癡呆是指智能功能和其他認知技能的慢性衰退，其嚴重程度足以妨礙病人日常生活活動的執(zhí)行。
表171-4列舉了許多已知的癡呆病因。癡呆可以發(fā)生在任何年齡，外傷或缺氧可以在年輕人中引起癡呆。不過，在大多數(shù)情況下，癡呆是老年人的疾病，在65歲以上的人群中它的患病率超過15%，而在80歲以上的人群中則占40%。收住慢性疾病護理院的病例中，半數(shù)以上是癡呆病例，癡呆是老齡化成人最害怕的情況。
雖然隨著年齡的增長新的記憶的保存會有所減退，但其他認知功能相對保存完好。因此，癡呆是有別于正常功能活動的一種顯著的變化。傳統(tǒng)的分類是將癡呆分為阿爾茨海默型與非阿爾茨海默型。有時候根據(jù)病因也有將癡呆分為可逆性或不可逆性，雖然這樣一來使得癡呆與譫妄的區(qū)別變得更為復雜。
在老年病人中，臨床醫(yī)生應該分清癡呆的早期階段認知障礙和增齡相關的記憶障礙。出現(xiàn)增齡相關的記憶障礙的人，與他們的同齡人相比，回憶的功能有相對的不足。他們學習新的信息比較緩慢；但如果給他們額外的時間來完成這些任務，他們的智能活動通常是充裕的。
抑郁癥的癡呆(過去被稱為假性癡呆)通常是指一些表面看來是癡呆的病例，但后來發(fā)現(xiàn)并無神經病理性疾病，而是由抑郁癥所造成。當他們的抑郁癥經過治療以后，精神活動能力可重新恢復。更為常見的情況是抑郁癥和癡呆同時存在；在這種情況下，治療抑郁癥仍然很重要，但不能使認知功能完全恢復�！ �
癡呆的診斷依據(jù)是詳細的病史詢問與精神狀態(tài)檢查。表171-5列舉了各項診斷標準。藥物或其他毒性因素的認定需要家庭成員的協(xié)助。抑郁癥病人一般進食少，有便秘現(xiàn)象，睡得比常人少，而在晚間行動表現(xiàn)最好。他們回答問題時比較緩慢，但一旦有所回答，答話內容往往是正確的；他們可能表現(xiàn)半緘默，但很少有失語。他們很少會忘記當前發(fā)生的重大事件，或者對他們個人具有重要意義的事件。嚴重的抑郁癥病人所主訴的記憶減退與臨床檢查的發(fā)現(xiàn)不相稱。與此相反，癡呆的病人很少訴述有記憶問題。與癡呆病人不同，抑郁癥病人的神經系統(tǒng)體檢一般無特殊發(fā)現(xiàn)。
預后和治療
癡呆病情的進展速度變動較大，視病因而定。癡呆可以呈靜止性，如果是發(fā)生在一次急性嚴重的腦外傷后，或者一次短暫的心搏停止后。酒精性癡呆的病人如能戒酒則能有顯著的長時期的病情改善�？刂�高血壓或糖尿病可能減慢或阻止血管性(多發(fā)性腦梗死)癡呆的進展，在少數(shù)病例中能引起病情的改善。
即便智能功能不能恢復或病情的進展無法阻止，采取一些簡單的支持性措施(例如，頻繁的增強定向力的輔導；明亮，愉快，熟悉的環(huán)境布置；將新的刺激減少到最低限度；正規(guī)的低應激性的活動)能起到很大的幫助。有助于改善時間定向力的措施有應用大字體的日歷與時鐘，以及定時執(zhí)行日常的生活活動；醫(yī)務人員佩戴大的姓名牌并且反復作自我介紹有助人物定向。要讓病人有充分的時間來適應并熟悉新的環(huán)境，常規(guī)與人物。各種解釋應該確切而簡明，不重要的操作一概可以免除。
應避免讓病人住在安靜而昏暗的獨用房間里。室內應有充分的照明，要具備一些感覺性刺激，例如夜燈，以及無線電或電視機，以幫助病人建立正常的定向和維持注意力。環(huán)境設置應保障病人的安全；例如，應裝備信號系統(tǒng)以監(jiān)測病人有無走失。過度刺激和刺激不足都應避免。和熟悉的人相處，以及醫(yī)務人員時常的查房能鼓勵病人保持社交活動；應避免讓病人過孤獨的生活。醫(yī)務人員應避免和病人發(fā)生對抗或采取威嚇性行動。盡可能讓病人保持各種主動的活動；病人的家屬應該讓病人一起來參加各種家庭活動，但要避免可引起其焦慮或錯亂的活動。每天可從事一些鍛煉以減少煩躁不安，改善平衡功能，保持心血管系統(tǒng)的健康狀態(tài)。工療與音樂療法能幫助維持精細的運動控制，并提供非言語性刺激。集體治療(回憶往事與進行社交性活動)能幫助病人提高交談和人際交往的技巧。為病人家屬提供的咨詢可以教會家屬如何防止病人發(fā)生跌跤，以及病人出現(xiàn)激動時如何避免受到病人擊打。如果能將生活常規(guī)簡化，并且照料者對病人的期望能有所降低，但要不讓病人感覺到自我控制或個人自尊心有完全的喪失，則病人確實會表現(xiàn)出某些進步。醫(yī)學全在線52667788.cn
如果能避免使用或嚴格限制具有中樞神經系統(tǒng)作用的藥物，則往往能使病人的功能活動更有所改善。對老年人為控制無理行為而應用精神作用藥物目前還有爭議。不過，病人如有抑郁癥的臨床表現(xiàn)，則應用抗抑郁劑能暫時改善功能。治療抑郁癥，應使用非抗膽堿能性抗抑郁劑；治療焦慮與睡眠障礙，可使用短效或中效苯二氮類藥物，但劑量要謹慎控制。其他行為異常的治療問題較多。常用的有抗精神病藥物，但它們的療效尚不確定，除非病人有精神病癥狀。時常發(fā)生毒性作用，而且可能相當嚴重。如果不得已而使用，劑量應很低，而且不應長時期使用。對非阿爾茨海默型癡呆，目前沒有證據(jù)提示增強膽堿能藥物有什么效益。
在完成醫(yī)學評估和確定治療方案以后，主要的責任都落在病人家屬肩上。雖然癡呆很少能得到治愈，但臨床醫(yī)生還是能對其家屬起些幫助作用，讓他們明白雖然疾病的性質是進行性加重，但許多可能使病情加重的并發(fā)因素是可以控制的。護理癡呆病人所帶來的應激負擔是十分巨大的，對醫(yī)生和病人家屬的身心健康都能產生不良的影響，妨礙對病人的護理。臨床醫(yī)生能察覺照料者精疲力盡的早期癥狀，指導家屬向有關的社會救助機構求援，加強對病人的整體護理。救助小組成員(社會工作者，營養(yǎng)師，護士，助理員以及其他人員)可為病人及其照料者提供指導和具體的支持。
認知功能進展性并毫無逆轉的喪失，伴大腦皮層和皮層下灰質內過量的老年斑，后者含有β-淀粉樣蛋白，以及由tau蛋白組成的神經原纖維纏結。
早年發(fā)病的類型只占2%～7%的病例，通常是由遺傳性基因突變所引起。常見的類型影響60歲以上的人群，其發(fā)病率隨年齡的增長而增高。
估計患阿爾茨海默病的美國人為400萬，每年帶來的經濟損失約為900億，包括醫(yī)療與護理費用，社會服務支出，生產力的喪失以及早年死亡帶來的損失。女性發(fā)病率約為男性的一倍(可能是由于女性的壽命比男性長，但女性性別亦可能是一個危險因素)。老年人癡呆病例中，65%以上是阿爾茨海默病。大約在15%病例中，血管性癡呆與阿爾茨海默病可以共存。
病因學
阿爾茨海默病的病因不明。在15%～20%病例中呈家族性發(fā)病。余下的所謂散發(fā)性病例具備某些遺傳性決定因素�，F(xiàn)已知至少有位于染色體1，14，19與21上的4個明確的基因影響疾病的始發(fā)與進展。染色體21產生淀粉樣蛋白的前體蛋白，在阿爾茨海默病(以及其他一些疾病)病例的腦內都有淀粉樣蛋白的積累。染色體19產生載脂蛋白(apo)E等位基因1～4(∈1～∈4)。在白種人中，∈4等位基因的存在增加阿爾茨海默病的發(fā)病危險性；在黑人中，∈2與∈4增加發(fā)病危險性。染色體21三體性在Down綜合征病例中產生早年發(fā)病的阿爾茨海默病。這些發(fā)現(xiàn)支持流行病學的觀察即本病大多數(shù)早年發(fā)病病例和某些晚年發(fā)病病例中都有常染色體顯性遺傳的型式，但在晚年的外顯率不定。一些未經證實的推測涉及激素水平降低與接觸金屬的影響。
發(fā)病機制
在大腦皮層，海馬以及皮層下結構(包括Meynert基底核的一些選擇性神經元)，藍斑和背側縫核內，都有神經元的喪失。大腦的葡萄糖利用和灌流在某些腦區(qū)(在疾病早期階段的頂葉和顳葉，以及后期階段的額前區(qū)皮層)有所降低，可以通過正電子發(fā)射體層攝影(PET)測出；不過這種降低究竟是發(fā)生在腦細胞死亡之前或后則不明。腦的微血管結構也可能被累及，如在剛果紅染色性(即淀粉樣變性)血管病變中所見。
軸索斑塊或老年斑塊(由淀粉樣蛋白組成的核心及其周圍的軸索，星形細胞與膠質細胞共同組成)和神經原纖維纏結(由雙股螺旋細絲組成)在阿爾茨海默病的發(fā)病機制中都起著作用。老年斑和神經原纖維纏結亦見于正常老化過程，但在阿爾茨海默病病例中要更為常見得多。
在阿爾茨海默病中有特殊的蛋白質異常發(fā)生。β-淀粉樣蛋白被認為與疾病的發(fā)病機制相關。正在進行的研究試圖明確究竟淀粉樣蛋白是否具有毒性作用因而是造成認知功能衰退的病因，或者只是一種生物學反應，屬于繼發(fā)的現(xiàn)象。在腦內與肝臟內產生的ApoE蛋白能影響一些大腦過程，包括淀粉樣蛋白沉積，細胞骨架完整性以及神經元修補的效率。ApoE在阿爾茨海默病中的作用已愈見肯定。這個蛋白有三種等位基因形式：∈2，∈3和∈4，可以組成6種基因型式：∈2/∈2，∈2/∈3，∈2/∈4，∈3/∈3，∈3/∈4和∈4/∈4。在具備∈4/∈4基因型式的人群中，發(fā)生阿爾茨海默病的危險性顯著地升高，他們很可能在60～75歲之間發(fā)生本病。而在具備∈2等位基因的人群中則本病的發(fā)病率可能有所降低。因為在活到85歲的人群中，有大約40%的人會發(fā)生可被診斷出的癡呆，不論其ApoE的類型是屬于哪一種，因此這種遺傳性測試對預測個人在晚年是否會發(fā)生阿爾茨海默病并不是很有用。測試ApoE的藥盒已有供應。作為阿爾茨海默病的一項輔助診斷試驗(而不是預測性試驗)的應用正在研究之中。
有一些蛋白質在腦內有異常的增高并且可出現(xiàn)在腦脊液內。它們是否對促成疾病起病因的作用，或者只是疾病的標志物，還不肯定。來自神經原纖維纏結的tau蛋白對明確癡呆屬于阿爾茨海默病有高度的特異性，但敏感性低；稍有不同的一種tau蛋白也在進行性核上性眼肌癱瘓(參見第179節(jié))的病例中有所積累。膽堿乙酰轉移酶顯著降低，使乙酰膽堿的可得性減少。生長抑素，促皮質素釋放因子以及其他一些神經遞質也都有顯著的降低。
癥狀和體征
阿爾茨海默病可以分為若干臨床階段。不過，各病人之間的差異較大，而且疾病的進展往往也不像以下討論所提示的那么正規(guī)有序。疾病進展呈漸進性，雖然有時候癥狀看來能保持平穩(wěn)一段時期。
早期階段的特征是近事記憶的喪失，不能學習并保留新的信息，語言問題(特別是選用適當?shù)奈淖?，情緒大幅度波動，以及性格改變。病人對執(zhí)行日常生活活動愈來愈感到困難(例如，計算收支平衡，外出不至迷路，記住將各種物件安放在何處)。抽象的思維或正確的判斷可能都有減退。病人對控制和記憶的喪失的反應可表現(xiàn)為容易激惹，不友善，或激動。某些病人有孤立的失語癥或空間視覺認知困難。雖然早期階段的病情可能并不妨礙病人的社交活動，但病人家屬可能會發(fā)現(xiàn)其一些奇怪的行為(例如，去商店購物半途發(fā)生迷路，或忘記最近宴請的客人的姓名)，伴同情緒不穩(wěn)定性的發(fā)病。
在中期階段，病人不能學習并回憶新的信息。遠事記憶亦受到影響，但并不完全喪失。洗澡，進食，穿衣或上廁所等活動可能需要他人幫助。行為的混亂可表現(xiàn)為出門迷路，激動，不友善，不合作，或攻擊性行動。到了這個階段，病人已喪失所有的時間與地點定向感覺，因為正常的環(huán)境或社交性信號或線索的應用效率都大為降低。病人時常迷失方向，有時候可嚴重到找不到自己的臥室或衛(wèi)生間。雖然他們能保持下地行動，但易跌跤，或因精神錯亂而發(fā)生意外。
在嚴重階段，病人已不能行走，不能執(zhí)行任何日常生活活動，通常還有大小便失禁。近事和遠事記憶完全消失。病人甚至不會吞咽并進食，很容易發(fā)生營養(yǎng)不良，肺炎(特別是吸入性肺炎)以及褥瘡。因為此時病人一切生活活動都須完全依賴他人照顧，往往只能將他們安頓在能提供長期全面護理的機構中。最后，病人緘默無語。因為這些病人無法向醫(yī)生訴述癥狀，老年病人對感染往往又不產生發(fā)熱或血白細胞升高的反應，所以臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人病情有變時，只能憑借經驗與警惕性來處理。
運動障礙或其他局灶性神經障礙出現(xiàn)得很遲，雖然在疾病的各個階段癲癇發(fā)作的發(fā)病率都有所提高。阿爾茨海默病的末期階段是昏迷和死亡，通常是死于感染。
