。其原因除血液中血紅蛋白在肺部氧合不全外，常因血流緩慢，組織從毛細(xì)血管中攝取較多的氧而使血液中還原血紅蛋白增加有關(guān)（周圍型紫紺)。嚴(yán)重貧血者紫紺可不明顯。
�。ㄎ�)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 可有神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯(cuò)亂，此可能由于腦淤血，缺氧或電解質(zhì)紊亂等原因引起。
（六)心臟體征 主要為原有心臟病表現(xiàn)，由于右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭，因而左、右心均可擴(kuò)大。右心室擴(kuò)大引起三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣聽診可聽到吹風(fēng)性收縮期雜音。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕。
三、全心衰竭 可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。
