授課時(shí)間： 教案完成時(shí)間：2009.6.18
| 授課名稱： | 外科學(xué) | 班級(jí)： | 授課時(shí)間 | 學(xué)時(shí) | 2 | ||||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | |||||||
| 教學(xué)目的
| 1.了解急性胰腺炎的病因、發(fā)病機(jī)制與病理生理，熟悉其病理，臨床表現(xiàn)，診斷和治療及局部并發(fā)癥。 2.了解慢性胰腺炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 3.了解胰腺囊腫的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 4.掌握胰腺癌和壺部癌的臨床表現(xiàn)和診斷，熟悉其治療。 5.了解胰腺內(nèi)分泌病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 | ||||||||
| 教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配： 第四十六章 胰腺疾病 主要教學(xué)內(nèi)容： 1.急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制，病理生理、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、局部并發(fā)癥和治療。 2.胰腺癌和壺腹部癌病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 步驟及時(shí)間分配： 第一堂課(主要講授胰腺解剖生理概要和急性胰腺炎40min) 胰腺解剖生理概要（簡(jiǎn)要復(fù)習(xí))： 5min 急性胰腺炎 35min，分解為 病因致病因素 （3min) 發(fā)病機(jī)制與病生病理 （5min) 臨床表現(xiàn)、診斷和分型 （15min) 局部并發(fā)癥、治療 （12min) 第二堂課（慢性胰腺炎和胰頭及壺腹周圍癌，40min) 慢性胰腺炎： 約安排7min 胰頭癌 20min（概述3min，診斷10min，治療7min) 壺腹周圍癌 8min（概述和病理3min，診斷3min，治療2min) 小結(jié)和思考題 5min | |||||||||
| 本單元重點(diǎn) | 急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診治原則和方法，胰頭癌的診斷。 | ||||||||
| 本單元難點(diǎn) | 急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制與病理生理及治療， | ||||||||
| 教學(xué)方法及準(zhǔn)備 | 大課講授，教案和幻燈（含幻燈中各種解剖影像圖、手術(shù)圖等) | ||||||||
| 所用教材 | 吳在德，吳肇漢 主編《外科學(xué)》第7版，北京.人民衛(wèi)生出版社,2008,1 | ||||||||
| 參考資料 | 《黃家駟外科學(xué)》.第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999；黃杰夫 主編《腹部外科學(xué)》，人衛(wèi)社 | ||||||||
| 教研室審閱意見(jiàn) | |||||||||
（教案續(xù)頁(yè))
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 第四十七章 胰腺疾病 第一節(jié) 解剖生理概要 一、解剖 1.位置、大小:腹膜后，斜向左上臥于第1-2腰椎前方，正常成人長(zhǎng) 約15-20cm，75-125g 2.分部：頭（C形十二指腸袢包)、頸、體、尾4部，頭部鉤狀突，此處常有2-5支小V匯入腸系膜上V。 3.形狀：頭部寬厚、尾部窄薄，頸部與SMV間多有血管支2-5支 4.血供：胰頭：胃十二腸A和SMV之胰十二指腸前后A弓； 體尾：（脾動(dòng)脈)胰背、胰大及網(wǎng)膜左A的短支 5.靜脈：與A伴行→PV 6.淋巴：頭部及胰十二指腸溝的淋巴結(jié)與幽門上、肝門、橫結(jié)腸系膜及 腹主動(dòng)脈等處者相連通；體尾部者引流到脾門的腹膜后淋巴結(jié)或腹腔A、腹主動(dòng)脈、橫結(jié)腸或腸系膜的淋巴結(jié) 7.神經(jīng):交感：胰腺疼痛的主要通道 副交感：傳出纖維對(duì)胰島、腺泡和導(dǎo)管起調(diào)節(jié)作用 8.（主)胰管：Wirsung管Ø2-3mm，85%共同通道，部分人還有分隔，少數(shù)人分別開(kāi)口 9.副胰管：Sanborini管，一般短而細(xì)，于主胰管開(kāi)口上方，獨(dú)開(kāi)于 十二指腸 二、生理功能 1.外分泌： 一般：胰液pH7.4-8.4，r1.007-1醫(yī)學(xué)三基.035，日750-1500ml，水、HCO3、酶。 1) 腺泡細(xì)胞：消化酶、淀粉、胰蛋白、糜蛋白、彈性蛋白、胰脂肪、磷脂酶等； 2) 中心腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞：水、電解質(zhì) 調(diào)節(jié)：受迷走N和體液雙重調(diào)節(jié)，以后者為主 2.內(nèi)分泌： 胰島：多細(xì)胞聚集成球形結(jié)構(gòu)，約100萬(wàn)個(gè)，體尾部多，ß細(xì)胞：占多，胰島素；a細(xì)胞：胰高糖素；d細(xì)胞：生長(zhǎng)抑素；少數(shù)細(xì)胞：胰多肽（PP)、胃泌素、VIP | 約5min （3min) 幻燈 配各種解剖圖 P577 圖46-2 胰腺的血液供應(yīng) P576 圖46-1 胰管的解剖關(guān)系 （2min52667788.cn/yishi/) |
（教案續(xù)頁(yè))
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 第二節(jié) 胰腺炎 急性胰腺炎 概述：常見(jiàn)，不僅是胰腺局部炎癥，涉及多個(gè)臟器的全身性疾��；生理擾亂 大，死亡率甚高，可驟然死亡。重型者死亡率20％，并發(fā)癥者可高達(dá)50％ 一、病因或致病危險(xiǎn)因素 1.膽道梗阻：歐亞、我國(guó)。膽道結(jié)石（通過(guò)或嵌頓于Vater壺腹)、蛔蟲(chóng)、乳頭水腫、括約肌痙攣、壺腹部狹窄等→膽汁返流入胰管。 2.過(guò)量飲酒：美國(guó)、我國(guó) 3.暴飲暴食：刺激胰腺的過(guò)量分泌，在胰管梗阻時(shí)發(fā)生AP 4.高脂血癥：可繼發(fā)于腎炎、去勢(shì)治療、外源雌激素、Ⅰ、Ⅳ型遺傳性高脂血癥 5.高鈣血癥：甲旁亢，鈣誘導(dǎo)胰蛋白酶激活，自身破壞；高鈣致胰管結(jié)石梗阻；高鈣刺激胰液分泌增加 6.創(chuàng)傷： 7.胰腺缺血：低血壓、心肺旁路、A栓塞、血管炎 8.其他：某些藥物、雌激素、口服避孕藥、硫唑嘌呤 9.特發(fā)性胰腺炎：找不到原因 二、發(fā)病機(jī)制與病理生理 1.膽汁致胰酶激活自身消化 （甘油磷脂) 胰蛋白酶ÞÞ磷脂酶ÞÞAÞ溶血卵磷脂→溶膜、壞死
胰蛋白酶ÞÞ胰舒血管素→血管擴(kuò)張，通途性↑
膽汁ÞÞÞÞÞ細(xì)胞內(nèi)蛋白酶→→→→→→→→細(xì)胞自身消化 2.大量胰酶由腹膜吸收入血→→→→→→血AMS、脂肪酶↑、胰酶及毒素吸收→肝腎心腦等損害→→MODS,并由炎癥介質(zhì)加重。 3.胰腺為終末動(dòng)脈、缺血敏感；薛粘度增高、RBC聚多變形降→微循環(huán)障礙 共同結(jié)果：胰及周圍組織廣泛充血水腫，乃至出血壞死、大量滲液 | 35min （3min) 舉例及地域圖 （5min)難點(diǎn) 示意圖和流線圖 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 三、病理 不同程度的水腫、出血和壞死是基本特征。 急性水腫性AP:多局限于體尾部、變大變硬、被膜緊張、散在皂化 斑；鏡下充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)，可局限脂肪壞死，但無(wú)出血 急性出血壞死性AP：廣泛胰腺壞死出血為特征，腫大質(zhì)軟、出血
小葉結(jié)構(gòu)不清，間質(zhì)小血管也有壞死 結(jié)局：壞死胰局部纖維化而痊愈，或轉(zhuǎn)化為慢胰，晚期合并感染， 形成膿腫。主菌：G-桿菌（腸道菌群移位) 四、臨床表現(xiàn) 程度不同，表現(xiàn)差異 1.消化道腹部： 1) 腹痛（主要)：劇、中上腹或偏右上、左上，放射致背，累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射。飲后12-48h，餐后膽源性腹痛。 2) 惡心嘔吐：劇頻 3) 腹脹：早期為反射性腸麻痹，重者可由腹膜后蜂窩組織炎刺激（上段小腸橫結(jié)腸擴(kuò)張，腹腔積液) 4) 腹膜炎體征：水腫性有壓痛，無(wú)肌緊張；出血者有壓、反跳痛，肌緊張，廣泛。 2.全身： 初期中度發(fā)熱；含膽管炎者有寒、高熱； 胰壞死伴感染：高熱；膽源：黃疸 重癥：脈細(xì)速，BP↓、低血容量乃至休克； 急性肺衰竭：急促、呼困和發(fā)紺； 精神癥狀：遲鈍、模糊、變態(tài)和昏迷（胰性腦病)； 腰皮：水腫、發(fā)紅和壓痛。少數(shù)：左腰部青紫色斑（Grey－Turner征)，臍周也有（Cullen征) 血鈣↓，手足抽搐；DIC | （2min) 病理圖片 （6min) 重點(diǎn)之一 實(shí)例說(shuō)明 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 五、診斷 1.實(shí)驗(yàn)室檢查：
血清AMS同工酶提高診斷正確性，如血AMS↑但同工酶不高，可排除AP (2)其他：WBC ↑ 、BS ↑ ，肝功異常，低血鈣、血?dú)�、DIC指標(biāo)異常 2. 放射影像學(xué)診斷： （1)胸片：左肺下葉不張，左半膈肌↑，左側(cè)胸水 （2)腹片：十二指腸充氣、近端空腸麻痹擴(kuò)張；結(jié)腸中斷征： 橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張；膽石胰石影；腰大肌硬消失 （3)B超：胰水腫、胰周積液、膽胰石；粗大強(qiáng)回聲提示有出血壞死 （4)增強(qiáng)CT：敏感確診：彌局增大、水腫壞死液化、胰周模糊增厚 和積液。并發(fā)癥：膿腫、囊腫、壞死、低密度區(qū) （5)MRI：與CT 3. 臨床分型： 輕型AP或水腫性胰腺炎：短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率很低 重癥AP或出血壞死性胰腺炎：腹膜炎范圍廣、體征重、腹脹明顯、腸鳴音↓或消失；可有腹塊，偶有腰臍斑，腹水血性或膿性；可伴休克、MODS和嚴(yán)重代謝障礙。WBC ↑↑、BS >11.1、鈣<1.87、Bun/Cr ↑、酸中毒、PoO2<60mmHg,ARDS;DIC;急性腎衰竭。 爆發(fā)性胰腺炎：早期合并MODS的特重型，死亡率很高。 Ranson判斷標(biāo)準(zhǔn)、APCHE Ⅱ 六、局部并發(fā)癥 1.胰腺及胰周組織壞死：彌漫或局灶。分感染和無(wú)菌性 2.胰腺及胰周膿腫：指該區(qū)包裹性積膿、壞死繼發(fā)感染所致，細(xì)菌真菌 3.急性胰腺炎假性囊腫：胰周積液積聚，被纖維組織包裹形成 4.胃腸道瘺：胰液消化感染、腐蝕，結(jié)腸、十二指腸、胃空腸 | （9min)重點(diǎn)之一 各種影像圖片 大多數(shù) 新概念 （3min) 配圖 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 七、治療 根據(jù)分型、分期和病因選擇治療方法 1.非手術(shù)：適全身反應(yīng)期、水腫性及尚無(wú)感染的出血壞死性AP （1)禁食、胃腸減壓：胰腺休息
（3)解痙、鎮(zhèn)痛：診斷明確，禁用嗎啡 （4)抑制胰腺分泌：胰酶抑制劑：抑肽酶、加貝酯（gabexate) （5)營(yíng)養(yǎng)支持：早期禁食、主靠TPN；血AMS正常、癥消可恢復(fù)進(jìn)食 （6)抗生素：應(yīng)早用，針對(duì)常見(jiàn)致病菌：大、綠、克和變形 （7)中醫(yī)中藥：胃管注入：銀花、黃連等 （8)腹腔灌洗：BES 2.手術(shù)治療 （1)適應(yīng)癥：壞死組織繼發(fā)感染；病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫；膽源性胰腺炎；不能排除其他急腹癥；合理支持治療臨床；癥狀繼續(xù)惡化者；爆發(fā)性胰腺炎經(jīng)短期非手術(shù)治療（24h)、MDOS不能糾正 （2)手術(shù)方式： 1) 壞死組織清除加引流：可縫合或部分敞開(kāi)、網(wǎng)膜囊造，同時(shí)行 2) 胃造瘺、空腸造瘺及膽道引流術(shù) 3) 若繼發(fā)腸瘺，可行瘺口外置或行近端造瘺術(shù) 4) 假性囊腫者：酌情內(nèi)外引流術(shù)或經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù) （3)膽源性胰腺炎的處理： 1) 伴有膽道下端梗阻或膽道感染的重癥者，應(yīng)急診或早期（72h內(nèi))手術(shù)。 2) 取石、解除梗阻、暢通引流，并清除壞死組織、廣泛引流； 3) 若膽病為主、炎癥較輕：可在手術(shù)解除梗阻后行膽囊和網(wǎng)膜囊引流，病情許可時(shí)可切除膽囊；有條件可行十二指腸鏡取石及鼻膽管引流； 4) 如病人經(jīng)非手術(shù)治療后病情緩解：可在AP治愈2-4w行膽道手術(shù) 本節(jié)小結(jié)：在復(fù)習(xí)胰腺解剖生理的基礎(chǔ)上，講述了急性胰腺炎的多種病因（我國(guó)以膽源為主)、發(fā)表機(jī)制和病理生理（自身消化、毒素吸收、缺血)、病理變化（水腫和壞死)、臨床表現(xiàn)（腹部和全身)、診斷方法（病史、表現(xiàn)、生化、影像)和分型、四種主要局部并發(fā)癥、治療原則和方法（非手術(shù)和手術(shù))，特別強(qiáng)調(diào)膽源性胰腺炎的處理方法及手術(shù)適應(yīng)癥等。（課間休息) | （9min) 重點(diǎn)之一 是基礎(chǔ) 特別交待 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 慢性胰腺炎 胰實(shí)質(zhì)和胰管的不可逆的慢性炎，反復(fù)發(fā)生上腹痛伴不同程度的 胰腺內(nèi)外分泌功能減退或喪失 病因：
病理： 不可逆�？s小，結(jié)節(jié)樣變硬；狹窄擴(kuò)張；胰石囊腫 表現(xiàn)： 四聯(lián)癥，但少有黃疸；腹痛（上、劍下、腰背、束腰帶裝)；體重下降；1/3有IDD（胰島素依賴性糖尿病)；¼有脂肪泄 診斷： 典型臨床表現(xiàn)考慮；糞檢有脂肪滴；B、CT、ERCP；胰功能不足 治療 1.非手術(shù) 1) 針對(duì)病因：治膽戒酒；鎮(zhèn)痛：藥，必要時(shí)腹腔神經(jīng)叢封閉 2) 注意飲食：少食多餐，高蛋白、高維、低脂糖；補(bǔ)充胰酶 3) 控制糖尿�。阂葝u素替代；營(yíng)養(yǎng)支持：有計(jì)劃第PN或EN 2.手術(shù)：目的減痛、延病，不能根治 1)糾正原發(fā)�。喝∧懯� 2)胰管引流：經(jīng)十二指腸行oddi肌切開(kāi)成形術(shù)；也可ERCP手術(shù)。胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù) 3)胰腺切除： 胰體尾切除；胰腺次全切：術(shù)后有IDD危險(xiǎn)；Whipple手術(shù)：胰頭腫塊；PPPD；保留十二指腸的胰頭切除；全胰切除：適于頑固性疼痛病人 4)內(nèi)臟神經(jīng)切斷：無(wú)水乙醇注射，用于頑固痛他法無(wú)效時(shí) | 安排7min （共3min) （4min) |
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| 第四節(jié) 胰腺癌和壺腹周圍癌 一、胰腺癌
胰頭癌 約占胰腺癌的70%-80%，常見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移：胰頭前后、幽門上下、肝十帶、肝總動(dòng)脈、腸系膜根部和腹主動(dòng)脈旁；晚期可至鎖骨上 浸潤(rùn)：鄰近臟器如膽總管胰內(nèi)段、胃十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜，神經(jīng)叢，PV、SMV、SMA、IVC及腹主動(dòng)脈 種植：癌腫遠(yuǎn)端的胰管內(nèi)、腹腔內(nèi) 血行：肝、肺、骨、腦等 早診困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后很差 診斷 1.臨床表現(xiàn)：最常見(jiàn)：腹痛、黃疸和消瘦 上腹脹痛不適：常見(jiàn)首發(fā)癥。早期胰管內(nèi)壓高，中晚期侵及腹腔神經(jīng)叢出現(xiàn)持續(xù)劇烈腹痛，腰背放射，不能平臥，卷曲坐位，通宵達(dá)旦 黃疸：最主要表現(xiàn)，進(jìn)行加重，多已為中晚期，伴搔癢、出血傾向，可有肝、膽囊脹大 消化道癥狀：食欲不振、腹脹、消化不良或便秘、惡嘔。晚期有十二指腸梗阻或出血 消瘦乏力及體重下降，晚期可有惡病質(zhì) 其他：少膽道感染，少數(shù)有輕度糖尿病表現(xiàn)；晚期上腹腫塊，腹水、左鎖腫大 2.實(shí)驗(yàn)室檢查：定性檢查 血生化：血尿AMS一過(guò)性↑；BS ↑、糖耐量試驗(yàn)有異常曲線，梗阻：Bil、AKP ↑ 免疫學(xué)檢查：CEA、胰胚抗原（POA)；胰腺癌的特異抗原（PaA)Ca19-9；胰腺癌相關(guān)抗原（PCAA) | 20min （3min) （10min) 重點(diǎn)之一 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 3.影像學(xué)檢查：定位定性 B超：膽管擴(kuò)張、膽囊大、胰管擴(kuò)張、胰頭占位、淋巴結(jié)、肝 內(nèi)鏡超聲：優(yōu)于上 GI：十二指腸曲擴(kuò)大和反“3”征，低張力造影提高陽(yáng)性率 CT：薄層增強(qiáng)掃描優(yōu)于B超 ERCP:成像及內(nèi)支撐，但可致AP和膽道感染 PTC/PTCD:上方膽管、梗阻部位、擴(kuò)張程度，后者減黃防漏 MRI/MRCP：前者不優(yōu)于CT，后者了解梗阻部位和程度 選擇性A造影：顯示與血管的關(guān)系，估計(jì)手術(shù)切除性 選擇性A造影：顯示與血管的關(guān)系，估計(jì)手術(shù)切除性 治療 手術(shù)切除是有效治療。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除，延長(zhǎng)生存，改善生活 1. PD（Whipple)：切除范圍 2. PPPD：國(guó)外近年多用，適于幽門上下無(wú)淋轉(zhuǎn)、十腸切緣無(wú)癌留 3. 姑息性手術(shù)：膽腸、胃空腸吻合、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)周圍注乙醇、腹腔神經(jīng)節(jié)切除。各有目的，適于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤已不能切除或合并心肺功能障礙 4. 輔助治療：術(shù)后5-Fu、MMC為主化療；或放療加其他 5. 介入： 預(yù)后：改善預(yù)后的關(guān)鍵：早期發(fā)現(xiàn)，早診早治 生存期長(zhǎng)短與多種因素有關(guān)：腫瘤DNA含量；腫瘤大��；淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移；切緣有無(wú)癌殘留 | 各種影像資料圖片 （7min) 重點(diǎn)之一 P585 圖46-3 PD切除范圍 另配手術(shù)實(shí)圖 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 二、壺腹周圍癌 Periampullary adenocarcinoma是指膽總管末端及十二指腸乳頭附件的癌腫，主要包括：壺腹癌；膽總管下端癌；十二指腸腺癌。
病理： 主要為腺癌，起草為乳頭狀癌、粘液癌；易致膽胰管開(kāi)口阻塞，致黃疸、消化不良；十二指腸癌可致其梗阻和上消化道出血；淋巴轉(zhuǎn)移比胰頭癌晚；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肝 診斷：黃疸、消瘦腹痛與胰頭癌易混淆 術(shù)前診斷：化驗(yàn)、影像與胰頭癌相似，ERCP鑒別重要 1.壺腹癌：黃早、波動(dòng)，常合并膽道感染類似結(jié)石，OB（＋),ERCP見(jiàn)乳頭隆起處菜花狀腫物，膽胰管于匯合處中斷、其上擴(kuò)張。 2.膽總管下端癌：惡性度較高，壁增厚或呈腫瘤樣致其閉塞。黃疸進(jìn)行加重、陶土便，多無(wú)膽道感染，胰管受累可擴(kuò)張。ERCP膽管不顯影或梗上擴(kuò)張，其下段中斷，胰管可顯影。MRCP也診斷價(jià)值。 3.十二指腸腺癌：位于乳頭附件，來(lái)源于腸粘膜上皮。黃晚、不深、進(jìn)展慢，OB（＋)、貧血。腸鏡見(jiàn)降段粘膜潰瘍、糜爛、活檢確診。 治療 PD或PPPD；遠(yuǎn)期效果較好；5年生存率40%-60% 小結(jié)和布置思考作業(yè)題（見(jiàn)下頁(yè)) 第五節(jié) 胰腺內(nèi)分泌腫瘤（課外自學(xué)) | 8min （3min) （3min)較重要 另配各種影像圖片 （2min) 剩余5min |
（教案末頁(yè))
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小 結(jié) | 1.胰腺的重要解剖結(jié)構(gòu)和主要生理功能。 2.急性胰腺炎的病因多樣，我國(guó)以膽源性為主，發(fā)病機(jī)制與膽汁激活胰酶自身消化、毒素作用和微循環(huán)障礙等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)程度各異，輕者僅有腹部癥狀，重者有全身癥狀，診斷有實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，并應(yīng)分型。AP可有4種局部并發(fā)癥，治療分非手術(shù)和手術(shù)2種方法。 3.慢性胰腺炎可有四聯(lián)癥，依據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室和影像資料等診斷，也分非手術(shù)和手術(shù)治療。 4.胰頭和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)相似、診斷鑒別診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和影像資料，治療以胰頭十二指腸切除術(shù)為主。 |
| 復(fù)習(xí)思考題 或 作 業(yè) 題 | 1.急性胰腺炎臨床如何分型？臨床表現(xiàn)各有哪些？實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)有什么變化？ 2. 急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方式有哪些？ 3.病理分析：某男，57歲，上腹隱痛不適3個(gè)月，黃疸2周入院。PE：皮膚鞏膜中度黃染，腹平軟，右上腹壓痛，未及包塊，無(wú)腹水。輔助檢查：血常規(guī)、腎功、胸片和EKG正常，血總膽紅素198umol/L，直接膽紅素122 umol/L，ALT78U/L，能正常。B超、CT示胰頭部一3cm大小占位，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。試問(wèn)其最可能的診斷是什么？該行什么治療？ |
| 教 學(xué) 效 果 與 分 析 | 教學(xué)效果：較好。 原因分析： 1. 備課及幻燈材料準(zhǔn)備充分、內(nèi)容翔實(shí)； 2. 授課中結(jié)合各種彩色解剖圖、真實(shí)影像資料和手術(shù)照片，內(nèi)容更充實(shí)；配合實(shí)例，講授更生動(dòng)；激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣； 3. 教師熟悉授課內(nèi)容，已多次試講。 |
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膽汁Þ胰蛋白酶原 胰蛋白酶ÞÞ彈性蛋白酶→溶解管壁、充血壞死.gif){kind=small}
膽汁ÞÞÞÞÞ脂肪酶→→→→→→→→脂肪分解、結(jié)合鈣→血鈣↓.gif){kind=small}
暗紅，重者整個(gè)變黑，分葉結(jié)構(gòu)模糊，胰周散在皂化斑或小塊狀壞死灶，腹后廣泛組織壞死、腹內(nèi)血性滲出；鏡下大片凝固壞死，泡.gif){kind=small}
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(1)胰酶測(cè)定：血清AMS 24h（40-180)>500U/dl，Somogyi法7天↓或正常；尿AMS稍遲，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（80-300)；測(cè)值與病情不一定成正比。血清脂肪酶↑↑，客觀指標(biāo)。.gif){kind=small}
最主要長(zhǎng)期酗酒、我國(guó)膽病。甲旁亢的胰石，高脂血癥、.gif){kind=small}