腦炎由病毒直接侵犯或由病毒或其他異種蛋白引發(fā)的超敏反應所致的大腦急性炎癥性疾病。無菌性腦膜炎具有發(fā)熱的腦膜炎癥，其特征為腦脊液單核細胞增多癥，糖定量正常，蛋白定量輕度增高，涂片及培養(yǎng)檢查未發(fā)現(xiàn)細菌。腦脊髓炎腦和脊髓都被累及的炎癥性疾病。
(參見第162節(jié)中樞神經系統(tǒng)病毒性疾病)
腦炎區(qū)別于無菌性腦膜炎的不同點是大腦功能障礙的范圍與嚴重程度，而不在于腦膜炎癥的征象。
病因學和病理學
腦炎可以是病毒性感染原發(fā)的臨床表現(xiàn)，或者是繼發(fā)的臨床表現(xiàn)。引起原發(fā)的腦炎的病毒有流行性的(蟲媒病毒，脊髓灰質炎病毒，埃可病毒與柯薩奇病毒)，或散發(fā)性的(單純皰疹病毒，水痘-帶狀皰疹病毒，腮腺炎病毒---參見第162節(jié))。通過蚊子傳播的蟲媒病毒性腦炎(圣路易型腦炎，東方與西方馬腦炎，加利福尼亞腦炎)只在溫暖季節(jié)感染人體。
繼發(fā)的腦炎通常是病毒感染的一種并發(fā)癥，是由免疫機制所造成。舉例來說，在麻疹，水痘，風疹，牛痘接種，天花以及許多其他不太明確的病毒感染后發(fā)生的腦炎都是繼發(fā)的腦炎。這些圍繞感染或感染后腦炎(有時候稱為急性播散性腦脊髓炎---參見第180節(jié))典型地在病毒感染性疾病發(fā)病后5～10天出現(xiàn)癥狀，在病理解剖時看到的病理特征是血管周圍的脫髓鞘變化；很少能從腦內分離出病毒。在腮腺炎中，中樞神經系統(tǒng)的病變原發(fā)的與感染后的可以兼有。
無菌性腦膜炎可以由病毒感染引起(參見第265節(jié)腸道病毒疾病)，也可由其他病原菌或非感染性原因所造成。
在十分罕見的情況下，腦炎或其他腦病可以成為病毒感染引起的一種遲發(fā)的病癥。大家最熟悉的是與麻疹病毒有關的亞急性硬化性全腦炎(參見第265節(jié))。
有腦水腫存在，并有許多瘀點狀出血散見于大腦半球，腦干，小腦以及偶爾脊髓內。病毒直接侵入大腦時很可能會引起神經元壞死，往往還能看到包涵體。在圍繞感染與感染后腦脊髓炎中，特征性的病理變化是靜脈周圍的脫髓鞘變化。
癥狀，體征和診斷
腦炎可引起發(fā)熱與全身不適，而無腦膜刺激體征，或者可引起腦膜刺激征象(發(fā)熱，頭痛，嘔吐，全身不適以及頸項與背脊強直)再加上大腦功能障礙(意識改變，性格變化，抽搐發(fā)作與肢體輕癱)以及顱神經功能異常。
病毒性感染必須與其他性質的感染(細菌性，立克次體病，鉤端螺旋體病與寄生蟲性)以及非感染性疾病(表176-3)作出區(qū)別。主要的診斷問題是將病毒性腦炎與急性細菌性腦膜炎或未經徹底治療的細菌性腦膜炎作鑒別(見上文與表165-2)。診斷的建立通常是根據腦脊液的特征，包括糖定量正常與培養(yǎng)未見細菌生長。偶爾能從腦脊液或其他組織中分離出病毒(例如腸道病毒)，但能確定病毒性質的病例不足半數。PCR技術能檢測腦脊液中特殊的病毒DNA，能提供病毒性質的確診。另外的方法是比較急性期與恢復期兩份血清有無特異性抗體的明顯增高，但此法對快速診斷無實用意義。對鼻咽部分泌物或大便作培養(yǎng)檢查，并注意當地社區(qū)流行的病毒性感染的致病病毒能起幫助作用。出于公共衛(wèi)生方面的需要，一旦懷疑原因不明的腦炎或無菌性腦膜炎時，應采集病人的血清，將標本保存好。有關更確切的病毒學診斷的資料，可向當地主管衛(wèi)生機構進行咨詢。www.med126.com
單純皰疹病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)與其他的病毒性腦炎相似，但在疾病早期反復的抽搐發(fā)作以及提示顳葉或額葉病損的局灶性體征都強烈提示病因是單純皰疹病毒。MRI能比腦電圖，CT或放射核素腦掃描提前發(fā)現(xiàn)額葉底部與顳葉內側的炎癥，有助于在神經癥狀惡化之前盡快開始抗病毒的治療。通過無損傷腰穿取得的腦脊液中如含較多的紅細胞也提示單純皰疹病毒性感染。PCR技術可檢測腦脊液中單純皰疹病毒的特殊DNA。很少能從腦脊液中分離出單純皰疹病毒；雖然雙份血清的對比檢查能發(fā)現(xiàn)在疾病的最初10～12天內單純皰疹病毒IgM有上升趨勢，但這種檢查在急性期無助于診斷。MRI能排除腦膿腫，硬腦膜下積膿，硬膜下血腫，腫瘤與矢狀竇血栓形成，這些疾病的臨床表現(xiàn)與病毒性腦炎可能相似。很少有進行腦組織活檢的適應證，只有在病情進展性惡化而CT或MRI后病變診斷仍然不明的病例，或對阿昔洛韋療效不佳的病例中，可考慮腦組織活檢。
預后和治療
死亡率隨病因不同而有變動，而且同一病毒感染的流行其嚴重程度每年也可有不同。在嬰兒中較易發(fā)生永久性的腦損害后遺癥，但年幼兒童出現(xiàn)病情好轉的時期要比發(fā)生同樣感染的成人病例持續(xù)更長久。
如不能排除單純皰疹病毒性腦炎，應迅速開始阿昔洛韋治療(在病人陷入昏迷之前)，10mg/kg靜脈輸注，每8小時1次，連續(xù)應用至少10天，以期獲得最大的治療效果。阿昔洛韋相對無毒性，但可能引起肝功能異常，骨髓抑制和短暫的腎功能衰竭。持續(xù)1小時以上的阿昔洛韋緩慢靜脈滴注給藥有助于預防腎臟毒性作用。有時候初次腰穿未發(fā)現(xiàn)腦脊液有細胞增多癥，不要因此而延誤阿昔洛韋的治療，只要臨床表現(xiàn)在其他各方面都符合單純皰疹病毒性腦炎就可開始治療。也應考慮到落基山斑疹熱，有適應證給以多西環(huán)素(強力霉素)治療(參見第159節(jié))。在24小時后復查腰穿。
支持治療與急性細菌性腦膜炎相同(見上文)。應維持體液平衡，避免過度水分攝入。
