外科學-授課教案普外科:乳房疾病

授課名稱：

乳腺疾病

授課時間

學時

授課教師

專業(yè)技術職務

教學班學生數(shù)

教學目的

及任務

、熟悉乳房的正確檢查方法。了解乳房的解剖、淋巴引流途徑。掌握乳腺癌、急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房纖維瘤的病理類型、轉(zhuǎn)移途徑、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。

教學內(nèi)容、步驟及時間分配：

第二十六章   乳房疾�。ü�2學時)

第一節(jié)：解剖生理概要（5分鐘)

第二節(jié)：乳房檢查（10分鐘)

第三節(jié)：多乳頭、多乳房畸形（簡述)（5分鐘)

第四節(jié)：急性乳房炎（10分鐘)

第五節(jié)：乳腺囊性增生�。�10分鐘)

第六節(jié)：乳房腫瘤（乳房纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳房肉瘤、乳腺癌)（35分鐘)

第七節(jié)：男性乳房肥大癥（5分鐘)

本單元重點

乳腺癌的診斷和鑒別診斷、TNM分期

本單元難點

乳腺癌的治療原則和手術術式

教學方法及準備

大課 多媒體教學

所用教材

<<外科學>>第7版

參考資料

《黃家駟外科學（第6版)》

教研室審閱意見

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

第二十 六章   乳腺疾病

第一節(jié)   解剖生理概要

乳腺有15~20個腺葉，每個腺葉有很多腺小葉，腺小葉是乳腺的基本單位，由小乳管和腺泡組成。腺葉和乳管以乳頭為中心呈放射狀排列。

乳管近開口1/3段略膨大，是管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位。

乳腺淋巴液輸出四途徑：

1．  乳房大部淋巴液→胸大肌外緣淋巴管→腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)

2．  乳房內(nèi)側(cè)淋巴液→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)

3．  乳房部分淋巴液→皮下交通淋巴管→對側(cè)乳房

4．  乳房深部淋巴液→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶→肝臟

以胸小肌為標志，將腋區(qū)淋巴結(jié)分為三組：

Ⅰ組（腋下組)：在胸小肌外側(cè)，包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組及腋靜脈淋巴結(jié)、胸大、小肌間淋巴結(jié)

Ⅱ組（腋中組)：胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)

Ⅲ組（腋上組)：胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)

乳腺是許多內(nèi)分泌腺的靶器官，其生理活動受垂體前葉、卵巢及腎上腺皮質(zhì)等激素影響。

l  腋窩及內(nèi)乳淋巴結(jié)是乳腺的主要引流方向.是乳腺癌淋巴引流的第一站

 ●乳腺淋巴引流的75％左右進入腋窩，23％左右進入內(nèi)淋乳巴結(jié)，2％進入肋間淋巴結(jié)。

 ●乳房各區(qū)域淋巴液均可進入腋窩淋巴結(jié)，以乳房外側(cè)淋巴液為主。

  ●乳腺上部的淋巴液可直接進入鎖骨下或直接入鎖骨上淋巴結(jié)。

 ●乳腺內(nèi)側(cè)、中央甚至外側(cè)淋巴液均可進入內(nèi)乳淋巴結(jié)。

●圍繞脊柱前后的靜脈叢與相關的肋問靜脈叢相吻合溝通，當乳腺癌順肋間靜脈轉(zhuǎn)移時，可以不通過腔靜脈，而直接轉(zhuǎn)移到骨髂，因此臨床上常見肺沒轉(zhuǎn)移，而出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移

 ●內(nèi)乳淋巴結(jié)以1—3肋間淋巴結(jié)為最多。乳腺癌向內(nèi)乳淋巴結(jié)引流率分別為中央43．0％、內(nèi)上27．O％、內(nèi)下34．6％、外上15．2％、外下26．1％，依次減少。

●鎖骨上淋巴結(jié)是進入體靜脈的第一站，出現(xiàn)此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移．說明腫瘤細胞已入血液向全身播散，腫瘤已屬晚期

第二節(jié)  乳房檢查

（一)   視診

（二)   捫診

（三)   特殊檢查

1．X線檢查   鉬靶X線攝片及干板照相

2．其他影像學檢查方法：B超、紅外線掃描等

3．活組織病理檢查：細針穿刺細胞學檢查、空心針穿刺活組織檢查、腫塊切除快速病理檢查、乳腺導管內(nèi)視鏡檢查、乳頭溢液涂片細胞學檢查、糜爛部刮片或印片細胞學檢查

第三節(jié)   多乳頭、多乳房畸形（副乳)

一般不需處理，但應注意有發(fā)生各種乳房疾�。ò�括腫瘤)的可能。

第四節(jié)   急性乳腺炎

乳腺的急性化膿性感染，初產(chǎn)婦多見。

病因  

1．  乳汁淤積

2．  細菌侵入

臨床表現(xiàn) 乳房紅、腫、熱、痛、可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、形成膿腫后可有波動感；全身可有寒熱、脈速、血象高

治療   原則是消除感染、排空乳汁。

主要是金黃色葡萄球菌，應用青霉素治療。若過敏，則用紅霉素。局部用金黃散外敷，形成膿腫后，應切開排膿。

一般不停止哺乳，但患側(cè)停止哺乳。如若形成乳瘺，則應停止哺乳。

方法：溴隱亭1.25mg，B.i.d.7~14天；或乙烯雌酚1~252667788.cn/yishi/mg，T.i.d，共2~3日；或肌注苯甲酸雌二醇，2mg，qd，至乳汁分泌停止。

l  急性乳房炎膿腫形成期

l  治療要則是及時切開引流，排出積膿。

l  切口應按輪輻方向作放射狀切開，至乳暈處為止；

l  深部膿腫或乳房后膿腫，沿乳房下緣作弧形切口

l  乳暈下膿腫，作沿乳暈邊緣的弧形切口

預防   正確哺乳。

第五節(jié) 乳腺囊性增生病

病因   內(nèi)分泌障礙性疾病，女性激素代謝障礙，尤其是雌、孕激素比例失調(diào)

臨床表現(xiàn)   乳腺脹痛和腫塊，部分病人疼痛具有周期性，腫塊呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，少數(shù)有乳頭溢液。病程長，發(fā)展慢。

診斷   本病有無惡變尚有爭論，但本病可與乳腺癌同時存在。故應定期復查（每2~3個月復查1次)，若疑癌，應作活檢。

治療   對癥治療，如逍遙丸、小金丹、乳塊消顆粒、乳安片、乳癖消等等。

第六節(jié)  乳房腫瘤

一、乳房纖維瘤

病因  與雌激素刺激關系密切

臨床表現(xiàn)   常見，高發(fā)年齡20~25歲，好發(fā)于乳腺外上象限，多數(shù)單發(fā)，圓球形，彈性感、光滑、活動度大

治療   手術切除，常規(guī)病理檢查

二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤

多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40~50歲為多，75%發(fā)生在大乳管壺腹部，腫塊較小，易出血。發(fā)生于中小乳管常位于乳房周圍區(qū)域

惡變率6%~8%

臨床表現(xiàn)   一般無自覺癥狀，乳頭溢液（血性、暗棕色或黃色)有時在乳暈區(qū)捫及小結(jié)節(jié)，按壓可有乳頭溢血或血性液體

治療   手術切除，（術中快速病理和常規(guī)病檢)

三、乳房肉瘤

較少見。包括間質(zhì)肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。還有一種更為少見，稱葉狀囊肉瘤。常見于50歲以上的婦女，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積較大，但有明顯境界，皮膚可見擴張靜脈，可與胸肌浸潤固定，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，血行轉(zhuǎn)移為主。

治療   單純?nèi)榉壳谐�如胸肌侵犯，一并切除。放、化療不敏感�?/p>

四、乳腺癌

乳腺癌的發(fā)病率占婦女惡性腫瘤的第一或第二位。

病因   尚不清楚。可能因素：①激素影響：雌酮及雌二醇對乳腺癌的發(fā)病有直接關系。②遺傳因素；③乳腺良性疾病轉(zhuǎn)變（尚有爭論)；④高脂飲食；⑤環(huán)境因素及生活方式

病理類型

1．非浸潤性癌   導管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣乳腺癌

2．早期浸潤性癌   早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌

   上述兩型屬早期，預后較好

3．浸潤性特殊癌   乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤)、高分化腺癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗癌等。預后較差。

4．浸潤性非特殊癌   浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤)、腺癌等。

乳腺癌最常見的類型，占80%，一般分化低，預后差。

轉(zhuǎn)移途徑：

1．  局部擴展：直接侵入皮膚、胸肌筋膜、胸肌等周圍組織

2．  淋巴轉(zhuǎn)移   癌細胞→胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導管（左)或右側(cè)淋巴導管→靜脈→遠處轉(zhuǎn)移。該途徑居多。癌細胞→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)該途徑較少，但一經(jīng)發(fā)生預后較差。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為60％，胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)率為30～35％。乳癌原發(fā)部位與轉(zhuǎn)移途徑也有一定關系。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多（80％)在乳房的外側(cè)象限；有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶則大多（70％)在乳房內(nèi)側(cè)象限。

3．  血運轉(zhuǎn)移：乳癌的血行轉(zhuǎn)移可能在早期即已發(fā)生，其以微小癌灶的形式隱藏在體內(nèi)，成為日后致命的隱患。癌細胞可直接侵入血液循環(huán)。最常見的遠處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。在骨轉(zhuǎn)移中,則依次為椎骨、骨盆和股骨。好發(fā)血行轉(zhuǎn)移是乳腺癌突出的生物學特征，這是本病治療失敗的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一個非常棘手的難題。所以認為乳腺癌不單純是乳房的局部病變，應視為全身性疾病。

   臨床表現(xiàn)   局部腫塊、腋窩淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)

特殊類型表現(xiàn)：

炎性乳癌一般發(fā)生在青年婦女，尤其是在妊娠期或哺乳期。發(fā)展迅速，病程兇險，可在短期內(nèi)迅速侵及整個乳房，患乳淋巴管內(nèi)充滿癌細胞栓子。臨床特征是患乳明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱猶如急性炎癥。觸診捫及整個乳房腫大發(fā)硬，無明顯局限性腫塊。癌細胞轉(zhuǎn)移早且廣，對側(cè)乳房亦常被侵及。預后極差，病人常在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)死亡。

乳頭濕疹樣癌

惡性程度低，發(fā)展緩慢。原發(fā)病灶在乳頭區(qū)的大乳管內(nèi)，逐步移行至乳頭皮膚。初期癥狀是乳頭刺癢、灼痛；呈變性濕疹樣改變，乳頭和乳暈皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時覆有黃褐色的鱗屑樣痂皮；揭掉痂皮又出現(xiàn)糜爛面。病變皮膚發(fā)硬，邊界尚清。隨病變發(fā)展，可出現(xiàn)乳頭凹陷、破損。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)很晚。

診斷   病史、體檢、手術活檢（術中快速冰凍切片、大病理)

鑒別診斷：1.纖維腺瘤；2.乳腺囊性增生��；3.漿細胞性乳腺炎（有時與乳腺癌很相似)；4．乳腺結(jié)核（全身抗結(jié)核治療及局部治療，可作乳腺區(qū)段切除)

國際抗癌協(xié)會分期法（1988年修訂)：

T0：原發(fā)癌瘤未查出

Tis：原位癌

T1：≤2cm；

T2：＞2cm，≤5cm；

T3：＞5cm；

T4：：大小不計，侵及皮膚或胸壁，或炎性乳癌

N0：腋窩淋巴結(jié)無腫大；

N1：腋窩淋巴結(jié)腫大，可推動；

N2：腋窩淋巴結(jié)腫大，融合或粘連；

N3：胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M0：無遠處轉(zhuǎn)移；

M1：遠處轉(zhuǎn)移或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

根據(jù)以上情況進行組合，可把乳腺癌分為以下各期：

0期：TisN0M0；

Ⅰ期：T1N0M0；

Ⅱ期：T0~1N1M0，T2N0~1M0，T3N0M0；

Ⅲ期：T0~2N2M0，T3N1~2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；

Ⅳ期：包括M1的任何TN。

預防   病因不清，一級預防（病因?qū)W預防)難以實現(xiàn)。

二級預防：普查早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，提高乳腺癌生存率。目前一般認為乳房鉬靶攝片是最有效的檢出方法。

治療   手術治療為主，輔以化療、內(nèi)分泌、放射治療，生物治療

手術治療適應癥：0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期病人。

手術禁忌癥：遠處轉(zhuǎn)移、實質(zhì)性臟器嚴重疾病不能耐受手術者。

（一)   手術治療：

l  現(xiàn)代生物學觀念逐步取代了傳統(tǒng)以解剖學為基礎的概念

l  乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病

l  其治療應包括全身和局部兩部分

l  合理使用綜合治療方法，實施個體化方案

l  在保證現(xiàn)有治療效果前提下，盡可能減少創(chuàng)傷，創(chuàng)造生理、心理雙重康復的條件

縮小乳腺癌手術范圍的幾種術式有：

傳統(tǒng)的乳癌根治術

l  將整個患側(cè)乳房、胸大肌、胸小肌及同側(cè)腋窩淋巴脂肪組織整塊切除

乳癌的擴大根治術式

l  即在根治術的基礎上，切除患側(cè)的第2～4肋軟骨及相應的肋間肌，將胸廓內(nèi)動、靜脈及胸骨旁淋巴結(jié)鏈一并清除。

改良根治術

l  將患乳切除加腋窩淋巴結(jié)清掃

l  :術式兩種：一：保留胸大肌，切除胸小肌。二保留胸大小肌。

全乳切除術

l  切除整個乳腺包括腋尾部及胸大肌筋膜。

l  保留乳腺的乳房癌切除術

國內(nèi)外回顧性調(diào)查和分析提示：

l  乳腺癌根治切除或擴大根治切除并不能有效地提高病人的五年或十年生存率，而對病人的生理和心理的致殘卻是明顯的；

l  術后生存率及預后并不決定于手術方式，而與癌腫的生物學特性和機體的免疫反應，尤其是局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度有密切關系。

l  乳腺癌的治療，無論選用何種術式，都必須嚴格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。

l  目前傾向于盡量保留乳腺的小范圍手術，并視病情采取綜合治療，以期減少病人的創(chuàng)傷和痛苦，提高病人的生存質(zhì)量。

l  多數(shù)學者認為乳癌根治術是當前適合醫(yī)院使用的方式

（二)   化療：

乳腺癌是實體瘤中應用化療最有效的腫瘤之一，化療在整個治療中占重要的地位。

原則：宜早期、聯(lián)合用藥，6個月為宜。

指征：浸潤性乳癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是應用輔助化療的指征。有人認為除原位癌及微小癌（＜1cm)外均用輔助化療。

方案：常用的有CMF方案（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶)

C400mg/m2，M20mg/m2，F(xiàn)400mg/m2，均為靜脈注射，在第1及第8天各用1次，為1療程，每4周重復，6療程結(jié)束。

CAF方案：C400mg/m2，靜脈注射，第1、8天；A40mg/m2，靜脈注射，第1天；F400mg/m2，靜脈注射，第1、8天；每28天重復1次，共8個療程。

術后用藥時間：宜早，可在術后1周內(nèi)開始用藥。

化療注意事項：1.無明顯骨髓抑制（血象要求)；2.定期檢查肝、腎功能；3.注意心臟毒性（尤其阿霉素)

術前化療問題：目前多用于Ⅲ期病人，一般用1~2療程。

其他的化療藥物有：表阿霉素、長春瑞賓、紫杉醇、多西紫杉醇等。

（三)   內(nèi)分泌治療：

激素依賴性腫瘤（癌腫細胞中ER含量高，對內(nèi)分泌治療有效)

激素非依賴性腫瘤（癌腫細胞中ER含量低，對內(nèi)分泌治療效果差)

手術切除標本常規(guī)測定ER和PgR，可幫助選擇治療方案，判斷預后。

三苯氧胺的應用：

機理：系非甾體激素的抗雌激素藥物，在靶器官內(nèi)與雌二醇爭奪ER，三苯氧胺-ER復合物影響DNA基因轉(zhuǎn)錄，抑制腫瘤細胞生長。可降低乳癌術后復發(fā)和轉(zhuǎn)移。對ER和PgR陽性的絕經(jīng)后婦女效果最好。

服藥方法：10mg，B.i.d，至少3年，一般5年。

副作用：潮熱、惡心、嘔吐、靜脈血栓形成、眼部副作用、陰道干燥或分泌物多

結(jié)論：術后使用三苯氧胺利多弊少

（四)   放射治療：

指征：①保留乳房的乳腺癌手術（放療是治療的重要組成部分)；②有腋中、腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；③轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占總數(shù)1/2以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者；④胸骨旁淋巴結(jié)陽性者；⑤原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)術后，尤其是腋淋巴結(jié)陽性者。

（五)   生物治療：

曲妥珠單抗注52667788.cn/wszg/射液，對C-erbB-2過度表達的乳腺癌病人有效。

第七節(jié)  男性乳房肥大癥

好發(fā)于青春期前后及老年期。

病理：腺管增生，無腺泡增生。

病因：雌激素過多或雄激素不足。

垂體腺瘤、甲狀腺疾病、腎上腺皮質(zhì)疾病、睪丸腫瘤及肝疾病

臨床表現(xiàn)：乳腺腫塊

治療   一般不需治療，多數(shù)病人1~2年內(nèi)腫塊自行消失。

如服雌激素引起則停服雌激素。

如疼痛，可口服甲基睪丸素5mg，T.i.d，1個月

手術切除，應盡量保留乳頭。

美國癌癥協(xié)會推薦

l  女性從20歲起，應當每月進行一次乳腺自檢，每3年由醫(yī)生進行一次乳腺體檢；

l  35歲以上的婦女應當進行一次乳腺X線基礎檢查，作為以后判斷病情的對照材料；

l  40歲以上婦女的乳腺體檢改為每年進行一次，每1~2年還應進行一次乳腺X線檢查；

l  50歲以上者，乳腺X線檢查應當每年進行一次。這些普查建議僅適用于沒有乳腺癌癥狀和體征的婦女，

l  有乳腺異常征象的人應立即進行必要的檢查以排除乳腺癌。

小 結(jié)

本章節(jié)學習了乳腺的淋巴回流特點、乳腺的查體方法 、急性乳房炎的臨床表現(xiàn)與治療方法，乳腺癌的高危因素、轉(zhuǎn)移途徑、臨床表現(xiàn)、診斷要點、PTNM分期與臨床分期、治療原則，乳腺癌病人的護理

復習思考題

或

作 業(yè) 題

教 學 效 果

與 分 析