由熱，輻射，化學或電接觸引起的組織損傷導致蛋白質變性，灼傷區(qū)水腫和因血管滲透性的增加所致的血管內液體容量的丟失。
灼傷是一種由外部熱源引起的皮膚和深部組織溫度的升高，以致細胞死亡，蛋白質凝固或焦化。最常見的原因是皮膚接觸了火焰，高溫液體和高熱物體或氣體。灼傷的廣度和深度取決于來自熱源熱能的量。
輻射灼傷通常是因皮膚過度暴露于太陽的紫外線照射所致(曬傷)，但也可因長期或強劣暴露于其他紫外輻射源(如曬黑床)或X射線源及其他輻射源所致。
化學灼傷可由強酸，強堿，酚，甲苯，芥子氣或磷酸引起。所有這些化學品均可造成組織壞死，并可在數(shù)小時緩慢擴展。
電灼傷起因于它的產熱，其溫度可達5000℃。這是因為電流的絕大部分阻力就在帶電導體與皮膚接觸處。電灼傷常累及其下面組織；損傷的面積和深度，任何可能都有(參見第277節(jié))。進行性壞死和痂皮脫落通常比原先呈現(xiàn)的病損更加嚴重并且波及深層組織。電灼傷，特別是交流電引起者，可即刻造成呼吸麻痹，心室纖維性顫動或兩者均發(fā)生(參見第206節(jié))。
癥狀和體征
灼傷的深度分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ度。Ⅰ度灼傷表現(xiàn)紅腫，觸痛非常敏感，表面常潮濕，輕壓后表面明顯而廣泛地變白，無水泡形成。
Ⅱ度灼傷可有或無水泡，水泡底部呈紅斑狀或發(fā)白伴有纖維蛋白滲出，創(chuàng)面底部觸覺敏感，輕壓變白。
Ⅲ度灼傷一般無水泡產生，創(chuàng)面白而質柔軟或呈黑色炭化皮革樣；也可能因皮下有凝固的血紅蛋白而呈鮮紅色。蒼白的Ⅲ度灼傷常被誤認為正常皮膚，但壓之皮下血管不會褪色。Ⅲ度灼傷一般無感覺或感覺減退，毛發(fā)很易從毛囊扯落。常需經(jīng)3～5天的觀察后才能區(qū)別深Ⅱ度和Ⅲ度灼傷。
并發(fā)癥
系統(tǒng)并發(fā)癥(如低血容量休克，感染)和呼吸道換氣功能損傷比局部損傷對生命的威脅更大。即使是小面積灼傷，感染仍是灼傷死亡率的主要根源及功能喪失和影響外貌，特別是手和臉部的重要原因。血管收縮導致外周的低灌流，特別是灼傷區(qū)，造成該區(qū)域宿主防御的重大缺陷，助長了細菌的入侵。壞死的組織，溫暖，周圍灌流的不足和潮濕是細菌生長繁殖的理想條件。傷后不久通常以鏈球菌和葡萄球菌為主，5～7天后則以革蘭氏陰性菌為主，混合菌叢也�？沙霈F(xiàn)。灼傷發(fā)生的確切過程，包括滅火用的材料，可為細菌污染創(chuàng)面的程度及可能發(fā)生的感染提供重要線索。
有警覺性的人常因僅吸入蒸氣而造成下呼吸道的灼傷，但警覺性受損害者則可因吸入了高溫氣體而立即造成上呼吸道阻塞。氣道水腫可以引起緩慢發(fā)展的上氣道阻塞；小氣道肺泡毛細血管的化學灼傷可引起遲發(fā)的進行性呼吸衰竭。木頭，塑料燃燒產生的毒性物質(氰化物，毒性乙醛，一氧化碳)，吸入后，可引起咽喉，上氣道的熱損害以及通氣功能損傷。另外，吸入的一氧化碳因與血紅蛋白結合可導致氧氣輸送明顯減少。
灼傷者的心律失常多因低血容量，低氧，酸中毒或高血鉀所致。在使用心臟病藥物之前，首先要糾正上述代謝紊亂。但室性心動過速和心室顫動例外，應立即治療，同時檢測代謝異常。為檢測代謝異常，特別是老年病人，應監(jiān)測脈搏，血壓，體溫，心電圖，動脈血氣和紅細胞壓積。
低鉀血癥常見于復蘇早期。因早期補液中一般沒有鉀，又因服用的利尿劑可使病人體內儲存的鉀耗失，也可因一部分鉀可能流失到含有低張力的0。5%硝酸銀的敷料中去。血清鉀濃度應保持在＞4mmol/L。硝酸銀也可使鈉和氯流失到敷料中，有時可導致嚴重的低鈉血癥，低氯血癥和低血氯性堿中毒。
含鈉復蘇液的稀釋作用再加上蛋白流失到焦痂下的水腫液體中，通�？蓪е碌�白蛋白血癥。在整個復蘇期中應持續(xù)補充膠體溶液，其速率的大小應使血中白蛋白濃度維持在約2.5g/dl和總蛋白高于5g/dl。血清中大部分鈣與白蛋白可逆地結合，因此低血鈣可能是低白蛋白的結果。血清鈣離子通常是正常的，但也應定期檢測。每天都應補充鈣，磷酸鹽和鎂。
因低血容量或心力衰竭所致的組織灌注不足可導致代謝性酸中毒。血的pH＜7.2時應靜脈滴注碳酸氫鈉(參見第12節(jié)代謝性酸中毒)。
復蘇期間補液不足引起外周血管收縮，可引起局灶性組織灌注不足。而局灶性組織灌注不足也可由焦痂或筋膜的緊縮所致，應作焦痂切開術或筋膜切開術。
肌肉缺血性收縮，擠壓傷，深度燒傷或肌肉電灼傷可引起肌紅蛋白尿。初期的尿排除量成人應維持在每小時100ml，兒童＞1ml/(kg.h)；滲透性利尿是需要的，成人可給予甘露醇12.5g靜脈注射，每4～8小時1次，必要時可縮短間隔時間直至肌紅蛋白尿消失。有嚴重肌紅蛋白尿的成人應給予碳酸氫鈉50mmol靜脈注射，每4～8小時1次，使尿堿化。同時密切觀察血清和尿液的pH值，目的是使尿液pH＞8。血紅蛋白尿可因灼傷后紅細胞破壞所致，其治療同肌紅蛋白尿。如不給予及時正確的治療，肌紅蛋白尿或血紅蛋白尿均可引起腎小管壞死。
大面積灼傷病人常出現(xiàn)低體溫(參見第280節(jié))。對于直腸溫度＜36℃的病人可用暖液體補液治療。若體溫＜33℃，暖液補液可引起致命的心律不齊。對這種病人要緩慢溫暖并持續(xù)監(jiān)測他們的心電圖，核心體溫，電解質，生命體征和精神狀況。醫(yī)學全.在線52667788.cn
評估
病史 灼傷事件的資料可由病人，救護車司機，伴隨的家庭人員，同事，警察或消防人員提供。病史應包括處方藥的使用，體質性疾患(如過敏性病癥，心，肺或腎臟疾患，糖尿病)或精神紊亂(灼傷可能系肉體上的虐待或自殺企圖)以及吸煙，飲酒和用藥習慣。所有這些因素都會影響病人對灼傷的應答能力。
體格檢查 必須在灼傷成熟前作全面的體檢，成熟時體檢所見較難辨認。每一個病人都要計算體表面積(BSA)。身高可即刻測得，而灼傷前的體重則可由家屬估計。
在灼傷圖上畫出灼傷各部位。成人灼傷面積(%BSA)可通過對照病人的灼傷圖和九分法來估計(圖276-1A)，兒童灼傷面積(%BSA)可采用Lund-Brow-der圖(圖276-1B)作精確的估計。估計的灼傷深度(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ度)也記錄在灼傷圖上。
預后
無需處理，表淺灼傷的表皮很快可由未受傷的表皮，毛囊和汗腺的再生而獲修復；如無感染很少留下瘢痕。深層灼傷時，表皮和大部分真皮被破壞，上皮的再生可來自創(chuàng)面的邊緣，殘存的皮膚或真皮的附件。但該過程緩慢，在上皮覆蓋創(chuàng)面以前有過多的肉芽組織形成。深層灼傷多易攣縮，如不及時移植皮，將導致外形毀損和殘廢。在某些人，特別是黑人，可形成瘢痕疙瘩。
全部真皮和表皮都已毀壞，面積又過大的深層灼傷，創(chuàng)面無法收縮封閉(因真皮不能再生)，自行愈合不可能。如不切除，將會使創(chuàng)面裂開，焦痂自行脫落，留下一個底部暴露的創(chuàng)面。
灼傷面積＞40%BSA，年齡＞60歲和有吸入性灼傷者是死亡的危險因素。無危險因素的灼傷死亡率為0.3%，有1個危險因素者死亡率為3%，有2個危險因素者死亡率為33%，有3個危險因素者則死亡率是87%。
治療
通常灼傷應清洗和清創(chuàng)。按灼傷的嚴重程度，局部和/或全身使用抗生素。夾板固定受傷的肢體并給予其他必需的治療。給予家庭護理指導并安排門診隨訪。
約85%的輕度灼傷病人，可在門診治療。適宜作門診治療的一般標準是，灼傷面積＜10%的Ⅰ度和淺Ⅱ度灼傷，灼傷面積＜5%的中度至深Ⅱ度灼傷，和灼傷面積＜1%并且無吸入性灼傷的Ⅲ度灼傷。更大面積的灼傷和手，面部，足及會陰部的小面積深度灼傷應住院治療。因這些部位即使僅有很小的感染也可導致外貌或功能的嚴重損害。原先是門診的病人，如不能期望在3周內自愈者可住院治療。預計抬高肢體和更換敷料有困難或需醫(yī)生指導者以及年齡＜2歲或＞60歲者，也可住院治療。
初期的緊急治療 在搶救現(xiàn)場，急性熱，化學或電灼傷的受害者應被立即清除灼傷過程，包括脫去所有衣服，特別是悶燒著的物質(如融化的化纖襯衫，發(fā)燙或燒焦的物品)。應把皮膚上所有的化學制劑沖洗干凈。酸，堿或有機化合物(如酚或甲苯)引起的灼傷，均需用大量的清水連續(xù)長時間的沖洗。磷灼傷創(chuàng)面必須立即浸沉在清水中以免與空氣的接觸，在水下輕輕地清除磷顆粒，然后用1%硫酸銅溶液清洗灼傷區(qū)，使殘存的磷微粒表面覆蓋一層磷化銅保護薄膜(這種發(fā)熒光的磷粒子很容易在暗室中被清除)。要防止皮膚對銅的過多吸收。
到急癥室后即刻急救處理，包括保持呼吸道的通暢，終止灼傷過程，補充丟失的液體(血漿)，及時發(fā)現(xiàn)并處理伴隨發(fā)生威脅生命的重大創(chuàng)傷，對代謝異常作出診斷，估價入院前創(chuàng)面污染所致細菌感染的可能性，預防進一步的細菌污染。
灼傷創(chuàng)面護理 若可能，小的灼傷創(chuàng)面應立即浸泡在冷水中。傷口用肥皂和水清洗，仔細地從創(chuàng)面上清除所有碎屑。深埋在創(chuàng)面下的臟物應在1%～2%利多卡因局部浸潤麻醉下用硬刷和肥皂擦洗掉。
如果水泡已破或將破應輕巧地予以清創(chuàng)。若灼傷深度不明，則應去除水泡，檢查創(chuàng)底以明確是否傷及整個厚度。
清洗后，在無菌條件下，創(chuàng)面用合適的局部藥物處理，并覆以消毒敷料。常用的局部抗菌藥有0.5%硝酸銀溶液，醋酸甲磺滅膿和1%磺胺嘧啶銀溶液。創(chuàng)面覆8層棉紗繃帶后，每隔2小時用硝酸銀溶液淋濕敷料，以使敷料保持濕潤，皮膚的硝酸銀濃度保持在約0.5%，濃度較低可能無滅菌作用，而濃度過高(可能因蒸發(fā)所致)可使皮膚進一步灼傷。若在一個大的灼傷面上使用硝酸銀可使過多的鈉，氯和鉀流失到敷料中，從而導致低鉀，低氯，堿中毒或正鐵血紅蛋白尿。醋酸甲磺滅膿和磺胺嘧啶銀制成的霜劑可直接涂于創(chuàng)面，然后外覆幾層棉紗繃帶。換藥時必須把原先的霜劑清除掉后再抹上新藥。醋酸甲磺滅膿霜劑可抑止碳酸酐酶活性，并可產生代償性代謝酸中毒，偶爾引發(fā)腎近曲小管性酸中毒。對磺胺類敏感的患者，使用磺胺嘧啶銀要謹慎，因為可引起血液學異常。
