顳下頜關(guān)節(jié)疾病
顳下頜關(guān)節(jié)疾病:是頜面部具有轉(zhuǎn)動和滑動運動的左右聯(lián)動關(guān)節(jié)，主要功能是參與咀嚼、語言、吞咽和表情等。
顳下頜關(guān)節(jié)疾病包括：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、顳下頜關(guān)節(jié)強直、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。
第一節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病
temporomandibular disorders TMD
一．病因：尚未完全闡明，一般認為與以下因素有關(guān)：
（一) 精神因素：在臨床上，患TMD的病員常有情緒焦急、易怒、精神緊張、容易激動以及失眠等精神癥狀。
（二) 因素：
干擾、牙尖早接觸、嚴重的鎖、多數(shù)后牙缺失、深覆、面過度磨耗（垂直距離過低)等，第三磨牙錯位萌出、伸長等。
（三) 免疫因素：
（四) 關(guān)節(jié)負荷過重：
過度的負重超出生理限度則可造成關(guān)節(jié)的退行性改變甚至關(guān)節(jié)器官的破壞。
（五) 關(guān)節(jié)解剖因素:
人類的演化、人的直立行走。、食物的精細化、以及顱腦的擴張，是TMJ和顱骨的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變。
1． 現(xiàn)代人上下頜骨變小，使下頜骨更為輕便，利于運動。
2． 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)低，關(guān)節(jié)窩變淺，髁突運動變大。
3． 髁突變小，運動范圍變大。
研究表明TMJ的過度活動使TMD的機會增高。
（六) 其它因素：
寒冷刺激，不良姿勢等。
二．臨床表現(xiàn)：
三階段:功能紊亂階段－結(jié)構(gòu)紊亂階段－關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段
早期 中期 后期
臨床下狀態(tài)
自限、自愈、治療后痊愈。
（一) 下頜運動異常 包括開口度異常，過大或過小；開口型異常：偏斜或歪曲，開閉運動出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索等。
（二) 疼痛
主要表現(xiàn)在開口和咀嚼運動時關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛
（三) 彈響和雜音
彈響音： "咔、咔"，多為單音，有時為雙音
可復性關(guān)節(jié)盤前移位時。
破碎音： "咔叭、咔叭”開口運動中。多為雙聲或多聲。
關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂或移位時。
摩擦音：即在開閉口運動中有連續(xù)的似揉玻璃紙樣的摩擦音。關(guān)節(jié)病變骨、軟骨面粗糙。
另外，頭痛常為本病的常見伴發(fā)癥狀。
三、診斷和鑒別診斷:
臨床表現(xiàn)+輔助檢查：
（1)X線平片，如顳下頜關(guān)節(jié)許勒氏位和髁狀突經(jīng)咽側(cè)位�？砂l(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變，如硬化、骨破壞和增生、囊樣變等。
（2)關(guān)節(jié)造影，可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位、穿孔、關(guān)節(jié)盤諸附著的改變以及軟骨面的變化。
（3)關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)本病的早期改變。
鑒別診斷：
（一)腫瘤：當開口困難，特別是同時伴有腦神經(jīng)癥狀或其他癥狀者，應排除是否有以下部位的腫瘤:
（1)顳下頜關(guān)節(jié)良性或惡性腫瘤，特別是髁突軟骨肉瘤；（2)顳下窩腫瘤；（3)翼腭窩腫瘤；（4)上頜竇后壁腫瘤；（5)腮腺惡性腫瘤；（6)鼻咽癌等。
（二)顳下頜關(guān)節(jié)炎 P329
（三)耳源性疾病
（四)頸椎病
(五)莖突過長癥
（六)癔病性性牙關(guān)緊閉
與全身其他肌痙攣或抽搐癥狀伴發(fā)，多見于女青年，既往有癔病病史，發(fā)病前有精神因素，突然發(fā)生開口困難或牙關(guān)緊閉，暗示常能奏效。
外傷史，破傷風桿菌引起的，一種以肌陣發(fā)性痙攣和緊張性收縮為特征的急性特異性感染，"苦笑"面容。
四、防治原則
1.以保守治療為主，采用對癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療。包括:（1)減少和消除各種可能造成關(guān)節(jié)內(nèi)微小創(chuàng)傷的因素，如:創(chuàng)傷，經(jīng)常吃硬食物等。（2)減弱和消除自身免疫反應，如清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)免疫復合物，皮質(zhì)激素類藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等。
2.同時改進全身狀況和患者的精神狀態(tài)，包括積極的心理支持治療。
3.對患者進行醫(yī)療知識教育，有時需反復進行，使患者能理解本病的性質(zhì)、相關(guān)的發(fā)病因素，以便患者進行自我治療，自我保護關(guān)節(jié)，改變不良生活行為，如不控制地打呵欠，一口咬半個蘋果，用牙咬瓶蓋等。
4．遵循一個合理的、合乎邏輯的治療程序。
5．治療程序應先用可逆性保守治療，然后用不可逆性保守治療，如調(diào)、正畸等，最后選用關(guān)節(jié)鏡外科和各種手術(shù)治療。
五、臨床分類、分型和治療要點
根據(jù)臨床特點，病變的部位和病理改變，可分為四類：
1.咀嚼肌紊亂疾病類
（1)翼外肌功能亢進
① 臨床特征:
A. 主要癥狀是彈響和開口過大呈半脫位。彈響發(fā)生在開口末期，彈響發(fā)生在一側(cè)時，開口型在開口末偏向健側(cè)；兩側(cè)均有彈響者，開口型不偏斜或偏向翼外肌功能收縮力較弱側(cè)。病員不感到關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，葉無壓痛。
B. 治療要點:主要是調(diào)整翼外肌功能。可用0.5%或1%普魯卡因5毫升行翼外肌封閉1次/日，5-7次為一療程。
（2)翼外肌痙攣
① 臨味特征:
主要表現(xiàn)是疼痛和開口受限，開口中度受限，測被動開口度可大于自然開口度。翼外肌相應面部，相當于下關(guān)穴處和上頜結(jié)節(jié)后上方有壓痛，但不紅腫，不出現(xiàn)彈響。開口時下頜偏向患側(cè)
② 治療要點:主要是解除肌痙攣，同時消除或盡可能減弱引起肌痙攣的因素。方法有：
A.理療:
B.封閉療法:用2%普魯醫(yī)學全在線卡因2-3毫升行翼外肌封閉，如封閉后疼痛減輕·開口度增大則可l次/日或l次，5次為一療程。如封閉后癥狀無明顯改善，則不應繼續(xù)，否則反而使痙攣加重。
C.中醫(yī)中藥熱敷 P321。
D.其他：藥灌、推拿、按摩、局部熱敷等。
（3)咀嚼肌群痙攣
① 臨床特征:主要癥狀是開口受限。
② 治療要點:
同翼外肌痙攣，但以溫和的物理治療為宜。同時可服用鎮(zhèn)靜、肌松弛劑，如地西泮，以及腸溶阿司匹林等。精神放松，休息。
（4)肌筋膜痛
①臨床特征: 主要由因素、精神心理緊張、咀嚼肌承受負荷過大，外傷后以及寒冷刺激后引起單個或多個咀嚼肌和肌筋膜疼痛。疼痛性質(zhì)為局限性持久性鈍痛，有明確的部位，并有壓痛點。開口輕度受限，用力開口可開口到正常范圍，但可引起疼痛。
③ 治療要點:
可服用鎮(zhèn)靜劑。理療。對壓痛點的肌和肌筋膜用2%普魯卡因封閉治療。1/日。1-2ml，5次為一療程。
2.關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類
分三型
（1)可復性關(guān)節(jié)盤移位
①臨床特征:
主要癥狀為開口初期有彈響。
② 治療要點:戴用復位板，矯正髁突-關(guān)節(jié)盤的關(guān)系。
對關(guān)節(jié)盤前移明顯而無法進行合板治療者，可行關(guān)節(jié)盤外科復位治療。
(2)不可復性關(guān)節(jié)盤前移位
① 臨床特征: 開口運動時，髁突擠壓變形的關(guān)節(jié)盤52667788.cn/rencai/不能復位，臨床有典型的關(guān)節(jié)彈響癥狀。繼之有間斷性關(guān)節(jié)絞索史。進而彈響消失，開口受限。開口時下頜偏向患側(cè)，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，被動開口度不能增大。X線平片示，關(guān)節(jié)前間隙增寬。
② 治療要點:
A. 手法復位。
B. 如手法不能復位，可戴用樞軸板，擴大關(guān)節(jié)間隙，使之復位。
C. 關(guān)節(jié)鏡外科復位治療。
（3)關(guān)節(jié)囊擴張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛
① 臨床特征：可由翼外肌功能亢進發(fā)展所致，也可由于開口運動過度或急性前脫位后關(guān)節(jié)韌帶撕裂未經(jīng)適當治療而致。
② 治療要點:硬化劑。
5%魚肝油酸鈉0.25-0.5毫升作關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。注射前應用2％利多卡因1ml行關(guān)節(jié)內(nèi)注射。
3.炎性疾病類
（1) 臨床特征：
與翼外肌痙攣相似，不同是疼痛位于髁突后方，明顯壓痛，但不紅腫。如為急性炎癥，在關(guān)節(jié)區(qū)可有紅腫和明顯壓痛。有時有自發(fā)痛，如有關(guān)節(jié)積液，病員不敢咬合，并感到咬合時后牙不敢接觸。
（2)治療要點:
主要對局部組織封閉，同時可限制下頜運動，以利于炎癥消退和組織的恢復。
4.骨關(guān)節(jié)病類 （關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變類)
（1)關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂
①臨床特征：最常見于雙板區(qū)，由關(guān)節(jié)盤移位發(fā)展而成，主要癥狀是開閉、前伸、側(cè)方運動的任何階段有多聲破碎音，開口型歪曲。關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，
② 治療要點:以保守治療為主的綜合治療。
（2)骨關(guān)節(jié)病
① 臨床特征:開口運動中有持續(xù)的摩擦音，有的似捻發(fā)音或揉玻璃紙音。
②治療要點: 以保守治療為主的綜合治療。
（3)關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂伴骨關(guān)節(jié)病 ：
常見各型顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的鑒別診斷要點。P325表。
第二節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)脫位
髁突滑出關(guān)節(jié)窩以外，超越了關(guān)節(jié)運動的正常限度，以至不能自行復回原位者，稱為顳下頜關(guān)節(jié)脫位。
一、急性前脫位 acute forward dislocation
1.病因
（1) 咀嚼肌紊亂或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂
（2) 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)過高或關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面過陡等解剖因素。
（3) 外傷。
2. 臨床表現(xiàn)
急性前脫位可為單側(cè)，亦可為雙側(cè)。雙側(cè)脫位的癥狀:
①下頜運動異常，病員呈開口狀，不能閉口，唾液外流，語言不清，咀嚼和吞咽困難。
②下頜前伸，兩頰變平，面形變長。
③耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓下可觸到脫位的僳突。
3.治療
（1)復位 復位前，病員精神不宜緊張，盡量放松，必要時，復位前可給鎮(zhèn)靜劑。
① 口內(nèi)法、P326
② 口外法：
臨床上，有時由于脫位時間較長，咀嚼肌發(fā)生嚴重痙攣，關(guān)節(jié)局部水腫，疼痛；或由于病員不能很好配合，手法復位常較困難，此時，宜先行局部熱敷或行關(guān)節(jié)周圍和咀嚼肌N封閉后再用上法，才能得以復位，有時尚需配合肌松弛劑。
（2)限制下頜運動
復位后須固定下頜20天左右，限制開頜運動；開口不宜超過1厘米。（顱頜繃帶)
（二)復發(fā)性脫位
是指顳下頜關(guān)節(jié)前脫位反復發(fā)作，又稱”習慣性”脫位。
1. 病因
（1)急性前脫位后未予以適當治療，復位后未制動或制動時間不夠。
(2)長期翼外肌功能亢進。
(3) 老年人、慢性長期消耗性疾病患者，肌張力失常，韌帶松弛。
2. 臨床表現(xiàn)同急性前脫位。發(fā)作頻繁。
3.治療
（1) 注射硬化劑。
（2) 手術(shù)：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)、關(guān)節(jié)囊緊縮及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿平術(shù)。
（三)陳舊性脫位
1.病因 急性關(guān)節(jié)前脫位或復發(fā)性脫位數(shù)周尚未復位者，稱為陳舊性脫位。
2.治療手法復位
第三節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)強直
因器質(zhì)性病變導致長期開口困難或完全不能開口者，稱為顳下頜關(guān)節(jié)強直
臨床分類：
關(guān)節(jié)內(nèi)強直：真性關(guān)節(jié)強直
關(guān)節(jié)外強直：頜間攣縮或假性關(guān)節(jié)強直。
一．病因
關(guān)節(jié)內(nèi)強直：
1． 化膿性中耳炎
2． 關(guān)節(jié)損傷
關(guān)節(jié)外強直：
1．損傷
2．口腔內(nèi)手術(shù)時創(chuàng)面處理不當，而遺留關(guān)節(jié)外斑痕攣縮。
3．鼻咽部、顳下窩腫瘤放射治療后，纖維性變。
二．臨床表現(xiàn)和診斷：
1.關(guān)節(jié)內(nèi)強直
（1)開口困難：進行性開口困難或完全不能開口，病史較長，一般在幾年以上。
如纖維性強直可有一定的開口度；而骨性強直則完全不能開口。
（2)面下部發(fā)育障礙畸形。
多發(fā)生在兒童。由于咀嚼功能的減弱和下頜的主要生長中心髁突被破壞所致。（小頜畸形、下頜角前切跡明顯凹陷，下頜角顯著向下突出)。
（3)關(guān)系錯亂。下頜骨發(fā)育障礙造成面下部垂直距離變短，牙弓變小而狹窄。
（4)髁突活動減弱或消失
（5)X線檢查：在關(guān)節(jié)側(cè)位X線上，可見三種類型：
Ⅰ.正常關(guān)節(jié)解剖形態(tài)消失，關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)窩及髁突骨密質(zhì)有不規(guī)則破壞。臨床上可有輕度開口運動，多屬纖維性強直。
Ⅱ.關(guān)節(jié)間隙消失，髁突和關(guān)節(jié)窩融合成很大的致密團塊，呈骨球狀
Ⅲ.致密的骨性團塊可波及下頜切跡，使正常喙突、顴弓、下頜切跡影像消失，下頜支和顴弓完全融合呈“T”形。
2.關(guān)節(jié)外強直
（l)開口困難：開口困難或完全不能開口，常有因壞疽性口炎引起的口腔潰瘍史，或上下頜骨損傷史，或放療史。
（2)口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形。
（3)髁突活動減弱或消失。
（4)X－ray檢查：在關(guān)節(jié)側(cè)位X－ray片上，髁突關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙清楚可見，在下頜骨或顴骨后前位片上，有時可見到上頜與下頜支之間的頜間間隙變窄，密度增高，有時可見大小不等的骨化灶。
3.混合性強直
關(guān)節(jié)內(nèi)強直＋關(guān)節(jié)外強直
4.真性強直與假性強直的鑒別診斷：P332 表10-2
三．治療
（一)關(guān)節(jié)內(nèi)強直
髁突切除術(shù)――――適用于纖維性強直。
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顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)－適用于骨性強直。
手術(shù)原則如下:
1．截開的部位：應盡可能在下頜支的高位形成。
常選擇的部位：A 髁突頸部
B下頜切跡以下，下頜孔以上
2．骨斷面的處理
形成點與面的接觸。
3．保持截開的間隙
截開的間隙應保持在0.5-1厘米之間，利用間隙內(nèi)插入各種組織或代用品�？上ス呛蟮乃狼唬瑴p少肉芽組織形成，分離骨斷面，預防復發(fā)。另一方面，還可維持去骨后間隙的距離，恢復原來下頜運動的支點，避免開形成，重建關(guān)節(jié)功能。
常用的插入物有：游離的大腿闊筋膜、帶蒂顳筋膜、游離真皮脂肪、去骨膜的肋軟骨。
4．雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強直的處理：
（1)最好一次手術(shù)，以便術(shù)后能及時行開口練習；如必須分兩次手術(shù)，<2wk
（2)術(shù)后宜早期于磨牙區(qū)置薄橡皮墊，加用顱頜彈性繃帶，使下頜支下降，或進行頜間牽引，以維持正常的咬合關(guān)系。
5．手術(shù)年齡問題: P333
6.關(guān)節(jié)內(nèi)強直伴小頜畸形的處理：
（二)關(guān)節(jié)外強直
手術(shù)的基本方法是:切斷和切除頜間攣縮的瘢痕;鑿開頜間粘連的骨質(zhì)；恢復開口度。
（三)混合性強直：
四．預后：
術(shù)后反復率 10-55％
與下列因素有關(guān)：
（一)年齡因素早期手術(shù)+注意手術(shù)操作+選擇好插入物+堅持開口練習。
（二)切骨的多少
0.5-1.0cm間隙，+“點”與“面”的接觸+從淺面到深面保持一樣寬度。
（三)插入物的放置。
（四)骨膜對復發(fā)的作用：
電刀熱凝切斷或盡可能切除內(nèi)側(cè)骨膜－防治復發(fā)、出血、血腫。
（五)術(shù)后開口練習：
術(shù)后7-10d即開始練習（同時行摘骨或下頜前移術(shù)者應于2w以后)，持續(xù)6mo以上，術(shù)后1-2mon內(nèi)，日夜使用，以后改為日間。
（六)關(guān)節(jié)強直程度和手術(shù)操作：
第四節(jié)．阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征
obstructive sleep apnea syndrome，OSAS
OSAS：是一種病因十分復雜而又尚未完全闡明的病理狀態(tài)。屬睡眠中呼吸調(diào)節(jié)紊亂。目前國際上較為公認的定義是：睡眠時口鼻氣流停止≥10秒（即呼吸暫停)，每小時呼吸暫停加低通氣5次以上（即睡眠呼吸紊亂指數(shù)>5)，或每晚7小時內(nèi)呼吸暫停加呼吸低通氣達30次以上。低通氣是指睡眠中潮氣量減小，即呼吸氣流降低至正常氣流強度的50％以下，伴血氧飽和度下降4％以上。
診斷要點：
1.打鼾，鼾聲大而響亮，不規(guī)則，有暫停期。
2.日間極度嗜睡，不分場合，難以抵制。
3.睡眠中呼吸暫停伴異常行為和癥狀。表現(xiàn)為驚醒或突然坐起，大汗淋漓有瀕死感。
4.夜間遺尿癥。
5.晨起頭痛，醒后數(shù)小時緩解。
6.性格變化，急躁、壓抑感等。
7.�？茩z查，了解上呼吸道阻塞情況。
8.多導睡眠圖儀監(jiān)測，是目前診斷本病最權(quán)威的方法。
包括以下指標：①睡眠總時間、睡眠分期以及驚醒、肌痙攣和腦電情況。
②阻塞性、中樞性、混合性睡眠呼吸暫停的次數(shù)和低通氣發(fā)生的次數(shù)。③血氧飽和度將至89-80％、79-70％、69％以下段的次數(shù)及其最低點。④睡眠呼吸紊亂指數(shù)（RDI)值
9.鼻咽顯微鏡檢查
治療方法：
1.治療原則：擴大上呼吸道口徑，提高夜間血氧水平，改善睡眠質(zhì)量，恢復一系列
中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能。
2.非手術(shù)治療：①經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓呼吸，是目前治療OSAS最有效的保守療法，可單獨完成對OSAS的治療，也可與手術(shù)配合使用，但應長期使用。
②應用正畸裝置。睡眠時戴用，適用于下頜輕度后縮，牙周健康，不宜行外科手術(shù)者。
③ 吸氧及藥物治療（如安宮黃體酮)
3.手術(shù)治療：目前在于減輕或消除呼吸道梗阻，防止呼吸道軟組織塌陷。
①扁桃體、腺樣體切除術(shù)。適用于青春前由于扁桃體或腺樣體增生所致的兒童患者。
②鼻腔手術(shù)：包括鼻中隔成形術(shù)、鼻息肉或鼻甲切除術(shù)，適用于相應病變導致的上呼吸道阻塞者。
③舌成形術(shù)。適用于舌體肥大、巨舌癥的OSAS患者。
④懸雍垂、腭咽成形術(shù)。用于軟腭過長及咽側(cè)壁松弛伴扁桃體肥大的OSAS患者。
⑤氣管切開術(shù)：多用于OSAS患者行復雜的頭頸外科手術(shù)前，多階段手術(shù)間期或術(shù)后水腫期。
⑥正頜外科手術(shù)：用于因頜骨畸形造成的口咽或下咽不氣道阻塞的OSAS患者，包括下頜前徙術(shù)、頦前徙術(shù)、頦前徙+舌骨下肌群切斷舌骨懸吊術(shù)、雙頜前徙術(shù)等。
⑦手術(shù)者療法：第一階段包括懸雍垂咽成形術(shù)、鼻腔手術(shù)、頦前徙舌骨下肌群切斷舌骨懸吊術(shù)，同時減肥。
第二階段行雙頜前徙術(shù)。
兩階段可間隔5-6個月，期間可用經(jīng)鼻持續(xù)正壓呼吸法治療或行氣管切開術(shù)。第二階段術(shù)后4周考慮停止上述治療，或拔除氣管插管。第一階段術(shù)后若多導睡眠圖儀監(jiān)測表明OSAS已明顯緩解，可暫緩第二階段手術(shù)。
