第四章炎 癥

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概述

炎癥的概念

炎癥的原因

炎癥的基本病理變化

急性炎癥

滲出

炎癥介質(zhì)

急性炎癥的形態(tài)學(xué)類型

慢性炎癥

原因和分類

慢性炎癥的類型

炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應(yīng)

炎癥的局部表現(xiàn)

炎癥的全身反應(yīng)

全身炎癥反應(yīng)綜合征

炎癥的經(jīng)過和結(jié)局

影響炎癥過程的因素

炎癥的結(jié)局

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第一節(jié) 概  述

  炎癥（inflammation)是多種疾病的基本病理過程，在醫(yī)學(xué)中占有重要地位。人類的許多疾病，如各種傳染病、過敏性疾病、自身免疫性疾病等都屬于炎癥性疾病。炎癥反應(yīng)還參與創(chuàng)傷修復(fù)、缺血——再灌注損傷和多臟器功能障礙的過程。炎癥反應(yīng)的最終目的是局限、消除致病因子，吸收和清除壞死的細(xì)胞，修復(fù)組織缺損，恢復(fù)器官功能。因此，炎癥的本質(zhì)是機(jī)體的一種防御性反應(yīng)。

一、炎癥的概念

炎癥是指具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)各種損傷因子的刺激所發(fā)生的一種以防御反應(yīng)為主的基本病理過程。其中局部的血管反應(yīng)是炎癥過程的主要特征和防御反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)。炎癥不僅使損傷的局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和機(jī)能障礙，同時(shí)也伴有一系列全身反應(yīng)。正是這種特征性的血管反應(yīng)導(dǎo)致血管外的組織內(nèi)液體和白細(xì)胞的積聚，并發(fā)生一系列的病理變化。

炎癥是人類疾病中最常見的病理過程，可發(fā)生于機(jī)體的任何部位和任何組織。人類的大多數(shù)疾病都與炎癥過程有關(guān)，沒有炎癥的的防御性反應(yīng)，感染將無法控制，創(chuàng)傷不能愈合，器官和組織的損傷將不斷加重。但在一定條件下，炎癥對(duì)機(jī)體也可引起不同程度的危害。因此，了解炎癥的兩面性，對(duì)于正確認(rèn)識(shí)炎癥的本質(zhì)和特征具有重要的意義。

二、炎癥的原因

任何能夠引起組織損傷的因素都可成為炎癥的原因，即致炎因子(inflammatoryagent)。根據(jù)致炎因子本身的性質(zhì)可歸納為以下幾類：

(一)物理性因子

高溫、低溫、放射性物質(zhì)及紫外線等。

(二)化學(xué)性因子

外源性化學(xué)物質(zhì)如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及松節(jié)油、芥子氣等。內(nèi)源性毒性物質(zhì)如壞死組織的分解產(chǎn)物及在某些病理?xiàng)l件下堆積于體內(nèi)的代謝產(chǎn)物如尿素等。

(三)機(jī)械性因子

切割傷、擠壓傷等。

(四)生物性因子

細(xì)菌、病毒、立克次體、支原體、真菌、螺旋體和寄生蟲等為炎癥最常見的原因。細(xì)菌和病毒不僅能產(chǎn)生毒素或在細(xì)胞內(nèi)繁殖導(dǎo)致組織損傷，而且也可通過其抗原性誘發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致炎癥。由生物病原體引起的炎癥又稱感染(infection)。

(五)免疫反應(yīng)

免疫反應(yīng)所造成的組織損傷最常見于各種類型的超敏反應(yīng)：I型變態(tài)反應(yīng)如過敏性鼻炎、蕁麻疹，II型變態(tài)反應(yīng)如抗基底膜性腎小球腎炎，III型變態(tài)反應(yīng)如免疫復(fù)合物沉著所致的腎小球腎炎，IV型變態(tài)反應(yīng)如結(jié)核、傷寒等；此外，還有許多自身免疫性疾病如淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。

損傷因子作用于機(jī)體是否引起炎癥，以及炎癥反應(yīng)的性質(zhì)與強(qiáng)弱不僅與損傷因子有關(guān)，并且還與機(jī)體對(duì)致炎因子的敏感性有關(guān)。因此，炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展應(yīng)綜合考慮致炎因子和機(jī)體兩方面。

三、炎癥的基本病理變化

炎癥的基本病理變化包括局部組織損傷、血管反應(yīng)和組織增生。通常概括為局部組織的變質(zhì)、滲出和增生。在炎癥過程中，這些病理變化可同時(shí)存在，但基本上是按照一定的先后順序發(fā)生的。

（一)變質(zhì)

  炎癥局部組織所發(fā)生的變性和壞死稱為變質(zhì)(alteration)。變質(zhì)既可發(fā)生在實(shí)質(zhì)細(xì)胞，也可見于間質(zhì)細(xì)胞。必須指出，組織和細(xì)胞的變性和壞死在其它病理過程(如缺氧)中也能見到，并非炎癥所特有。

 致炎因子的直接損傷及炎癥過程中所發(fā)生的局部血液循環(huán)障礙和炎癥反應(yīng)產(chǎn)物如氧自由基等的共同作用造成局部組織的變性和壞死，因此變質(zhì)的程度取決于致炎因子和炎癥反應(yīng)兩個(gè)方面。

（二)滲出

炎癥局部組織血管內(nèi)的液體和細(xì)胞成分通過血管壁進(jìn)入組織間質(zhì)、體腔、粘膜表面和體表的過程稱為滲出(exudation)。所滲出的液體和細(xì)胞總稱為滲出物或滲出液（exudate)。滲出性病變是炎癥的重要標(biāo)志，滲出的成分在局部具有重要的防御作用。急性炎癥反應(yīng)的特征是血管變化和滲出性改變，包含三個(gè)相互關(guān)聯(lián)的過程：①血流變化(炎性充血)。②血管通透性增高(炎性滲出)。③白細(xì)胞游出和聚集(炎性浸潤)。這三個(gè)以血管現(xiàn)象為基礎(chǔ)的過程組成了機(jī)體對(duì)各種損傷因子的第一道防線，使炎癥局限化（詳見第二節(jié)：急性炎癥)。

（三)增生

在致炎因子、組織崩解產(chǎn)物或某些理化因子的刺激下，炎癥局部的巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞可發(fā)生增生(proliferation)。在某些情況下，炎癥病灶周圍的上皮細(xì)胞或?qū)嵸|(zhì)細(xì)胞也發(fā)生增生。實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的增生與相應(yīng)的生長因子的作用有關(guān)。炎性增生具有限制炎癥擴(kuò)散和修復(fù)作用。

任何原因引起的炎癥都有變質(zhì)、滲出和增生這三種基本病理變化，這是炎癥的共性，但在每一種具體的炎癥性疾病中，又可由于致炎因子的質(zhì)和量的不同，機(jī)體的反應(yīng)性和抵抗力的差異，炎癥的表現(xiàn)有所不同。一般說來，急性炎癥或炎癥的早期，往往滲出性和變質(zhì)性病變較顯著，而慢性炎癥或炎癥的后期，則增生性病變較突出。

第二節(jié) 急性炎癥

一、滲出

急性炎癥是機(jī)體對(duì)致炎因子的刺激所發(fā)生的立即和早期反應(yīng)。急性炎癥的主要特點(diǎn)是以血管反應(yīng)為中心的滲出性變化，導(dǎo)致血管內(nèi)的白細(xì)胞和抗體等透過血管壁進(jìn)入炎癥反應(yīng)部位，消滅病原體，稀釋并中和毒素，為炎癥修復(fù)創(chuàng)造良好的條件。急性炎癥的滲出主要包括以下基本過程。

(一)血管反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)改變

血管反應(yīng)首先表現(xiàn)為炎性充血(inflammatoryhyperemia)，是指微循環(huán)中血管舒縮和血流速度及血流量的變化。血液動(dòng)力學(xué)的變化一般按下列順序發(fā)生（圖5-1)

1．細(xì)動(dòng)脈短暫痙攣  損傷因子作用于機(jī)體后，機(jī)體通過神經(jīng)反射或產(chǎn)生各種炎癥介質(zhì)，作用于局部血管首先產(chǎn)生細(xì)動(dòng)脈短暫痙攣。

2．血管擴(kuò)張和血流加速  動(dòng)脈端毛細(xì)血管括約肌舒張，毛細(xì)血管床開放，血流加快，血量增加，導(dǎo)致局部動(dòng)脈性充血。此時(shí)炎癥區(qū)組織代謝增強(qiáng)，溫度升高，呈鮮紅色。

3．血流速度減慢  10~15 min后，靜脈端毛細(xì)血管和小靜脈也隨之發(fā)生擴(kuò)張，血流逐漸減慢，導(dǎo)致靜脈性充血。隨著充血的發(fā)展，小靜脈和毛細(xì)血管的通透性增高，致血漿滲出、血液濃縮、血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集，血液粘稠度增加、血流阻力增高，血液回流受阻甚至發(fā)生淤滯（stasis)。由于細(xì)動(dòng)脈端入血量增多而靜脈端回流減少，使局部組織的毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)流體靜壓上升，同時(shí)因血流緩慢，血細(xì)胞軸流變寬，其邊緣的白細(xì)胞得以向管壁靠近，為白細(xì)胞的粘附創(chuàng)造了有利條件。

(二)血管通透性升高

血管通透性升高是導(dǎo)致炎癥局部液體和蛋白質(zhì)滲出的最重要原因。正常的液體交換和血管通透性的維持主要依賴于結(jié)構(gòu)完整、功能正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞，炎癥時(shí)血管通透性升高主要與血管內(nèi)皮細(xì)胞的如下改變有關(guān)(圖5-2)：

 1. 小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞收縮

這是血管通透性升高最常見的發(fā)生機(jī)制。組胺、緩激肽、P物質(zhì)和許多化學(xué)介質(zhì)均可誘發(fā)此反應(yīng)。當(dāng)這些介質(zhì)與內(nèi)皮細(xì)胞受體結(jié)合后，內(nèi)皮細(xì)胞立即收縮，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞間隙形成。這一過程持續(xù)時(shí)間很短(僅15~30分鐘)而且是可逆的，故可稱為速發(fā)短暫反應(yīng)(immediatetransient response)。此反應(yīng)僅累及20~60 mm管徑的靜脈，毛細(xì)血管和小動(dòng)脈一般不受累，其原因可能與內(nèi)皮細(xì)胞表面不同的介質(zhì)受體密度有關(guān)。

2．細(xì)胞骨架的重組

細(xì)胞骨架的結(jié)構(gòu)重組（structurereorganization of the cytoskeleton)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞收縮，也是導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞間隙形成的一個(gè)重要原因，但其發(fā)生主要與細(xì)胞因子類化學(xué)介質(zhì)(如白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子、r-干擾素)以及內(nèi)皮細(xì)胞缺氧等原因有關(guān)。相對(duì)而言，這一反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間較晚(4~6小時(shí))，但可持續(xù)較長時(shí)間(24小時(shí)以上)，故可稱為遲發(fā)持續(xù)反應(yīng)(delayedprolonged response)。此反應(yīng)僅累及毛細(xì)血管和小靜脈。

3．穿胞作用（transcytosis)增強(qiáng)

穿胞作用是通過內(nèi)皮細(xì)胞胞漿內(nèi)存在的囊泡性細(xì)胞器相互連接形成的穿胞通道(transtocytoplasmicchannel)而實(shí)現(xiàn)的。某些因子，如血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子，可以增加這種細(xì)胞器的數(shù)量和大小，從而引起血管通透性增加。另外，組胺和大多數(shù)化學(xué)介質(zhì)也可通過此途徑增加血管通透性。

4．內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷

諸如嚴(yán)重的燒傷、化膿菌感染等嚴(yán)重刺激可直接造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起內(nèi)皮細(xì)胞壞死和脫落，導(dǎo)致血管通透性迅速增加，并在高水平上持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，直至受損血管內(nèi)形成血栓或受損血管被修復(fù)。此過程被稱為速發(fā)持續(xù)反應(yīng)(immediate-sustainedresponse)。小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈等各級(jí)微循環(huán)血管均可受累。內(nèi)皮細(xì)胞的脫落可引起血小板粘附和血栓形成。

5．白細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷

在炎癥早期，白細(xì)胞附壁，粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上，引起白細(xì)胞的激活，從而釋放毒性氧代謝產(chǎn)物和蛋白酶，引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和脫落，使血管通透性增加。這種損傷主要發(fā)生在小靜脈和肺、腎等臟器的毛細(xì)血管。

6．新生毛細(xì)血管的滲漏

在組織修復(fù)時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞增生形成新生毛細(xì)血管芽，這種新生的小血管芽通透性較高，可引起血管滲漏。直至內(nèi)皮細(xì)胞分化成熟和細(xì)胞間連接形成，滲漏才能停止。

（三)液體滲出

炎癥早期，上述炎性充血使微循環(huán)內(nèi)的流體靜壓上升，液體及小分子物質(zhì)隨壓力升高而經(jīng)毛細(xì)血管滲出。隨著炎癥發(fā)展，血管內(nèi)皮細(xì)胞的活化、收縮，管壁通透性明顯升高，血管內(nèi)富含蛋白的液體乃至細(xì)胞成分得以逸出進(jìn)入周圍組織內(nèi)，此過程即為滲出(exudation)，它包括液體滲出和細(xì)胞滲出。炎性滲出液在組織間隙積聚稱炎性水腫。在另外一些情況下，由于血液循環(huán)障礙、血管壁內(nèi)外流體靜壓平衡失調(diào)可造成漏出(transudation)。無論滲出還是漏出都可造成組織水腫和體腔積液，通過對(duì)穿刺抽出的體腔積液的檢測有助于確定其性質(zhì)。(表5-1)。

表5-1  滲出液與漏出液的比較

炎性滲出是急性炎癥的重要特征，對(duì)機(jī)體具有積極意義。滲出液能稀釋毒素，帶來氧及營養(yǎng)物，帶走炎癥區(qū)內(nèi)的有害物質(zhì)；滲出液中的抗體和補(bǔ)體有利于防御、消滅病原微生物；滲出的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，交織成網(wǎng)，能限制病原菌擴(kuò)散，使病灶局限，并有利于吞噬細(xì)胞發(fā)揮吞噬作用。但過多的滲出液可影響器官功能和壓迫鄰近的組織和器官，造成不良后果，如肺泡腔內(nèi)滲出液可影響換氣功能，心包積液可壓迫心臟等等；滲出液中大量纖維蛋白不能完全被吸收時(shí)，最終發(fā)生機(jī)化粘連，影響器官功能，如心包粘連可影響心臟的舒縮功能。

(四) 白細(xì)胞滲出

白細(xì)胞通過血管壁游出到血管外的過程稱為白細(xì)胞滲出(leucocyteextravasation)。滲出的白細(xì)胞也稱為炎性細(xì)胞，炎癥反應(yīng)的最重要功能是將白細(xì)胞輸送到炎癥局部。白細(xì)胞吞噬、消滅病原體，降解壞死組織和異己抗原；同時(shí)，也會(huì)通過釋放化學(xué)介質(zhì)、自由基和酶，介導(dǎo)組織損傷。因此，白細(xì)胞的滲出構(gòu)成炎癥反應(yīng)的主要防御環(huán)節(jié)，是炎癥反應(yīng)最重要的特征。白細(xì)胞的滲出及其在局部的防御作用是極為復(fù)雜的連續(xù)過程，主要包括白細(xì)胞游出、白細(xì)胞在損傷部位聚集（圖5-3)和白細(xì)胞在局部的作用。

 1．白細(xì)胞邊集和附壁  隨著血管擴(kuò)張、血管通透性增加和血流緩慢，白細(xì)胞進(jìn)入邊流，靠近血管壁，并沿內(nèi)皮滾動(dòng)。最后白細(xì)胞粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞上。

2．白細(xì)胞粘附和游出  目前已明確白細(xì)胞粘附和游出主要是由于其表面的粘附分子和內(nèi)皮細(xì)胞受體結(jié)合引起的，化學(xué)介質(zhì)和某些細(xì)胞因子可以調(diào)節(jié)這類粘附分子的表達(dá)和功能狀況。這類粘附受體包括四種家族：選擇素、免疫球蛋白、整合素和粘液樣糖蛋白。選擇素包括：E-選擇素(CD62E，以前稱為ELAM-1)僅位于內(nèi)皮細(xì)胞；P-選擇素(CD62P，以前稱為GMP140)位于內(nèi)皮細(xì)胞和血小板；以及L-選擇素(CD62L，以前的名稱較多，如LAM-1)，它可以修飾大多數(shù)白細(xì)胞。免疫球蛋白家族分子包括兩種內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子，細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)和血管細(xì)胞粘附分子-1(VCAM-1)，在白細(xì)胞這兩種分子均和整合素相互作用。整合素是穿膜粘附的異源二聚體糖蛋白，由a和b 鏈構(gòu)成，a、b 鏈也可作為受體與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用。主要的整合素受體是結(jié)合ICAM-1和MAC-1(CD11a/CD18和CD11b/CD18)的b 整合素LFA-I及結(jié)合VCAM-1的整合素a₄b₁(VLA-4)和α₄b₁。這些粘附分子是如何調(diào)節(jié)炎癥時(shí)白細(xì)胞的粘附，目前研究認(rèn)為與以下機(jī)制有關(guān)（圖5—4)。

⑴粘附分子向細(xì)胞表面的重分布  在正常情況下，P-選擇素是位于內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)特異性顆粒(即Weibel-Palade小體)的膜上，在組胺、凝血素、血小板激活因子(PAF)等介質(zhì)的刺激下，P-選擇素可以快速重新分布到細(xì)胞表面和白細(xì)胞結(jié)合。這一過程在數(shù)分鐘內(nèi)即可完成，對(duì)于早期白細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞表面的滾動(dòng)尤為重要。

⑵細(xì)胞因子誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表面的粘附分子的表達(dá)  某些炎癥介質(zhì)，尤其是細(xì)胞因子(IL-1和TNF)可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的合成和表面表達(dá)。這一過程需要合成新的蛋白質(zhì)并且通常在1~2個(gè)小時(shí)之后才開始。如E－選擇素，在正常的內(nèi)皮細(xì)胞并不存在，但I(xiàn)L-1和TNF可以誘導(dǎo)它的產(chǎn)生并介導(dǎo)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和某些淋巴細(xì)胞與其受體結(jié)合，同樣，這些細(xì)胞因子也可增加ICAM-1和VCAM-1的表達(dá)水平。

 ⑶趨化因子誘導(dǎo)白細(xì)胞整合素分子的構(gòu)象發(fā)生改變和親和力增加  這一機(jī)制主要同整合素的結(jié)合力有關(guān)。例如，存在于中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等白細(xì)胞上的整合素分子LFA-1，與內(nèi)皮細(xì)胞上的配體ICAM-1相結(jié)合前，LFA-1的構(gòu)象需發(fā)生改變，LFA-1與ICAM-1的結(jié)合才由低親和力狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楦哂H和力狀態(tài)。誘導(dǎo)白細(xì)胞激活的因子主要是損傷部位的內(nèi)皮細(xì)胞和其它細(xì)胞釋放的趨化因子(包括化學(xué)因子)。炎癥時(shí)，位于激活的白細(xì)胞上LFA-1親和力的增加，與細(xì)胞因子誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)增加的ICAM-1牢牢地結(jié)合，使白細(xì)胞“牢固地”粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上，為隨后的白細(xì)胞游出創(chuàng)造了有利的條件。

3．游出和趨化作用

白細(xì)胞通過血管壁進(jìn)入周圍組織的過程稱為游出(emigration)。粘附于內(nèi)皮細(xì)胞表面的白細(xì)胞沿內(nèi)皮表面緩慢移動(dòng)，在內(nèi)皮細(xì)胞連接處伸出偽足，整個(gè)白細(xì)胞逐漸以阿米巴樣運(yùn)動(dòng)方式從內(nèi)皮細(xì)胞縫隙游出，到達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間，最終穿過基底膜到血管外（圖5—5)。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞都是以此種阿米巴樣運(yùn)動(dòng)方式主動(dòng)游出的。血管壁受嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)紅細(xì)胞也可漏出，但這是被動(dòng)過程，是流體靜壓力把紅細(xì)胞沿白細(xì)胞游出的途徑或內(nèi)皮細(xì)胞壞死崩解的裂口推出血管外。

趨化作用(chemotaxis)是指白細(xì)胞向著炎癥區(qū)域的化學(xué)刺激物所在部位作定向移動(dòng)，而這些化學(xué)刺激物稱為趨化因子(chemotacticagents)。趨化因子的作用是有特異性的，即不同的趨化因子只對(duì)某一種或幾種炎細(xì)胞有趨化作用。

此外，不同細(xì)胞對(duì)趨化因子的反應(yīng)能力也不同，粒細(xì)胞和單核細(xì)胞對(duì)趨化因子的反應(yīng)較強(qiáng)，而淋巴細(xì)胞對(duì)趨化因子的反應(yīng)則較弱。

具有趨化作用的物質(zhì)既有外源性也有內(nèi)源性。常見的白細(xì)胞趨化因子包括可溶性細(xì)菌產(chǎn)物、補(bǔ)體系統(tǒng)成分(特別是C5a)、花生四烯酸經(jīng)脂質(zhì)加氧酶途徑的代謝產(chǎn)物(特別是白細(xì)胞三烯B₄)和細(xì)胞因子(尤其是化學(xué)因子家族，如IL-8)等。單核細(xì)胞還對(duì)中性粒細(xì)胞的衍生物、致敏淋巴細(xì)胞所釋放的因子及纖維粘連蛋白片斷起趨化反應(yīng)。

白細(xì)胞是如何“發(fā)現(xiàn)”趨化因子？趨化因子又如何引起白細(xì)胞的定向運(yùn)動(dòng)？盡管對(duì)其機(jī)制尚未闡明，但其中一些重要的步驟和隨后的信號(hào)傳導(dǎo)通路成分的改變已被逐漸了解。由于白細(xì)胞表面有趨化因子的受體，趨化因子與白細(xì)胞表面的受體結(jié)合后可激活磷脂酶C，導(dǎo)致4,5二磷酸磷脂酰肌醇水解，產(chǎn)生1,4,5三磷酸肌醇和二乙酰基甘油，進(jìn)而使細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子升高，首先是細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存鈣釋放，然后是細(xì)胞外鈣離子通過鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。由于細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，細(xì)胞內(nèi)便組裝可引起細(xì)胞運(yùn)動(dòng)的收縮成分。此外，趨化因子與受體結(jié)合后還能激活磷脂酶A₂，后者將細(xì)胞膜磷酯轉(zhuǎn)換成花生四烯酸。二乙�；�甘油通過激活蛋白激酶C在白細(xì)胞激活的不同階段、脫顆粒和分泌過程中發(fā)揮作用。

4．白細(xì)胞在炎癥局部的作用

（1)吞噬作用 在炎癥防御反應(yīng)中極其重要的一環(huán)是依賴于游出的白細(xì)胞在炎癥灶局部發(fā)揮吞噬作用(phagocytosis)和免疫作用，由此來有效地殺傷病原微生物。其吞噬過程，包括識(shí)別和粘附、吞入及降解三個(gè)階段（圖5—6)。

1)識(shí)別和粘附  在無血清存在的條件下，吞噬細(xì)胞很難識(shí)別并吞噬細(xì)菌。因?yàn)樵谘�清中存在著調(diào)理素(opsonin)，即一類能增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬活性的血清蛋白質(zhì)，主要是IgG和C_3b。吞噬細(xì)胞藉其表面的Fc受體和C_3b受體(C_3bi或Mac-1)，它們能識(shí)別被抗體或補(bǔ)體包被的細(xì)菌，經(jīng)抗體或補(bǔ)體與相應(yīng)受體結(jié)合，細(xì)菌就被粘附在吞噬細(xì)胞的表面。

2)吞入  細(xì)菌粘附于吞噬細(xì)胞表面之后，F(xiàn)c受體和C_3b受體即被激活，啟動(dòng)吞噬過程，吞噬細(xì)胞乃伸出偽足，隨偽足延伸和互相吻合，形成由吞噬細(xì)胞膜包圍吞噬物的泡狀小體，謂之吞噬體(phagosome)。吞噬體逐漸脫離細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部，并與初級(jí)溶酶體融合，形成吞噬溶酶體(phagolysosome)，溶酶體酶傾注其中，細(xì)菌在吞噬溶酶體內(nèi)被殺傷、降解。

白細(xì)胞顆粒中那些不依賴氧的物質(zhì)也能殺傷病原體，包括殺菌通透性增加蛋白(bactericidalpermeability-increasing protein，BPI)、溶菌酶(水解細(xì)菌之細(xì)胞壁)、乳鐵蛋白和一組新發(fā)現(xiàn)的富含精氨酸的陽離子蛋白質(zhì)，后者能溶解細(xì)菌細(xì)胞壁，被稱作殺菌素(phagocytin)或防御素(defensins)。吞噬作用完成后，吞噬溶酶體內(nèi)的pH降至4~5，其內(nèi)的酸性水解酶就可在此種合適的pH環(huán)境下發(fā)揮降解細(xì)菌的作用。

3)殺傷和降解  進(jìn)入吞噬溶酶體的細(xì)菌主要是被具有活性的氧化代謝產(chǎn)物殺傷的（圖5—7)。吞噬過程使白細(xì)胞的耗氧量激增，可達(dá)正常消耗量的2~20倍，并激活白細(xì)胞氧化酶(NADPH氧化酶)，后者使還原型輔酶II(NADPH)氧化而產(chǎn)生超氧負(fù)離子(O₂^－ )。

2O₂＋NADPH  → 氧化酶 2 O₂^—＋NADP⁺＋H⁺

大多數(shù)超氧負(fù)離子經(jīng)自發(fā)性岐化作用轉(zhuǎn)變?yōu)镠₂O₂。在中性粒細(xì)胞的嗜天青顆粒中存在著髓過氧化物酶(MPO)，在有氯化物存在的條件下，該酶可將H₂O₂還原生成次氯酸(HOC1⁺)。

H₂O₂＋C1^－  →  HOC1⁺＋H₂O

HOC1⁺是強(qiáng)氧化劑和殺菌因子。通過吞噬細(xì)胞的上述殺傷作用，大多數(shù)病原微生物被殺傷。但有些細(xì)菌(如結(jié)核桿菌)，在白細(xì)胞內(nèi)處于靜止?fàn)顟B(tài)，仍具有生命力和繁殖力，一旦機(jī)體抵抗力下降，這些病原體又能繁殖，并可隨吞噬細(xì)胞的游走而在體內(nèi)播散。

在吞噬完成以后，中性粒細(xì)胞很快經(jīng)歷細(xì)胞凋亡過程，爾后被巨噬細(xì)胞攝入或者通過淋巴管引流清除，但這種吞噬導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡依賴于白細(xì)胞表面整合素Mac-1(CD11b)的存在，在急性炎癥中這一分子的作用顯得尤為重要。

 （2)免疫作用  參與免疫過程的細(xì)胞主要有巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞多見于慢性炎癥或病毒感染引起的炎癥。巨噬細(xì)胞吞噬處理抗原并將抗原信息遞呈給T或B淋巴細(xì)胞，當(dāng)T淋巴細(xì)胞受到抗原刺激后，轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅袅馨图?xì)胞。當(dāng)其再次與相應(yīng)抗原接觸時(shí)，致敏的淋巴細(xì)胞可釋放多種淋巴因子，發(fā)揮細(xì)胞免疫作用。如淋巴毒素能直接殺傷帶有特異性抗原的靶細(xì)胞；趨化因子如白介素－8(IL-8)能吸引巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞；游走抑制因子可抑制巨噬細(xì)胞或中性粒細(xì)胞移動(dòng)分散，使其聚集于炎癥區(qū)域內(nèi)；巨噬細(xì)胞激活因子可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌能力。B淋巴細(xì)胞在抗原刺激下，可以增殖轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，漿細(xì)胞能產(chǎn)生抗體，引起體液免疫反應(yīng)。自然殺傷細(xì)胞（naturalkiller cell, NK細(xì)胞)約占外周血循環(huán)中淋巴細(xì)胞的10%—15%，不具有T細(xì)胞受體，也無細(xì)胞表面免疫球蛋白，其胞漿內(nèi)含豐富的嗜天青顆粒，故也稱大顆粒淋巴細(xì)胞。NK細(xì)胞無須先致敏即可溶解病毒感染的細(xì)胞，在病毒感染性疾病中發(fā)揮重要作用。

（3)組織損傷作用  必須強(qiáng)調(diào)的是，白細(xì)胞在化學(xué)趨化、激活和吞噬過程中，在脫顆粒時(shí)可向細(xì)胞外釋放其產(chǎn)物，這些產(chǎn)物包括溶酶體酶、氧源性的活性代謝產(chǎn)物和花生四烯酸代謝產(chǎn)物(前列腺素和白細(xì)胞三烯)等，這些產(chǎn)物本身有強(qiáng)烈的介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和組織損傷的作用。此外，壞死崩解的白細(xì)胞也能釋放大量損傷性物質(zhì)。這種白細(xì)胞介導(dǎo)的組織損傷在許多人類炎癥性疾病中都能見到，如急性炎癥中的腎小球腎炎、缺血再灌注損傷、急性移植排斥反應(yīng)等，還有慢性炎癥中的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及動(dòng)脈粥樣硬化等。

炎癥反應(yīng)時(shí)，一些來自于血液和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等被細(xì)菌毒素或組織壞死產(chǎn)物或炎癥介質(zhì)激活后集中于炎癥病灶，參與炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，吞噬、消化和殺滅病原體，消除有害因子，并為組織修復(fù)創(chuàng)造條件，這些細(xì)胞稱為炎細(xì)胞。炎細(xì)胞在組織間隙或壞死灶內(nèi)積聚的現(xiàn)象稱炎細(xì)胞浸潤。白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞憑借其吞噬活動(dòng)和細(xì)胞內(nèi)的多種溶酶體酶，在炎癥防御反應(yīng)中起著重要的作用。白細(xì)胞通過邊集(margination)和附壁(pavement)，滾動(dòng)(rolling)，激活(activation)，粘附(adhesion)和游走(transmigration)，游出(emigration)和趨化(chemotasis)，到達(dá)炎癥部位，發(fā)揮其吞噬作用(phagocytosis)并降解(degradation)病原體。

二、炎癥介質(zhì)

炎癥反應(yīng)中除早期有神經(jīng)介導(dǎo)作用外，都是通過化學(xué)介質(zhì)發(fā)揮作用的，尤其是急性炎癥時(shí)，局部反應(yīng)的每個(gè)階段都與化學(xué)介質(zhì)的作用密切相關(guān)。炎癥過程中參與、介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的化學(xué)因子即炎癥介質(zhì)(inflammatorymediator)，其生物活性作用強(qiáng)，種類多。有外源性(如細(xì)菌及其產(chǎn)物)和內(nèi)源性(來源于體液和細(xì)胞)兩大類。在內(nèi)源性介質(zhì)中，體液源性介質(zhì)一般以前體形式存在，經(jīng)一系列蛋白水解酶等裂解后被激活而具有生物活性。細(xì)胞源性介質(zhì)則通常存在于細(xì)胞內(nèi)顆粒中，在炎癥刺激下分泌或體內(nèi)合成后發(fā)揮作用。

（一)炎癥介質(zhì)的一般作用特點(diǎn)

大多數(shù)的炎癥介質(zhì)是通過與其靶細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的。然而，少數(shù)介質(zhì)也具有直接的酶活性或介導(dǎo)毒性損害(如溶酶體蛋白酶或氧代謝產(chǎn)物)。此外，炎癥介質(zhì)可刺激靶細(xì)胞釋放新的炎癥介質(zhì)，這些隨后的炎癥介質(zhì)與原介質(zhì)的作用可以相同、相似，也可以相反，從而可以放大或拮抗原介質(zhì)的作用。多數(shù)炎癥介質(zhì)半衰期很短，一旦被激活或從細(xì)胞內(nèi)釋放出來，很快衰變，或被酶滅活，或被清除，或被阻斷等，機(jī)體就是通過這種調(diào)控體系使體內(nèi)介質(zhì)處于動(dòng)態(tài)平衡。炎癥介質(zhì)可以作用于一種或幾種靶細(xì)胞，也可以作用范圍較廣，并且可根據(jù)細(xì)胞或組織類型不同而有不同的生物學(xué)效應(yīng)。應(yīng)該指出，大多數(shù)炎癥介質(zhì)都有可能引起組織損傷。

（二)體液源性的炎癥介質(zhì)

1．補(bǔ)體系統(tǒng) C₃和C₅是最重要的炎癥介質(zhì)。C_3a和C_5a通過促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放組胺使血管壁通透性升高和血管擴(kuò)張。C_5a能激活花生四烯酸代謝中脂氧化通路，使中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞進(jìn)一步釋放炎癥介質(zhì)，促使中性粒細(xì)胞粘著于內(nèi)皮細(xì)胞，對(duì)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞有趨化作用；C3b和C3b_i結(jié)合于細(xì)菌細(xì)胞壁時(shí)具有調(diào)理素作用，可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的吞噬能力。這些補(bǔ)體成分可被抗原、抗體和內(nèi)毒素等激活，尤其重要的是細(xì)菌產(chǎn)物和IL-8等。此外，C₃和C₅還能被存在于炎癥滲出物中的多種蛋白水解酶激活，包括中性粒細(xì)胞釋放的纖維蛋白溶酶和溶酶體酶。因而形成使中性粒細(xì)胞不斷游出的自身環(huán)路，即補(bǔ)體對(duì)中性粒細(xì)胞有趨化作用，中性粒細(xì)胞釋放的纖維蛋白溶酶和溶酶體酶又能激活補(bǔ)體。

2．激肽系統(tǒng) 在激肽原酶的作用下，激肽系統(tǒng)由激肽原而產(chǎn)生血管活性肽，激肽系統(tǒng)的激活最終產(chǎn)生血管活性九肽—緩激肽(bradykinin)。激肽原酶有血漿型和組織型兩種。血漿型激肽原酶以非活化形式的前激肽原酶形式存在于循環(huán)血液中，其激活的中心環(huán)節(jié)是XII因子(Hageman因子)的活化，當(dāng)XII因子與膠原和基膜等物質(zhì)接觸而活化時(shí)，形成前激肽原酶活化物，即XIIa因子，從而使前激肽原酶變?yōu)榧る脑�酶，在激肽原酶的作用下，激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る�；組織型激肽原酶存在于各種分泌液(唾液、胰液、淚液)以及尿和糞便中，它能水解激肽原生成舒血管肽，后者經(jīng)氨基肽酶作用，轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る摹?/p>

緩激肽與組胺有類似的作用，能引起細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張，小靜脈通透性升高以及血管以外的平滑肌收縮。但它無細(xì)胞趨化作用，注射于皮下可引起疼痛。在炎癥介質(zhì)中，緩激肽引起血管壁通透性升高的作用最為強(qiáng)烈。緩激肽很快被血漿或組織中的激肽酶滅活，它在血液中的半衰期小于15秒，通過肺循環(huán)一次就能完全被滅活。因此，緩激肽的作用主要局限在血管通透性增加的早期。

3．凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)  XII因子的活化不僅能啟動(dòng)激肽系統(tǒng)，同時(shí)還能啟動(dòng)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)。凝血系統(tǒng)啟動(dòng)后形成纖維蛋白，在此過程中生成的纖維蛋白多肽能增加血管通透性和白細(xì)胞的趨化活性，凝血酶可增加白細(xì)胞的粘附性以及促進(jìn)纖維母細(xì)胞的增生。Xa因子通過與效應(yīng)細(xì)胞的蛋白酶受體-1結(jié)合而作為急性炎癥的介質(zhì)，引起血管壁通透性增加和促進(jìn)白細(xì)胞的滲出。由內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞及其它組織釋放的纖溶酶原激活劑促使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，后者在炎癥中具有多項(xiàng)功能，它可使XII因子活化，從而激活激肽系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)等放大反應(yīng)，裂解補(bǔ)體C3生成C3a。C3a同時(shí)又降解纖維蛋白成為纖維蛋白降解產(chǎn)物，后者可增加血管壁的通透性。

（二)細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)

1．血管活性胺(vasoactiveamines)

（1)組胺  組胺(histamine)主要存在于肥大細(xì)胞的顆粒中，也存在于嗜堿粒細(xì)胞和血小板內(nèi)。多種損傷(如機(jī)械性損傷、高溫)、免疫反應(yīng)(IgE抗體與肥大細(xì)胞相結(jié)合)、補(bǔ)體片段——過敏毒素(C3a和C5a)、中性粒細(xì)胞陽離子蛋白以及某些神經(jīng)肽等，均能使上述細(xì)胞膜受損，引起組胺釋放。此外組織內(nèi)的組胺酸也能通過脫羧基形成組胺，組胺的作用是使細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張和細(xì)靜脈通透性增高。一般認(rèn)為，組胺參與炎癥過程的速發(fā)相，而對(duì)遲發(fā)相沒有作用或僅有輕微作用。組胺釋放后可被組胺酶分解而滅活。組胺對(duì)嗜酸粒細(xì)胞有特異的趨化性。肥大細(xì)胞含有過敏性嗜酸粒細(xì)胞趨化因子(ECF－A)，與組胺共同作用，是引起過敏性炎癥中嗜酸粒細(xì)胞浸潤的主要因素。

（2)血清素   血清素(serotonin)即5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)，主要存在于血小板和腸嗜鉻細(xì)胞中，膠原、纖維蛋白酶、ADD和抗原抗體復(fù)合物可刺激血小板發(fā)生釋放反應(yīng)。雖然在大鼠5-HT的作用與組胺相似，但在人類炎癥中的作用尚不十分清楚。

2．花生四烯酸代謝產(chǎn)物

花生四烯酸(arachidonicacid，AA)是一種不飽和脂肪酸，大量存在于細(xì)胞膜磷脂內(nèi)，受磷脂酶A₂(phospholipase A₂，PLA₂)作用后釋放出來，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為炎癥介質(zhì)。炎癥時(shí)引起AA釋放的磷脂酶存在于所有細(xì)胞的胞液內(nèi)，以巨噬細(xì)胞的含量為最多。激活PLA₂的因素很多，在一定條件下凡是使炎細(xì)胞活化的因素都可活化PLA₂。AA本身無炎癥介質(zhì)作用，當(dāng)AA釋放后經(jīng)環(huán)氧化酶途徑和脂質(zhì)氧化酶途徑生成前列腺素和白細(xì)胞三烯，以及通過其它途徑生成脂毒素等代謝產(chǎn)物從而發(fā)揮炎癥介質(zhì)作用。

（1)前列腺素（prostagladin,PG)AA經(jīng)環(huán)氧化酶途徑形成環(huán)化過氧化物即前列腺素G₂(prostaglandinG₂，PGG₂)，并通過氧化物酶轉(zhuǎn)化為前列腺素H₂(prostaglandinH₂，PGH₂)。PGH₂在不同組織中特異酶的作用下，分別在血小板內(nèi)轉(zhuǎn)化為血栓素(thromboxaneA₂，TXA₂)、在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為前列腺素(prostacyclin，PGI₂)、在肥大細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為前列腺素E₂(prostaglandinE₂，PGE₂)、以及前列腺素PGD₂和PGF₂。

(2)白細(xì)胞三烯（leukotrene,LT) 在不同的脂氧化酶作用下，AA經(jīng)脂氧化酶途徑產(chǎn)生一組過氧化衍生物，如在中性粒細(xì)胞內(nèi)，AA在5-脂氧化酶作用下產(chǎn)生的5-氫過氧化衍生物(5-HPETE)進(jìn)而還原為5-HETE或轉(zhuǎn)化為各種白細(xì)胞三烯包括LTA₄、LTB₄、LTC₄、LTD₄和LTE₄。

（3)脂毒素（lipoxins) 脂毒素是近年才認(rèn)識(shí)的一類由AA產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)，它們主要是通過轉(zhuǎn)細(xì)胞生物合成機(jī)制(transcellularbiosynthetic mechanism)形成。當(dāng)血小板與白細(xì)胞相互作用時(shí)由嗜中性粒細(xì)胞衍生的中間介質(zhì)形成脂毒素（圖5—8)。脂毒素可抑制嗜中性粒細(xì)胞的粘附及趨化作用，因而認(rèn)為是體內(nèi)LT代謝的負(fù)調(diào)節(jié)因子。

AA的代謝產(chǎn)物是一組很重要的炎癥介質(zhì)，其作用是：①擴(kuò)血管作用：PGD₂、PGE₂、PGF₂和PGI₂是血管擴(kuò)張劑，主要作用于細(xì)動(dòng)脈，該效應(yīng)啟動(dòng)雖較組胺慢，但作用可持續(xù)達(dá)數(shù)小時(shí)，它們還能加強(qiáng)組胺升高血管壁通透性的作用。LTC₄和LTD₄對(duì)增高血管通透性的作用更強(qiáng)，其強(qiáng)度為組胺的1000倍。②趨化作用：5-HETE和白三烯對(duì)白細(xì)胞都有趨化作用，其中LTB₄對(duì)中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的趨化性最強(qiáng)。③其他：PGE₂可引起疼痛，尤其能增強(qiáng)緩激肽的致痛作用，機(jī)制是降低痛閾，增加痛覺感受器的敏感性。PGE₂還能引起發(fā)熱。

3． 細(xì)胞因子

許多細(xì)胞可以產(chǎn)生細(xì)胞因子(cytokines)，主要由激活的淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，也可來自內(nèi)皮和上皮細(xì)胞，這些細(xì)胞因子的合成或作用可以相互影響。而就某一細(xì)胞因子而言，它們既有正向又有反向調(diào)節(jié)作用。細(xì)胞因子受體的表達(dá)可以受到各種外源性和內(nèi)源性信號(hào)的調(diào)節(jié)。參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子主要有IFN-γ、TNF-α、TNF-β、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10和IL-12等。細(xì)胞因子為蛋白多肽，它們除參與細(xì)胞免疫反應(yīng)外，現(xiàn)知在炎癥中也起著重要作用，作為炎癥介質(zhì)，重要的有IL-1、IL-8和腫瘤壞死因子(TNF)。IL-1和TNF有類似的生物活性，在局部介導(dǎo)白細(xì)胞粘著，在全身引起發(fā)熱等急性期反應(yīng)。TNF還促進(jìn)中性粒細(xì)胞聚集、激活和導(dǎo)致組織損傷。IL-8為中性粒細(xì)胞的趨化因子及激活因子。

4．血小板激活因子

血小板激活因子(platelet-activatingfactor，PAF)是另一種磷脂衍生的介質(zhì)，最初發(fā)現(xiàn)由抗原刺激致敏的嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，現(xiàn)知單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等也能產(chǎn)生PAF。PAF直接作用于靶細(xì)胞或刺激白細(xì)胞合成其他炎癥介質(zhì)(如前列腺素、白三烯等)，還能增加血管通透性，促使白細(xì)胞聚集、粘著和趨化。

5．溶酶體成分

中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞均包含有溶酶體顆粒，前者又具有二種類型的顆粒，較小的特異性顆粒含有溶菌酶、膠原酶和堿性磷酸酶等，較大的顆粒含有髓過氧化物酶、殺菌肽等，酸性水解酶和多種中性蛋白酶(彈力蛋白酶、組織蛋白酶G和非特異性膠原酶)等。這兩種顆粒均可與吞噬溶酶體融合后釋放其內(nèi)容物，尤其是在酸性環(huán)境下，這些顆粒的內(nèi)容物可以在吞噬溶酶體內(nèi)降解細(xì)菌，而中性蛋白酶能夠降解各種細(xì)胞外成分，如基底膜、纖維蛋白、彈力纖維、軟骨等，導(dǎo)致炎癥灶的組織破壞。當(dāng)然，在人體的血清中和組織液中也有拮抗這些有害蛋白酶的抗蛋白酶，例如，a1-抗胰蛋白酶是中性粒細(xì)胞彈力蛋白酶的主要抑制劑。

6．一氧化氮和氧自由基

（1)一氧化氮(NO)  NO作為炎癥介質(zhì)，是因?yàn)樗�由�?nèi)皮細(xì)胞釋放并引起血管平滑肌松馳，血管擴(kuò)張。巨噬細(xì)胞和腦內(nèi)的特異性神經(jīng)元也能產(chǎn)生，它以旁分泌的方式通過環(huán)鳥苷酸(cGMP)的介導(dǎo)對(duì)靶細(xì)胞起作用，從而引起血管平滑肌松弛等。因?yàn)镹O在體內(nèi)的半衰期僅幾秒鐘，所以NO只能對(duì)分泌細(xì)胞附近的細(xì)胞起作用，這種近距離的作用方式也說明了它作用對(duì)象的特異性。在炎癥反應(yīng)時(shí)，NO對(duì)于血管擴(kuò)張起著重要作用。另外，也能減少血小板的聚集和粘附、抑制肥大細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥，以及調(diào)節(jié)白細(xì)胞的聚集程度。

（2)氧自由基 白細(xì)胞在接觸了化學(xué)趨化物、免疫復(fù)合物等之后，可以向胞外釋放氧自由基，O₂^—、H₂O₂、OH^.是在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的主要自由基，而且還可與NO結(jié)合形成反應(yīng)性氮中間產(chǎn)物，一定程度的胞外氧自由基釋放可以增加化學(xué)因子、細(xì)胞因子(如IL-8)和內(nèi)皮細(xì)胞性白細(xì)胞粘附分子等的表達(dá)，促使炎癥反應(yīng)的進(jìn)行。但釋放過多將對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害，主要有：①內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致血管壁通透性增加：粘附的中性粒細(xì)胞激活后，不僅產(chǎn)生本身的毒性產(chǎn)物，還刺激內(nèi)皮細(xì)胞的黃嘌呤氧化，產(chǎn)生更多的超氧化物。②抗蛋白酶的失活：例如a ₁-抗胰蛋白酶的失活，可以引起蛋白酶活性的異常升高，使細(xì)胞外基質(zhì)破壞增加。③對(duì)其他細(xì)胞的損傷：如腫瘤細(xì)胞、紅細(xì)胞和實(shí)質(zhì)細(xì)胞等。

主要炎癥介質(zhì)的種類及其生物學(xué)作用歸納如表5-2。

三、急性炎癥的形態(tài)學(xué)類型

任何炎癥在一定程度上都存在變質(zhì)、滲出和增生這三種基本病變。但由于炎癥病因不同 ，累及器官、組織結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)各異，炎癥時(shí)機(jī)體的免疫狀態(tài)和病程長短也不盡相同。根據(jù)炎癥局部變質(zhì)、滲出和增生哪一種病變占優(yōu)勢，分別將炎癥概括性地分為變質(zhì)性炎、滲出性炎和增生性炎三大類型。但這種分類是相對(duì)的，即使同一種致炎因素作用于同一機(jī)體，由于組織受損傷程度、致炎因子作用部位等的不同和機(jī)體免疫機(jī)能狀態(tài)的變化，炎癥的病變也不盡相同，且炎癥的類型也可發(fā)生轉(zhuǎn)化。

（一)變質(zhì)性炎

變質(zhì)性炎(alterativeinflammation)是以組織細(xì)胞的變性、壞死為主要病變的炎癥。各種炎癥均有不同程度的變質(zhì)性變化，但在變質(zhì)性炎癥時(shí)，變質(zhì)性改變特別突出，而滲出和增生性反應(yīng)相對(duì)較輕。

變質(zhì)性炎癥常見于肝、腎、心、腦等實(shí)質(zhì)性器官，常見于某些重癥感染、中毒及變態(tài)反應(yīng)等，由于器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死明顯，常引起相應(yīng)器官的功能障礙。例如急性重型病毒性肝炎時(shí)，肝細(xì)胞廣泛壞死，出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能障礙；流行性乙型腦炎時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死及腦軟化灶形成，造成嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；又如白喉外毒素引起的中毒性心肌炎，心肌細(xì)胞變性壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重的心功能障礙。

（二)滲出性炎

滲出性炎(exudativeinflammation)是指以滲出為主要病變的炎癥，以炎癥灶內(nèi)有大量滲出物形成為主要特征。根據(jù)滲出物的主要成分和病變特點(diǎn)，一般將滲出性炎分為漿液性炎、纖維素性炎、化膿性炎、出血性炎等類型。

1．漿液性炎  漿液性炎(serousinflammation)是以漿液滲出為主的炎癥。滲出物中主要為含多量白蛋白的血清，其中混有少量細(xì)胞和纖維素。漿液性炎好發(fā)于漿膜(如胸膜、腹膜和心包膜等)、皮膚、粘膜、滑膜和疏松結(jié)締組織等處。皮膚的漿液性炎如皮膚Ⅱ度燙傷時(shí)，滲出的漿液積聚于皮膚的表皮內(nèi)形成水皰；粘膜的漿液性炎如感冒初期，鼻粘膜排出大量漿液性分泌物；漿膜的漿液性炎如滲出性結(jié)核性胸膜炎，可引起胸膜腔積液；發(fā)生在滑膜的漿液性炎如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可引起關(guān)節(jié)腔積液。

漿液性炎一般較輕，病因消除后易于消退。但有時(shí)因漿液滲出過多可導(dǎo)致較嚴(yán)重的后果。如喉炎時(shí)嚴(yán)重的炎性水腫，可致呼吸困難；心包腔大量炎性積液時(shí)，可壓迫心、肺而影響其功能。

 2.纖維素性炎(fibrinousinflammation)  是以滲出物中含有大量纖維素為特征的滲出性炎癥。纖維素的大量滲出，提示毛細(xì)血管和小靜脈損傷較重，通透性明顯升高，大量纖維蛋白原滲出到血管外，在壞死組織釋出的組織因子作用下，轉(zhuǎn)化為纖維素，故有纖維素性炎之稱。纖維素性炎（圖5-9)多是由某些細(xì)菌毒素(如白喉?xiàng)U菌、痢疾桿菌和肺炎雙球菌的毒素)或多種內(nèi)源性、外源性毒素(如尿毒癥時(shí)的尿素和升汞中毒)所引起。常發(fā)生于粘膜(咽、喉、氣管、腸)、漿膜(胸膜、腹膜和心包膜)和肺。發(fā)生于粘膜者(如白喉、細(xì)菌性痢疾)，滲出的纖維素、白細(xì)胞和壞死的粘膜組織及病原菌等在粘膜表面可形成一層灰白色膜狀物，稱為“假膜”，故又稱“假膜性炎”(pseudomembranousinflammation)。由于局部組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)不同，有的粘膜與其下組織結(jié)合疏松，所形成的假膜與深部組織結(jié)合較松而易于脫落，如氣管白喉（圖5—10)的假膜脫落后可阻塞支氣管而引起窒息，造成嚴(yán)重后果。

又如流感時(shí)的假膜性氣管炎，粘膜表面可出現(xiàn)播散性“糠衣狀”苔被(白喉樣假膜)，組織學(xué)上為被覆于基底膜上薄層的纖維蛋白膜。此時(shí)僅可見纖毛上皮細(xì)胞被破壞，而位于其下的基底膜或粘膜下層則仍保持完好。因此，這種白喉樣假膜也易于剝離。而有的假膜(如咽喉部白喉的假膜)因其所在粘膜與深部組織結(jié)合牢固而假膜也不易脫落，強(qiáng)行剝離則可發(fā)生出血和潰瘍。

當(dāng)纖維素性炎發(fā)生于漿膜和肺時(shí)，少量纖維素滲出，可溶解吸收；多量纖維素滲出則容易發(fā)生機(jī)化，甚至漿膜腔閉塞，引起器官功能障礙。如纖維素性心包炎，由于心臟的博動(dòng)，心包的臟壁兩層相互摩擦，使?jié)B出在心包腔內(nèi)的纖維素在心包膜表面呈絨毛狀，稱為“絨毛心”（圖5-11)。

若中性粒細(xì)胞滲出較少，釋出的蛋白水解酶相對(duì)不足，不能將纖維素完全溶解吸收時(shí)，可通過肉芽組織的長入而發(fā)生機(jī)化，最后導(dǎo)致纖維化。發(fā)生于胸膜者造成胸膜增厚與粘連，甚至使胸膜腔閉塞。發(fā)生于肺者，如大葉性肺炎的灰色肝樣變期，肺泡腔內(nèi)有大量纖維素滲出，使肺實(shí)變。

 3．化膿性炎  化膿性炎(purulentinflammation)是以中性粒細(xì)胞大量滲出并伴有不同程度的組織壞死和膿液形成為特征的一種炎癥。多由葡萄球菌、鏈球菌、腦膜炎雙球菌、大腸桿菌等化膿菌引起。亦可因某些化學(xué)物質(zhì)和機(jī)體壞死組織所致。炎癥區(qū)內(nèi)大量中性粒細(xì)胞破壞崩解后釋放的溶酶體酶將壞死組織溶解液化的過程稱為化膿，所形成的液狀物稱為膿液，其內(nèi)主要含大量滲出的中性粒細(xì)胞和膿細(xì)胞(變性壞死的中性粒細(xì)胞)，還含有細(xì)菌、被溶解的壞死組織碎片和少量漿液。因滲出物中的纖維素已被中性粒細(xì)胞釋出的蛋白水解酶所溶解，故膿液一般不凝固。根據(jù)化膿性炎癥發(fā)生的原因和部位的不同，可表現(xiàn)為不同的病變類型。

(1)膿腫(abscess)  器官或組織內(nèi)的局限性化膿性炎癥稱膿腫（圖5-12)，其主要特征為組織發(fā)生壞死、溶解，形成充滿膿液的腔，即膿腔。膿腫主要由金黃色葡萄球菌感染所致。該菌產(chǎn)生的血漿凝固酶可使?jié)B出的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維素，因而病變較局限。近來研究發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌具有層粘連蛋白受體，因而可通過血管壁并引起轉(zhuǎn)移性膿腫。膿腫早期，在病原菌侵襲的局部組織發(fā)生壞死和大量的中性粒細(xì)胞浸潤，隨后發(fā)生化膿，并形成膿腔。經(jīng)歷一段時(shí)間后，膿腫周圍可出現(xiàn)肉芽組織增生，包圍膿腫形成膿腫膜(圖5-13)，膿腫膜具有吸收膿液、限制炎癥擴(kuò)散的作用。小的膿腫，如病原菌被消滅，膿液可逐漸吸收、消散，由肉芽組織修復(fù)愈合，大的膿腫由于膿液很多，吸收困難，需要切開排膿或穿刺抽膿，而后由肉芽組織代替。

 癤（furuncle)是毛囊、皮脂腺及其附近組織所發(fā)生的膿腫。癤中心部分液化、變軟后，膿腫就可自行穿破。癰（carbuncle)是52667788.cn/Article/多個(gè)癤的融合，在皮下脂肪筋膜組織中形成多個(gè)相互溝通的膿腫，一般只有及時(shí)切開引流排膿后，局部方能修復(fù)愈合。皮膚或粘膜的化膿性炎癥，由于局部皮膚或粘膜壞死、崩解脫落，可形成局部缺損，稱潰瘍(ulcer)。深部膿腫如向體表或自然管道穿破，可形成竇道或瘺管。竇道(sinus)意指只有一個(gè)開口的病理性盲管；而瘺管(fistula)是指連接了體外與有腔器官之間或兩個(gè)有腔器官之間的有兩個(gè)以上開口的病理性管道。例如：肛門周圍組織的膿腫，可向皮膚穿破，形成膿性竇道；也可既向皮膚穿破，又向肛管穿破，形成膿性瘺管。膿性竇道或膿性瘺管的管壁由肉芽組織構(gòu)成，可長期不愈合，并從管中不斷排出膿性滲出物。

(2)蜂窩織炎  疏松結(jié)締組織中彌漫性化膿性炎稱蜂窩織炎(phlegmonous inflammation)。常見于皮下組織、肌肉和闌尾。溶血性鏈球菌為其主要致病菌，因該菌能產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶，分解結(jié)締組織中的透明質(zhì)酸，使之崩解；鏈球菌又能產(chǎn)生鏈激酶，溶解纖維素，使細(xì)菌容易在組織內(nèi)蔓延擴(kuò)散(圖5-14)。炎區(qū)組織高度水腫和中性粒細(xì)胞彌漫性浸潤，與周圍組織無明顯分界。但局部組織一般不發(fā)生明顯的壞死和溶解，故單純蜂窩織炎癥痊愈后多不留痕跡。

 (3)表面化膿和積膿  表面化膿是指發(fā)生于粘膜或漿膜表面的化膿性炎。其特點(diǎn)是膿液主要向粘膜或漿膜表面滲出。

(4)出血性炎  出血性炎癥灶的血管損傷嚴(yán)重，滲出物中含有大量紅細(xì)胞。常見于流行性出血熱，鉤端螺旋體病和鼠疫等急性傳染病。

（三)增生性炎

病變主要表現(xiàn)為纖維母細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞增生為主的炎癥稱增生性炎。常伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等慢性炎細(xì)胞浸潤。主要見于慢性炎癥，但也有少數(shù)急性炎癥是以細(xì)胞增生性改變?yōu)橹�，如鏈球菌感染后�?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023751_77902.shtml" target="_blank">急性腎小球腎炎，病變以腎小球的血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生為主；傷寒病時(shí)，病變以單核巨噬細(xì)胞增生為主。

第三節(jié) 慢性炎癥

一、原因和分類

慢性炎癥的病程較長，數(shù)月至數(shù)年以上�？捎杉毙匝装Y遷延而來，或由于致炎因子的刺激較輕并持續(xù)時(shí)間較長，一開始即呈慢性經(jīng)過。如結(jié)核病或自身免疫性疾病等。慢性炎癥時(shí)，局部病變多以增生改變?yōu)橹�，變質(zhì)和滲出較輕；炎細(xì)胞浸潤多以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，。根據(jù)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，慢性炎癥可分為非特異性慢性炎和肉芽腫性炎兩大類。

二、慢性炎癥的類型

（一)非特異性慢性炎

非特異性慢性炎，病變主要表現(xiàn)為纖維母細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞增生，伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等慢性炎細(xì)胞浸潤，同時(shí)局部的被覆上皮、腺上皮和實(shí)質(zhì)細(xì)胞也可增生。慢性炎癥還可伴有肉芽組織的形成，這類炎癥常見于有較大的組織缺損，此時(shí)肉芽組織在慢性膿腫、瘺管和慢性粘膜潰瘍的吸收和分解上起著重要作用。

（二)肉芽腫性炎

炎癥局部以巨噬細(xì)胞及其衍生細(xì)胞增生形成境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶，稱為肉芽腫性炎(granulomatousinflammation)。這是一種特殊類型的增生性炎。肉芽腫中巨噬細(xì)胞來源于血液的單核細(xì)胞和局部增生的組織細(xì)胞。巨噬細(xì)胞可轉(zhuǎn)化為特殊形態(tài)的上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞等。

⑴肉芽腫的類型  根據(jù)致炎因子的不同，肉芽腫性炎一般分為感染性肉芽腫和異物性肉芽腫兩類。

感染性肉芽腫(infectivegranuloma)：由生物病原體如結(jié)核桿菌、傷寒桿菌、麻風(fēng)桿菌、梅毒螺旋體、霉菌和寄生蟲等引起。能形成具有特殊結(jié)構(gòu)的細(xì)胞結(jié)節(jié)。例如：結(jié)核性肉芽腫(結(jié)核結(jié)節(jié))主要由上皮樣細(xì)胞和一個(gè)或幾個(gè)郎罕斯(Langhans)巨細(xì)胞組成（圖5-15)；傷寒肉芽腫(傷寒小結(jié))主要由傷寒細(xì)胞組成。

異物性肉芽腫(foreignbody granuloma)：由外科縫線、粉塵、滑石粉、木刺等異物引起。病變以異物為中心，圍以數(shù)量不等的巨噬細(xì)胞、異物巨細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等，形成結(jié)節(jié)狀病灶。

除上述兩種常見的肉芽腫外，還有一些病因不明的肉芽腫，如結(jié)節(jié)病肉芽腫(sarcoidosisgranuloma)。發(fā)病學(xué)上，主要為免疫系統(tǒng)障礙。這種細(xì)胞能產(chǎn)生單核細(xì)胞趨化因子，吸引單核細(xì)胞在組織中聚集并轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，在巨噬細(xì)胞游走抑制因子作用下，巨噬細(xì)胞在炎癥區(qū)聚集并轉(zhuǎn)化為上皮樣細(xì)胞，后者活躍釋放血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、膠原酶和纖維母細(xì)胞活化因子等，因此，結(jié)節(jié)病肉芽腫具有明顯的纖維化和玻璃樣變傾向。

⑵肉芽腫的組織發(fā)生  在炎癥過程中，肉芽腫是否形成以及需多長時(shí)間形成，取決于炎性損傷因子和機(jī)體的防御狀態(tài)。例如在皮下注射活的BCG疫苗后的3周形成肉芽腫。肉芽腫形成初期，通過滲出性和增生性炎癥反應(yīng)本身而持續(xù)下去。一旦炎性刺激物被巨噬細(xì)胞清除，則肉芽腫也可消失。

肉芽腫的組織發(fā)生在很大程度上取決于機(jī)體的防御狀態(tài)，刺激物的抗原特性，以及相應(yīng)的免疫反應(yīng)中抗原的量還是抗體的量占優(yōu)勢。在抗原抗體反應(yīng)中過剩的抗原引起中性粒細(xì)胞的趨化反應(yīng)，過剩的抗體誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化反應(yīng)；而難以破壞的抗原在細(xì)胞免疫中則引起類上皮細(xì)胞反應(yīng)。根據(jù)刺激物的毒性情況，形成的肉芽腫有長壽和短壽之分，伴相應(yīng)的多種細(xì)胞成分的更新?lián)Q代。

(3)肉芽腫的組成成分  以典型的結(jié)核結(jié)節(jié)為例，結(jié)核性肉芽腫中心部為干酪樣壞死，壞死灶周圍可見大量上皮樣細(xì)胞和郎罕斯多核巨細(xì)胞，外層淋巴細(xì)胞浸潤，周邊有纖維母細(xì)胞和膠原纖維分布。其中上皮樣細(xì)胞是結(jié)核性肉芽腫中最重要的成份。

干酪樣壞死：結(jié)核結(jié)節(jié)中心的干酪樣壞死，內(nèi)含壞死的組織細(xì)胞、白細(xì)胞和結(jié)核桿菌，組織壞死徹底，鏡下僅見一些無定形的顆粒狀物質(zhì)，這可能是細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)的結(jié)果。

上皮樣細(xì)胞(epithelioidcell)：上皮樣細(xì)胞胞體較大，胞漿豐富，細(xì)胞之間境界不清，多分布于干酪樣壞死灶周圍，其胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)少，呈空泡狀，可見核仁，因這種細(xì)胞形態(tài)與上皮細(xì)胞類似，故有上皮樣細(xì)胞之稱。

研究認(rèn)為，上皮樣細(xì)胞是因巨噬細(xì)胞吞噬一些不能被消化的細(xì)菌或受到其它抗原物質(zhì)的長期刺激轉(zhuǎn)化而來的。超微結(jié)構(gòu)和功能上與巨噬細(xì)胞相比有較大變化：①核內(nèi)常染色質(zhì)增多，提示DNA激活；②核仁增大可靠近核膜，提示rRNA合成增強(qiáng)；③胞漿中富于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核糖體、高爾基復(fù)合體等，提示酶的合成和分泌功能增強(qiáng)。由此看出，上皮樣細(xì)胞具有明顯的細(xì)胞外分泌功能，它們可能通過分泌一些化學(xué)物質(zhì)而殺傷細(xì)胞周圍的細(xì)菌，同時(shí)在宿主健康組織與細(xì)菌之間組成一條隔離帶。

多核巨細(xì)胞(multinucleatedgiant cell)：在上皮樣細(xì)胞之間散在多核巨細(xì)胞，結(jié)核結(jié)節(jié)中多核巨細(xì)胞又稱為朗漢斯巨細(xì)胞（Langhansgiant cell)。胞體很大，直徑達(dá)40～50μm。細(xì)胞核形態(tài)與上皮樣細(xì)胞相似，數(shù)目可達(dá)幾十個(gè)，甚至百余個(gè)，排列在細(xì)胞周邊部呈馬蹄形或環(huán)形，胞漿豐富。Langhans巨細(xì)胞一般由上皮樣細(xì)胞融合而成。

多核巨細(xì)胞還常見于不易被消化的較大異物(如手術(shù)縫線、石棉纖維等)和代謝產(chǎn)物(如痛風(fēng)的尿酸鹽結(jié)晶)周圍。多個(gè)巨噬細(xì)胞圍繞在刺激物周圍并互相融合，形成異物多核巨細(xì)胞(foreignbody multinucleated giant cell)，多見于異物刺激引起的慢性肉芽腫性炎。

淋巴細(xì)胞：在類上皮細(xì)胞周圍可見大量淋巴細(xì)胞浸潤。

纖維母細(xì)胞：結(jié)核結(jié)節(jié)周邊常有纖維母細(xì)胞及膠原纖維分布。

(4)肉芽腫性炎的意義  有肉芽腫形成的炎癥，過去稱之為特異性炎癥。當(dāng)時(shí)人們認(rèn)為肉芽腫的形態(tài)對(duì)一些疾病的病因具有特異性。這種觀點(diǎn)如今已不能適用，因?yàn)�，業(yè)已證明，不同的病因可以引起組織學(xué)上相同的肉芽腫。盡管如此，人們?nèi)匀豢梢栽谝欢ǔ潭壬蠌娜庋磕[的類型判斷炎癥的原因，但必須借助特殊的顯微鏡檢查(例如檢查異物的雙折光)或微生物學(xué)分析(例如檢出結(jié)核桿菌)或PCR檢測等來加以確定。

附：炎性息肉(inflammatorypolyp)  是在致炎因子長期作用下，局部粘膜上皮和腺體及肉芽組織增生而形成的突出于粘膜表面的肉芽腫塊。常見于鼻粘膜和宮頸。炎性息肉大小不等，從數(shù)毫米至數(shù)厘米，基底部常有蒂，鏡下可見粘膜上皮、腺體和肉芽組織明顯增生，并有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤（圖5-16)。

炎性假瘤(inflammatorypseudotumor)  是指炎性增生時(shí)形成境界清楚的瘤樣腫塊，常發(fā)生于眼眶和肺。組織學(xué)上炎性假瘤由肉芽組織、炎細(xì)胞、增生的實(shí)質(zhì)細(xì)胞及纖維組織構(gòu)成。X線檢查時(shí)，其外形與腫瘤結(jié)節(jié)相似，因而被稱之為炎性假瘤，應(yīng)注意與真性腫瘤鑒別。特別是肺的炎性假瘤在組織結(jié)構(gòu)上較為復(fù)雜，有肉芽組織增生、肺泡上皮增生(但無異型性)、肺泡內(nèi)出血、含鐵血黃素沉積、巨噬細(xì)胞反應(yīng)等，并可有吞噬脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。此外，還有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。

第四節(jié) 炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應(yīng)

一、炎癥的局部表現(xiàn)

以體表炎癥時(shí)最為顯著，常表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙，其機(jī)理是：

1．紅：是由于炎癥病灶內(nèi)充血所致，炎癥初期由于動(dòng)脈性充血，局部氧合血紅蛋白增多，故呈鮮紅色。隨著炎癥的發(fā)展，血流緩慢、淤血和停滯，局部組織含還原血紅蛋白增多，故呈暗紅色。

2．腫：主要是由于滲出物，特別是炎性水腫所致。慢性炎癥時(shí)，組織和細(xì)胞的增生也可引起局部腫脹。

3．熱：熱是由于動(dòng)脈性充血及代謝增強(qiáng)所致，白細(xì)胞產(chǎn)生的白細(xì)胞介素Ⅰ（IL-1)、腫瘤壞死因子（TNF)及前列腺素E（PGE)等均可引起發(fā)熱。

4．痛：引起炎癥局部疼痛的因素與多種因素有關(guān)。局部炎癥病灶內(nèi)鉀離子、氫離子的積聚，尤其是炎癥介質(zhì)諸如前列腺素、5-羥色胺、緩激肽等的刺激是引起疼痛的主要原因。緩激肽的濃度為10^-7～10^-6g/ml時(shí)即能引起疼痛；炎癥病灶內(nèi)滲出物造成組織腫脹，張力增高，壓迫神經(jīng)末梢可引起疼痛，故疏松組織發(fā)炎時(shí)疼痛相對(duì)較輕，而牙髓和骨膜的炎癥往往引起劇痛；此外，發(fā)炎的器官腫大，使富含感覺神經(jīng)末梢的被膜張力增加，神經(jīng)末梢受牽拉而引起疼痛。

5．功能障礙：原因很多，如炎癥灶內(nèi)實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死、代謝功能異常，炎性滲出物造成的機(jī)械性阻塞、壓迫等，都可能引起發(fā)炎器官的功能障礙。疼痛也可影響肢體的活動(dòng)功能。

二、炎癥的全身反應(yīng)

炎癥病變主要在局部，但局部病變與整體又互為影響。在比較嚴(yán)重的炎癥性疾病，特別是病原微生物在體內(nèi)蔓延擴(kuò)散時(shí)，常出現(xiàn)明顯的全身性反應(yīng)。

(一)發(fā)熱(fever)

病原微生物感染常常引起發(fā)熱。引起發(fā)熱的化學(xué)物質(zhì)稱致熱原(pyrogens)。致熱原可分為外源性和內(nèi)源性兩類。外源性致熱原有G-桿菌釋放的內(nèi)毒素以及病毒、立克次體和瘧原蟲等產(chǎn)生的致熱原。內(nèi)源性致熱原是中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞所釋放的產(chǎn)物，在白細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子中，IL-1、IL-6、TNF-α和干擾素(interferons)等均可引起發(fā)熱。外源性致熱原不直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活白細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱原而引起發(fā)熱。

一定程度的體溫升高，能使機(jī)體代謝增強(qiáng)，促進(jìn)抗體的形成，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能和肝臟的屏障解毒功能，從而提高機(jī)體的防御功能。但發(fā)熱超過了一定程度或長期發(fā)熱，可影響機(jī)體的代謝過程，引起多系統(tǒng)特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。如果炎癥病變十分嚴(yán)重，體溫反而不升高，說明機(jī)體反應(yīng)性差，抵抗力低下，是預(yù)后不良的征兆。

(二)白細(xì)胞增多

在急性炎癥，尤其是細(xì)菌感染所致急性炎癥時(shí)，末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。這主要是由于IL-1和TNF等刺激骨髓中白細(xì)胞儲(chǔ)存庫釋放加速。白細(xì)胞數(shù)的增多也是機(jī)體防御機(jī)能的一種表現(xiàn)。在嚴(yán)重感染時(shí)，外周血液中常常出現(xiàn)幼稚的中性粒細(xì)胞比例增加的現(xiàn)象，即臨床上所稱的“核左移”。這反映了病人對(duì)感染的抵抗力較強(qiáng)和感染程度較重。持續(xù)較久的感染還可以通過集落刺激因子（CSF)的產(chǎn)生而促進(jìn)骨髓造血前體細(xì)胞的增殖。在某些炎癥性疾病過程中，例如傷寒、病毒性疾病(流感、病毒性肝炎和傳染性非典型肺炎)、立克次體感染及某些自身免疫性疾病(如SLE)等，血中白細(xì)胞往往不增加，有時(shí)反而減少，其機(jī)理尚待進(jìn)一步研究。支氣管哮喘和寄生蟲感染時(shí),血中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

(三)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞增生

單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞增生是機(jī)體防御反應(yīng)的一種表現(xiàn)。在炎癥尤其是病原微生物引起的炎癥過程中，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞常有不同程度的增生。常表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)、肝、脾腫大。骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)中的巨噬細(xì)胞增生，吞噬消化能力增強(qiáng)。淋巴組織中的B、T淋巴細(xì)胞也發(fā)生增生，同時(shí)釋放淋巴因子和分泌抗體的功能增強(qiáng)。

(四)實(shí)質(zhì)器官的病變

炎癥較嚴(yán)重時(shí)，由于病原微生物及其毒素的作用，以及局部血液循環(huán)障礙、發(fā)熱等因素的影響，心、肝、腎等器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞可發(fā)生不同程度的變性、壞死和器官功能障礙。

三、全身炎癥反應(yīng)綜合征

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatory response syndrome, SIRS)是指繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、組織壞死和組織缺血—再灌注損傷等所引起的以細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)呈失控性釋放為特征的全身性失控性炎癥反應(yīng)(uncontrolledinflammatory response)。 1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)共同提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征的概念，并指出凡具有下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者可診斷為SIRS：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)心率>90次/分；(3)呼吸頻率>20次/分或PaCO₂<4.3kPa；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×10⁹/L或<4.0×10⁹/L或中性桿狀核白細(xì)胞>10%。對(duì)此診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚有不同看法。由各種感染引起的SIRS被定義為膿毒癥(sepsis)。

Bone RC將感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致SIRS的發(fā)展過程劃分為三個(gè)階段：①局限性炎癥反應(yīng)階段：局部損傷或感染導(dǎo)致細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)在組織局部釋放，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞向局部聚集，促進(jìn)病原微生物、異物的清除和組織修復(fù)，對(duì)機(jī)體發(fā)揮保護(hù)作用；②有限全身炎癥反應(yīng)階段：少量炎性細(xì)胞因子進(jìn)入循環(huán)，介導(dǎo)吞噬細(xì)胞和血小板等聚集，同時(shí)內(nèi)源性抗炎介質(zhì)或炎性介質(zhì)的拮抗劑也適量釋放，制約著炎癥介質(zhì)的進(jìn)一步釋放，內(nèi)環(huán)境依然維持穩(wěn)定。③全身炎癥反應(yīng)失控階段：大量炎性細(xì)胞因子進(jìn)入循環(huán)，刺激炎癥介質(zhì)的瀑布樣釋放，內(nèi)源性炎癥介質(zhì)或拮抗劑不足以制約其作用，炎性細(xì)胞因子或介質(zhì)由保護(hù)性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砥茐男宰饔�，由于循環(huán)血液中炎癥介質(zhì)濃度升高，毛細(xì)血管內(nèi)皮的完整性受到破壞，遠(yuǎn)隔器官也因此受到影響而出現(xiàn)功能障礙。

第五節(jié) 炎癥的經(jīng)過和結(jié)局

一、 影響炎癥過程的因素

影響炎癥過程的因素包括致炎因子的因素、全身性因素和局部因素。 致病因子的因素，取決于致炎因子的毒力、數(shù)量以及作用時(shí)間的長短。影響炎癥過程的全身性因素包括機(jī)體的免疫、營養(yǎng)和內(nèi)分泌狀態(tài)等。白細(xì)胞減少、白細(xì)胞功能缺陷和補(bǔ)體缺乏會(huì)影響機(jī)體防御功能，如艾滋病后期，機(jī)體喪失抗感染能力而導(dǎo)致繼發(fā)性全身性感染。細(xì)胞和體液免疫缺陷也可影響致敏淋巴細(xì)胞和抗體的產(chǎn)生。全身性營養(yǎng)狀態(tài)不良既影響機(jī)體的抗病能力，也影響機(jī)體的修復(fù)能力。糖尿病患者對(duì)致病因子的抵抗能力較低，易發(fā)生感染，感染也容易持續(xù)時(shí)間較長。糖皮質(zhì)類固醇可降低炎癥反應(yīng)，但同時(shí)也可以降低機(jī)體對(duì)致病因子的清除和殺傷作用，甚至可引起病原微生物在機(jī)體內(nèi)的播散。影響炎癥過程的局部因素，包括局部的血液循環(huán)狀態(tài)、炎癥滲出物和異物是否被清除或通暢引流等。

二、炎癥的結(jié)局

炎癥過程中，既有損傷又有抗損傷。致炎因子引起的損傷與機(jī)體抗損傷反應(yīng)決定著炎癥的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局。如損傷過程占優(yōu)勢，則炎癥加重，并向全身擴(kuò)散；如抗損傷反應(yīng)占優(yōu)勢，則炎癥逐漸趨向痊愈。若損傷因子持續(xù)存在，或機(jī)體的抵抗力較弱，則炎癥轉(zhuǎn)變?yōu)槁�性。炎癥的結(jié)局，可有以下三種情況：

（一)痊愈

多數(shù)情況下，由于機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，或經(jīng)過適當(dāng)治療，病原微生物被消滅，炎癥區(qū)壞死組織和滲出物被溶解、吸收，通過周圍健康細(xì)胞的再生達(dá)到修復(fù)，最后完全恢復(fù)組織原來的結(jié)構(gòu)和功能，稱為完全痊愈。如炎癥灶內(nèi)壞死范圍較廣，或滲出的纖維素較多，不容易完全溶解、吸收，則由肉芽組織修復(fù)，留下瘢痕，不能完全恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能，稱為不完全痊愈。如果瘢痕組織形成過多或發(fā)生在某些重要器官，可引起明顯功能障礙。

（二)遷延不愈或轉(zhuǎn)為慢性

如果機(jī)體抵抗力低下或治療不徹底，致炎因子在短期內(nèi)不能清除，在機(jī)體內(nèi)持續(xù)存在或反復(fù)作用，且不斷損傷組織，造成炎癥過程遷延不愈，使急性炎癥轉(zhuǎn)化為慢性炎癥，病情可時(shí)輕時(shí)重。如慢性病毒性肝炎、慢性膽囊炎等。

（三)蔓延播散

在病人抵抗力低下，或病原微生物毒力強(qiáng)、數(shù)量多的情況下，病原微生物可不斷繁殖并直接沿組織間隙向周圍組織、器官蔓延，或向全身播散。

1．局部蔓延  炎癥局部的病原微生物可經(jīng)組織間隙或自然管道向周圍組織和器官蔓延，或向全身擴(kuò)散。如肺結(jié)核病，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)，結(jié)核桿菌可沿組織間隙蔓延，使病灶擴(kuò)大；亦可沿支氣管播散，在肺的其它部位形成新的結(jié)核病灶。

2．淋巴道播散  病原微生物經(jīng)組織間隙侵入淋巴管，引起淋巴管炎，進(jìn)而隨淋巴液進(jìn)入局部淋巴結(jié)，引起局部淋巴結(jié)炎。如上肢感染引起腋窩淋巴結(jié)炎，下肢感染引起腹股溝淋巴結(jié)炎。淋巴道的這些變化有時(shí)可限制感染的擴(kuò)散，但感染嚴(yán)重時(shí)，病原體可通過淋巴入血，引起血道播散。

3．血道播散  炎癥灶內(nèi)的病原微生物侵入血循環(huán)或其毒素被吸收入血，可引起菌血癥、毒血癥、敗血癥和膿毒敗血癥等。

（1)菌血癥(bacteremia)：炎癥病灶的細(xì)菌經(jīng)血管或淋巴管侵入血流，從血流中可查到細(xì)菌，但無全身中毒癥狀，稱為菌血癥。一些炎癥性疾病的早期都有菌血癥，如大葉性肺炎等。此時(shí)行血培養(yǎng)或瘀點(diǎn)涂片，可找到細(xì)菌。在菌血癥階段，肝、脾、淋巴結(jié)的吞噬細(xì)胞可組成一道防線，以清除病原體。

（2)毒血癥(toxemia)：細(xì)菌的毒素或毒性產(chǎn)物被吸收入血，引起全身中毒癥狀，稱為毒血癥。臨床上出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等中毒癥狀，常同時(shí)伴有心、肝、腎等實(shí)質(zhì)細(xì)胞的變性或壞死，但血培養(yǎng)陰性，即找不到細(xì)菌。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克；

（3)敗血癥(septicemia)：侵入血液中的細(xì)菌大量生長繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀和病理變化，稱為敗血癥�；颊叱�有嚴(yán)重毒血癥臨床表現(xiàn)外，還常出現(xiàn)皮膚、粘膜的多發(fā)性出血斑點(diǎn)、脾腫大及全身淋巴結(jié)腫大等。此時(shí)血培養(yǎng)，常可找到細(xì)菌；

（4)膿毒敗血癥(pyemia)：由化膿菌引起的敗血癥進(jìn)一步發(fā)展，細(xì)菌隨血流到達(dá)全身，在肺、腎、肝、腦等處發(fā)生多發(fā)性膿腫，稱為膿毒血癥或膿毒敗血癥。這些膿腫通常較小，較均勻散布在器官中。鏡下，膿腫的中央及尚存的毛細(xì)血管或小血管中常見到細(xì)菌菌落(栓子)，說明膿腫是由栓塞于器官毛細(xì)血管的化膿菌所引起，故稱之為栓塞性膿腫(embolicabscess)或轉(zhuǎn)移性膿腫(metastaticabscess)。 

易混概念

1．滲出物與漏出物，前者是指炎癥時(shí)滲出的液體和細(xì)胞的總稱，后者是指血液循環(huán)障礙時(shí)因血管流體靜壓增加而漏出的血液成分。兩者之間成分有所不同。

2．竇道與瘺管，前者是指因膿腫引起的只有一個(gè)開口的病理性盲管，后者是指因膿腫引起的連接于體外與有腔器官之間或兩個(gè)有腔器官之間的具有兩個(gè)以上開口的病理性盲管。

3．毒血癥與敗血癥，前者是指毒素入血引起的全身中毒癥狀，后者是指細(xì)菌入血并繁殖引起的嚴(yán)重全身中毒癥狀，重者可出現(xiàn)感染性休克。

Summary

Inflammationis a beneficial local tissue response to the various of stimulus in the livingbody which have vasculature, and the central link of inflammation is vascularresponse.  Any factors causingtissue injury may result in inflammation.

Thegeneral pathological changes of inflammation include alteration, exudation andproliferation in local tissue. The major changes of acute inflammation or earlyphrase of inflammation display alteration and exudation, and later phrase ofinflammation or chronic inflammation show proliferation. The alteration is theprocess of injury, however the exudation and proliferation are the anti-injuryone. The important sign of acute inflammation is the exudative pathologicalchanges what reflects the vascular response, especially the exudation ofinflammatory cells is the characteristic changes of acute inflammation. Thecompositions of exudate have defensive role in the local. The characteristicsof acute inflammation are vascular and exudative changes, which include threeinterrelated process: ①the dynamicchanges of bloodstream (inflammatory hyperemia).②theincreased vascular permeability (inflammatory exudation).③theexudation of leukocytes (inflammatory infiltration). The leukocytes facilitatedby the chemotactic agents reach the inflammatory sites through margination,pavement, adhesion and emigration from blood vessel, then recognize,phagocytose and kill pathogens. During the early phrase of acute inflammation,the main inflammatory cells are neutrophils, and the major cells aremacrophages, lymphocytes and plasmocytes during the later phrase or chronicinflammation.

Theinflammatory mediators  from cellsand body fluid mediate many steps of inflammatory response. Local vascularresponse, exudation of inflammatory cells, tissue injury and repair.

Inflammationand the various symptoms of inflammation such as redness, swelling, heat, pain,loss of function, fever and increased leukocytosis make the inflammation as adifferented disease from the others.The aboving clinical pathologic appearanceshave a close relationship with the inflammatory mediators. Grasp the principlesof inflammatory mediators has both theoretic and practical importance duringthe resolution of inflammation. However, there are  many inflammatory mediators summarizedas following: ① histamine, bradykinin,prostaglandin( PGI2, PGE2, PGD2, PGF2 α ) and nitric oxide( NO)may result indilatation of the blood vessels. ②histamine, bradykinin, prostaglandin, leukotriene C4, D4, E4, PAF and substanceP all increase permeability of vascular. ③LTB4, C5a, production of the bacteria, cationic protein and chemokine are thefactors which cause the exudation and chemotaxis of inflammatory cells. ④prostaglandins have critical role in vascular dilatation, pain and fever. ⑤IL-1 and TNF regulate the interaction between leukocytes and endothelial cellsduring early phrase of inflammation. ⑥oxygen free radicals, lysosomal enzymes and NO result in tissue  damage.

Systemicinflammatory response syndrome (SIRS) is a kind of sustained, excessivesystemic inflammatory response which is secondary to severe trauma, infection,tissue necrosis and ischemia, and can be classified into three stages: thelocal inflammatory response stage, the limited systemic inflammatory responsestage and uncontrolled systemic inflammatory response stage. A large amount ofinflammatory cytokines into circulation stimulate the inflammatory mediatorsreleasing and their endogenous antagonists can not inhibite them, then resultin increased inflammatory mediators in circulation and damage of intact ofendothelium of capillaries, dysfunction of systemic +organs.

Theinflammation may be classified into exudative, alterative and proliferativeinflammation according to its pathological changes. The exudative or alterativeinflammation are almost acute inflammation, the former can also be classifiedinto serous inflammation, fibrinous inflammation, purulent inflammation(phlegmonous inflammation, abscess, superficial suppuration and empyema) andhemorrhagic inflammation, The proliferative inflammation are almost chronicinflammation, of which granulomatous inflammation resulted from tuberculosis,leprosy, Crohn disease, fungi infection and foreign body response has specialcharacteristics, such as formation of monocytes/macrophages and their derivedcells granuloma. Sometimes, the disease may be diagnosed according to thecharacteristics of granulomatous. In chronic inflammation there are hyperplasiaof parenchyma cells and mesenchyma cells, such as inflammatory polyp in skin ormucosa, inflammatory pseudotumor in liver, lung and spleen. Excessive fibrousproliferation may damage the normal structure of organs and result in cirrhosisduring the prolonged inflammation, such as chronic viral hepatitis.

Theoutcome of inflammation depend on the nature of the injurious agents, immunityof host and cure measure, et al. Most of inflammations are resolutive, only fewmay progress to the chronic stage if the agents are not removed or the patientshave poor immunity. It may happen local or systemic diffusion if there is moreagents and strong virulence. Local diffusion of pathogens may through the gapbetween tissue or native tube. and the systemic diffusion may through lymphatictube. The pathogens diffuse through vasculature may result in bacteremia,toxemia, septicemia or pyemia. In bacteremia, there is no systemic toxicsymptoms, but bacteria can be found in the bloodstream; and in the septicemia,there is a large amount of bacteria in blood, accompanied with toxic symptoms;pyemia is the most severely systemic suppurative infection in which a lot ofsuppurative thrombus flow in the bloodstream to all organs resulting inmetastatic abscess

復(fù)習(xí)思考題：

1．簡述急性炎癥時(shí)血管通透性升高的主要機(jī)制。

2．分析急性炎癥時(shí)中性粒細(xì)胞滲出的過程及其特點(diǎn)。

3．試比較膿腫與蜂窩織炎的異同。

4．何謂全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)?簡述其發(fā)生發(fā)展過程。

主要參考文獻(xiàn)

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   6.   胡榮，劉友生：全身炎癥反應(yīng)綜合征的研究進(jìn)展。中華燒傷雜志2000；16（5)：313

附：臨床病理討論

CPC病例4

病歷摘要（住院號(hào)28140)

鄔××，女，14歲，四川籍，學(xué)生。因反復(fù)浮腫十余年，再次發(fā)病伴發(fā)熱、咳嗽、少尿一周，于1985年12月25日入院。

緣于1975年7月27日患者因受涼感冒后約10多天出現(xiàn)顏面部浮腫，逐漸波及雙下肢和全身。當(dāng)時(shí)診斷為“腎病綜合征”，住院治療一年多，消腫出院。以后每感冒一次即出現(xiàn)面部及四肢浮腫，且病情逐漸加重。一周前因再次受涼感冒而發(fā)熱、咳嗽，三天前開始出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫、尿少，于1985年12月9日再次住院治療。

入院檢查：T36.8℃，p120次/分，BP16.0/11.3Kpa（120/85mmHg)。

一般情況差，慢性重病容，神清，檢查合作。全身浮腫，皮膚、粘膜蒼白，干燥，前胸皮膚見數(shù)個(gè)出血點(diǎn)。心律齊，心尖區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音及心包摩擦音，心界擴(kuò)大。呼吸困難，呈點(diǎn)頭樣，兩肺呼吸音粗，有明顯的中細(xì)濕羅音。腹軟，腹圍67厘米，肝于右鎖骨中線肋下2.5cm。骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)（—)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：蛋白（++ +)，WBC2～3，RBC（++ +)0～2。血常規(guī)：RBC  1.7×10¹²/L，Hb  50g/L,  WBC 9.60～24.6×10⁹/L， 血沉90mm/h，抗“O”＜500μ。肝功：A/G27/25g/L

心肌酶譜：CPK420u，LDH 358u，GOT30u

24小時(shí)尿蛋白定量（PVO)：2.05g/24h。

心電圖：竇性心動(dòng)過速，左室高電壓。

胸片：心臟增大，心肌有損害。

放射性同位素腎圖：雙側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。

既往史：患者自1975年至1985年的十年間曾先后8次均因“腎臟疾病”住院治療。1975年因“黃疸型病毒性肝炎”住院治愈。

治療經(jīng)過：此次住院給低鹽飲食，抗感染，利尿，糾正水及酸堿平衡等治療，病情無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)血尿素氮持續(xù)在80g/L以上，CO₂CP15Eq/L左右，低血鉀等。9月15日出現(xiàn)鼻衄、頭昏、眼花，手腳麻木發(fā)涼，抽搐約2分鐘。22日出現(xiàn)心包摩擦音。經(jīng)予激素、強(qiáng)心藥等治療無效。終因病情逐漸惡化于1985年12月25日23點(diǎn)20分死亡。

尸檢摘要：

尸檢于死后30小時(shí)進(jìn)行。

一、一般檢查

少年女尸一具，身長131cm。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。尸冷、尸僵存在，尸斑不明顯。雙眼角膜輕徽混濁。腹部膨隆。右側(cè)腹股溝處皮下片狀淤血，雙下肢踝部凹陷性水腫較明顯。

二、體腔檢查

各臟器位置正常，腹腔未見積液，胃高度脹氣。雙側(cè)膈高第五肋間，肝臟劍下7.5cm。

雙側(cè)胸腔有草黃澄清積液，左側(cè)240ml，右側(cè)210ml。胸膜無粘連。心包腔內(nèi)有草黃色積液150ml。

三、內(nèi)臟檢查

心臟：  重370g，心臟表面及心包膜壁層可見灰白色纖維蛋白性滲出物，呈絨毛狀。左心室壁厚2.3cm，右心室壁1.0cm。左房及左室輕度擴(kuò)張，左右心室內(nèi)含有血凝塊。各瓣膜未見明顯異常。鏡檢：心外膜明顯增厚，其表面附近有片狀或條索狀均質(zhì)紅染的纖維素性滲出物，其間可見較多的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性白細(xì)胞浸潤。心肌骨纖維粗細(xì)不等，多數(shù)肌纖維明顯增粗肥大，結(jié)構(gòu)尚清晰。心肌間質(zhì)血管明顯擴(kuò)張、充血，間質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松水腫，并郵有少數(shù)散在的單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞浸潤。

肺臟：左肺重330g，右肺重490g。胸膜光滑。表面及切面呈暗紅色。鏡檢：肺泡壁血管顯著擴(kuò)張、充血，尚可見有片狀出血區(qū)，大部分肺泡腔內(nèi)充滿紅色細(xì)顆粒狀和紅染絲網(wǎng)狀物質(zhì)，有的形成團(tuán)塊。并見有散在的單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。上述改變以兩肺下葉明顯。

腎臟：左右腎各重105g。腎體積稍縮小，強(qiáng)行剝離腎包膜后見腎表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，腎表面顏色變淺，未見出血點(diǎn)。切面見兩腎皮髓質(zhì)界限不清。鏡檢：腎皮質(zhì)內(nèi)大部分腎小球萎縮，纖維化及透明變性。少數(shù)腎小球體積增大，球囊腔擴(kuò)張，部分球囊腔壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體。腎小管大部分萎縮、消失，部分?jǐn)U大，殘留的腎小管內(nèi)見有蛋白管型。間質(zhì)纖維組織增生及單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。腎小動(dòng)脈壁內(nèi)膜增厚，內(nèi)彈力膜分離，入球小動(dòng)脈顯透明變性。

腎上腺：左右腎上腺各重7.5 g，鏡下見皮質(zhì)三條帶分界不清。在包膜下可見整個(gè)大小不等的皮質(zhì)增生結(jié)節(jié)，其外被菲薄的纖維組織包繞。髓質(zhì)不明顯。

其余各臟器未見明顯病變。

討論要點(diǎn)：

1．本例的病理診斷和診斷依據(jù)。

2．病變的發(fā)生發(fā)展過程及主要病變間的相互關(guān)系。

3．臨床表現(xiàn)與病變間的關(guān)系。

4．本例的死亡原因。

  （第三軍醫(yī)大學(xué)  劉友生)