傷寒雜病:[原創(chuàng)]大青龍湯運用經(jīng)驗

(原創(chuàng))大青龍湯的運用經(jīng)驗


                     大青龍湯的應(yīng)用經(jīng)驗
    關(guān)鍵詞：大青龍湯，運用經(jīng)驗
    提要：結(jié)合驗案以說明從體質(zhì)著眼，大青龍湯適用于形體壯實，肌肉堅緊的重體力勞動者，發(fā)病前有明確的受寒或觸濕病史，患者有汗出不暢的痛苦。服藥后以汗出通透為原則，不可太過或不及。本文還對麻黃與石膏配伍應(yīng)用的藥證進行了發(fā)揮。

    大青龍湯歷來被視為峻汗之劑，臨證時諸醫(yī)畏其有“大汗亡陽”之弊而多有顧忌，致其騰龍作雨之能難有用武之地，筆者因其既可發(fā)越郁陽、散寒解表于外，又具發(fā)越水氣，因勢利導，逐水濕之邪于無形，故臨證喜用之，每有桴鼓之效。試將臨床用方的驗案和經(jīng)驗所得歸納如下，以就正以同道。
一、大青龍湯證驗案一：
    賴某，女，33歲。2004年5月21日就診。在上班時覺一陣發(fā)冷后始出現(xiàn)頭痛，渾身不適，人覺欲寐，后伏在桌子上睡了一會兒，因覺冷而醒，隨即渾身酸痛，怕冷逐漸加重，到了當日晚上惡寒明顯加重，穿了件棉衣裹了件被子依然怕冷，患者在電話中向筆者就診，電話中問知患者口不干不苦，咽部在吞咽時覺痛，大便正常，無咳嗽無發(fā)熱，當時辨為太陽病傷寒的麻黃湯證，處方：
    麻黃15克，桂枝10克，杏仁10克（杵)，
    炙甘草6克，二劑。
    囑其每隔2至4小時熱服一次，如見有汗出或口干或咽痛，減少服藥次數(shù)或延長服藥間隔時間。
    第二天電話得知患者昨天晚上5時、9時、11時和第二天早上8時分別各服了一次藥，末見明顯汗出，但渾身疼痛和惡寒已解，咽痛已除。面診時患者訴肩背部酸、重明顯，頭部時痛，人覺疲勞懶動，自覺有口臭，大便正常，無明顯口干口苦，無心煩，夜寐可，小便不黃，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弱而沉。望診見患者精神尚可，兩目有神，肌肉結(jié)實。腹診：腹有力。投以大青龍湯原方：
    生麻黃18克，桂枝6克，杏仁10克（杵)，
    炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片，
    紅棗10克，一劑，患者當日晚下始服，至睡前共服了二次，第二天諸癥全解。又過了五天，患者訴前額部頭痛，尤以中午和天氣熱時頭痛更甚，呈抽痛，有時痛得難以忍受，口不苦不干，大便正常，小便不黃，納食可，夜寐可，舌質(zhì)較淡苔薄白，脈緩。筆者認為是溢飲之病，仍投以上方，即大青龍湯一劑，服后患者訴前額和背部汗出較多，頭痛和背部的酸痛全部緩解，當夜得以安眠，無心悸、失眠、煩燥等癥。
注：麻黃湯和大青龍湯是發(fā)汗峻劑，這一點勿庸置疑，但為什么該患者服用麻黃湯和大青龍湯后末見明顯汗出呢？事后筆者也是滿腹疑慮，于是就親自到藥房，發(fā)現(xiàn)如今的麻黃放置時間長且不說，且莖小根細，根根帶節(jié)，再檢索《傷寒論》中仲景所用之麻黃無不例外均注明要去節(jié)。去節(jié)不去節(jié)對發(fā)汗作用是有一定影響，這就提醒醫(yī)者對自已所用藥物要有個全面的了解。還有麻黃是否新鮮也是重要因素，此點在《百年中醫(yī)李翰卿》一書有專節(jié)論及。
    二診時投以大青龍湯似乎有些費解。在《傷寒論》中論及大青龍湯證的是38和39條兩條條文，這兩條條文闡述了兩種不同的病情。38條是說明在外有寒邪束表內(nèi)有郁熱情況下的大青龍湯證，其方證的著眼點在于“寒、痛、煩”。而對39條的理解，需結(jié)合《金匱要略》中治療溢飲的條文，即“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”、“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”。二者可以尋找到的共同點是均有身體的“重”這一癥狀，其發(fā)生的原因，用仲景原話的解釋是“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出”。再觀大青龍湯的藥物組成，有麻黃，有石膏，有炙甘草 ，還用生姜和紅棗，而這些即是越婢湯全部藥物組成。既然越婢湯可以發(fā)越水氣，含用越婢湯全部藥物組成的大青龍湯又有何不可呢？這從３９條條文中仲景用“大青龍湯發(fā)之”的“發(fā)之”這兩個字眼也可窺測其治在發(fā)越水氣之用途。所以此處的石膏并不是用于除煩清熱，而在于和麻黃配伍以發(fā)越水氣�！督饏T要略》中關(guān)于越婢湯的條文是“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱者，越婢湯主之”。該湯證與大青龍湯證的區(qū)別在于桂枝和杏仁這二味藥的有無。大青龍湯證有桂枝，所以有惡寒或身痛證，有杏仁，所以有或咳或喘證。而這兩方的石膏之用并不在于必見有或汗出或煩渴等證，而在于見有“一身悉腫”或“身重（身體疼重)”的水濕之邪留滯。談到這里，就涉及到一個問題，即藥物的配伍不同，其藥證也不同。就石膏這味藥而言，其藥證，黃煌歸納為“身熱汗出而煩渴，脈滑數(shù)或浮大、洪大” 1（《張仲景五十味藥證》)。我的體會是黃煌所歸納的石膏藥證，是指白虎類方及其他不與麻黃配伍的方劑而言，當然也適用單味大劑量石膏的應(yīng)用。至于石膏與麻黃配伍，情況就不同，試觀仲景所有麻黃與石膏配伍的方證條文中，有煩燥證，有汗出證，唯獨無一處有言及“渴”證，甚則在越婢湯證中還特地說明“不渴”，對于惜字如金的經(jīng)典條文，這其間絕對寓有深意。我的理解是，麻黃與石膏配伍在于發(fā)越水氣，而水氣為患，流動而不居，較之他邪更是變化莫測，既可上逆而為咳喘（厚樸麻黃湯、麻杏石甘湯、越婢加半夏湯)，內(nèi)停而為水腫、多痰（越婢湯、越婢加術(shù)湯、小青龍加石膏湯)，下流而為小便不利（越婢加術(shù)湯)，還可外溢而為身體的疼重（大青龍湯)。證見“身體疼重”較之“一身悉腫”不僅是病位的不同，還有水氣之邪輕重之別，所以大青龍湯與越婢湯石膏的用量也有量之多少的不同。日本的漢方家對麻杏石甘湯的認識也可佐證上述觀點，錄之以備參考：“漢方醫(yī)學則認為此（指麻杏石甘湯)為熱與水濕相結(jié)，郁于胸中而成，故目標中除有熱郁肺之喘而汗出，發(fā)熱，口渴外，尚有水濕內(nèi)停之浮腫，小便不利等證�！�2國內(nèi)醫(yī)家對此也持贊同觀點，如成都中醫(yī)學院方劑教研室陳潮祖教授認為麻杏石甘湯證系飲熱迫肺之理由有二：“其一，證之臨床，每多舌苔黃膩或津液飽滿。其二，本方與越婢湯的組成結(jié)構(gòu)大致相同，越婢湯為治水腫之方已成定論，本方結(jié)構(gòu)既與相同，何以所治恰與相反？實違常理”。
二、大青龍湯證驗案二：
    羅某，男，35歲。2004年6月9日，以“頭暈沉、背部酸痛不適、鼻梁疼痛四天”為主訴就診。患者緣于四天前在野外工作時受涼淋雨后始出現(xiàn)上癥，到赤腳醫(yī)生處肌注抗菌素二針后鼻梁部的疼痛稍有緩解。辰下癥見：頭暈而沉，人覺疲倦欲睡，昨日從晚上八時昏睡至今早十時，但人仍覺得沒有精神，肩背部酸重，吃飯時頭身稍有汗出后人覺舒暢，但稍出即止，汗止后肩背部酸重又現(xiàn)。稍有惡風，時有鼻塞打噴嚏。無明顯惡寒，無明顯頭身腰背部疼痛，無明顯口干口苦，無明顯煩燥愛發(fā)火，也無明顯四肢酸重疼痛的癥狀。鼻梁兩側(cè)仍有明顯疼痛，鼻中冒熱氣，納食可，大便正常，小便稍見黃，平時不易汗出。舌質(zhì)淡苔黃膩，脈緩而濡。外觀所見：形體消瘦，肌肉堅緊，膚色暗黑，臉形狹長，呈倒梯形，眼裂較小。初診時根據(jù)經(jīng)驗投以藿香正氣湯，一劑。服后復診時患者訴無明顯療效，也無汗出，癥狀同前。筆者細加診察，察舌見患者舌象雖黃膩但不干而濕潤，咽部也無明顯紅腫，發(fā)病以來末有明顯較為暢快的汗出，患者又有汗出舒暢的陳述，病前受涼淋雨的誘因�；颊呒∪鈭跃o，脈腹皆有力。判為此病當為溢飲，選用大青龍湯原方：
    生麻黃18克，桂枝6克，杏仁10克（杵)，
    炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片，
    紅棗12克，一劑。
    并囑患者溫服后避風覆被，如見汗出，任其自流，不可脫衣揭被，如汗出人覺舒暢，癥狀明顯緩解，不必續(xù)服。如末見明顯汗出，隔二小時后服第二煎，總以汗出為目的。
    第二天患者復診時訴，昨晚7時服第一煎藥后二小時始見有胸背部津津汗出，持續(xù)了三個小時左右，汗出后人立馬覺得精神和舒暢了許多，也不會覺得愛睡覺了，昨晚上網(wǎng)至下半夜3時入睡，今早七時起床，人仍然覺得很精神。初診時的癥狀全部緩解，辰下癥見；口苦明顯，咽干，大便二日末排，小便黃，咽堵痰多胸悶，不易咯出，晨起刷牙欲嘔。舌稍見紅，舌苔黃膩稍干，脈緩。改以半夏厚樸湯加味：
    制半夏25克，厚樸10克，茯苓15克，
    蘇梗10克，生甘草6克，桔梗12克，
    柴胡15克，黃芩20克，連翹30克，
    生姜三大片。二劑。
    服后諸癥全解。
    注：該患者如從體質(zhì)辨證當是柴胡體質(zhì)，但外感病的辨證當從癥狀著眼進行方證的辨別，不必拘泥于體質(zhì)類型，但體質(zhì)的不同有助于判定疾病的發(fā)展方向。
三、大青龍湯證驗案三：
    范某，男，46歲。2004年6月8日就診。以“惡寒不解五天”為主訴。發(fā)病前有淋雨受寒史，辰下癥見：惡寒渾身緊縮感，頭重且痛，就診那天氣溫為30度左右，但患者穿著兩件的上衣和褲子，頭背被人敲打后覺得較舒暢，無明顯汗出，自服草藥后可見汗出，汗出后人覺舒暢，但過了一會兒汗止后上癥又作，無明顯口干口苦，無咽痛無咳嗽，大便正常，小便黃，胸悶煩燥，胸口覺熱，舌質(zhì)淡紅苔薄膩，脈浮。該患者形體中等，肌肉堅緊，為體力勞動者。病之初起為太陽病的麻黃湯證，因誤治失治致表寒不解，郁熱內(nèi)增，而轉(zhuǎn)為大青龍湯證。當此之時，以汗出為首務(wù)。投以大青龍湯：
    生麻黃18克，桂枝6克，杏仁10克（杵)，
    炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片，
    紅棗12克，一劑。服藥方法同前案。
    第二日復診時患者訴服藥后二小時始見汗出，汗出不多，今日已無明顯惡寒，但怕見風，仍要著夾衣。頭身重及緊縮感稍有緩解，胸部仍感悶熱和煩燥，舌脈同前，繼以原方一劑。      
    第三日復診，患者訴上方服后即去睡覺，一覺醒來渾身上下包括頭臉部、手心、腳心都濕漉漉的，辰下癥見：咽部覺得“肥肥的”，愛咯痰，胸仍悶，煩燥感減輕，口鼻有呼熱氣，無明顯口干，雖無惡寒怕風，但衣著仍比常人為多，且自已不覺熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈緩。投以大青龍湯加半夏，但對方中的藥物劑量進行調(diào)整：
    生麻黃10克，桂枝6克，杏仁10克（杵)，
    炙甘草6克，生石膏50克，制半夏15克，
    生姜三大片，紅棗12克，一劑。
    第四日四診：患者訴服藥后下半身有微微汗出，咽部“肥肥感”已明顯減輕，心中煩燥也退，大便正常，小便黃，納食可，無明顯口干和口苦，但訴雙膝關(guān)節(jié)以下部位覺得酸、重、怕冷，爬樓梯和走路費勁，愛睡，白天也要入睡五個小時以上，睡起人仍覺得疲倦，還是愛睡覺。上身已不覺得冷，也不甚怕風，仍著長衫長褲。舌質(zhì)紅舌苔薄膩，脈轉(zhuǎn)浮緊。問診得知患者昨天下午有用溫水洗腳。飲邪見退但末盡，當續(xù)前法，予大青龍湯，調(diào)整劑量：
    生麻黃15克，桂枝6克，杏仁10克（杵)，
    炙甘草6克，生石膏15克，生姜三大片，
    紅棗12克，一劑。患者求愈心切，僅相隔一個小時就將兩次藥液全部服下，服下渾身汗出后上癥全解。
    在間隔一個月后，該患者又以相同的主訴來就診，仍投以大青龍湯，患者服后頭枕竹片枕頭，上身穿著白色的T恤睡覺，一覺醒來，如前次一樣渾身上下都已濕漉漉的，且竹片枕頭和白色的T恤都被汗液染成了黃土色，患者也覺得大惑不解，并特地將枕頭和已換下的衣服拿來給我看。
    該患者在其后又因或淋雨或受寒后而致相同的病癥多次就診，筆者根據(jù)癥狀大多是選用大青龍湯進行治療，劑量或是中劑或是大劑，一般都是二劑之內(nèi)解決問題。
注：該患者初診時的癥狀是表現(xiàn)為《傷寒論》38條的方證，但隨著病情的進展，至四診時則表現(xiàn)為溢飲證。所以《傷寒論》中38條和39條這兩條文既有區(qū)別，又有明顯的聯(lián)系。既可以在不同病人的身上出現(xiàn)，也可發(fā)生在同一個病人病程的不同階段。
四、大青龍湯加附子驗案：
    劉某，女，60歲。以“渾身酸痛三天”為主訴于2004年10月15日就診，患者訴三天前不慎受涼后始出現(xiàn)惡寒和渾身身酸痛，患者自行服用感冒藥后，惡寒之癥已除，但仍然感到渾身酸痛，且重，抬舉無力，無汗，小便量少且頻，口干且不欲飲水，大便日一行，味不臭，成形，舌質(zhì)淡胖且嫩，苔濕潤薄白，脈在中部，緩。望診所見患者形體肥胖，肌肉松軟，頭大臉闊，臉有虛浮貌，腳步滯重。辨為溢飲，但患者為陰寒體質(zhì)，選用大青龍湯小劑加附子。處方：
    生麻黃9克，桂枝3克，杏仁5克（杵)，
    炙甘草3克，生石膏10克，紅棗6克，
    生姜三大片，炮附子15克，一劑。并囑患者先服一煎，是否服用第二煎與筆者聯(lián)系后再決定。（是否可以用麻黃附子細辛湯或桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯呢？此患者有小便不利和口干之癥，當有水飲之邪。無心下部的癥狀，所以沒有考慮用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯。無發(fā)熱和但欲寐之癥，所以沒有用)患者服用第一煎后三個小時與筆者聯(lián)系訴服藥無明顯汗出，筆者囑其服用第二煎后去睡覺。第二天上復訴時患者訴服藥后無明顯汗出，但小便次數(shù)增多且順暢，渾身酸痛已去十之三四。處方：
    生麻黃13克，桂枝5克，杏仁7克（杵)，
    炙甘草4克，生石膏15克，紅棗10克，炮附子15克，一劑。囑其服后無明顯汗出可隔三個小明服第二煎。下午患者復診時訴服藥后有汗出之意但無明顯汗出，小便仍是次多量多且順暢，但訴服藥后心悸明顯，中午無明顯睡意。舌象同前，脈緩。處方同二診方炮附子減為10克，一劑，囑其根據(jù)服藥后渾身酸痛的情況自行調(diào)整服藥的次數(shù)。愈。
    注：該患者為內(nèi)寒重的陰寒體質(zhì)類型，因是家庭主婦，長期下水操勞家務(wù)，寒濕之邪入侵致溢飲，如是選用大青龍湯則有亡陽多汗之慮，但患者初診的當下之癥又非大青龍湯不能為功，所以為慎重起見，筆者首診時選用大青龍湯之小劑，取其開郁解表以暢膀胱之腑，復其氣化之能，并加用附子固其少陰之陽，防因大青龍湯的騰龍作雨之用而有拔腎根之弊。服藥后無明顯汗出，但小便順暢也是太陽之腑氣化功能恢復的征兆，由于患者之體尚能承受大青龍湯小劑，所以二診時筆者改用大青龍湯中劑。從患者服藥后出現(xiàn)心悸的癥狀也可知初診時用大青龍湯小劑的正確性。
五、大青龍湯證驗案：
    杜某，男，17歲。因上體育課汗出多且天氣較涼，末及時更衣致渾身酸痛，發(fā)熱十二小時，體溫為38度。四肢覺重，但無明顯渾身酸痛，無心煩胸悶，也無咽痛及咳喘之疾，口淡不干不苦不嘔，舌質(zhì)淡嫩濕潤苔薄白，脈浮。投以大青龍湯原方：
    生麻黃18克，桂枝6克，杏仁10克（杵)，
    炙甘草6克，紅棗12克，生姜三片，
    生石膏20克，一劑。患者于晚上晚飯后七時左右服藥并溫覆，過了半個小時開始出汗，前后持續(xù)了三個小時，汗出部位遍及全身，患者共換了三件內(nèi)衣，至晚上九時體溫降至37．4度，渾身酸痛緩解30%，患者覺得腹中饑，囑其吃面線湯，多放生姜，趁熱吃，吃后患者又冒了一身汗，且仍有續(xù)繼汗出的趨勢，所以筆者囑其不必再吃藥。第二天早上，患者體溫恢復正常，渾身酸痛基本緩解，僅是覺得痰多胸悶時痛，投以單味桔梗50克，患者服后吐出大量痰涎，腹瀉一次，便中夾有痰涎泡沫而愈。
    注：該患者平素身體健康，因上體育課后汗出末及時更衣致寒濕之邪入侵而現(xiàn)溢飲之證，此案與四案患者本為多水多濕之體受寒后現(xiàn)溢飲之證同，但由于體質(zhì)上的差異，在服藥后的反應(yīng)方面也有區(qū)別，其因在于“服后之現(xiàn)象等于方藥加病證之和，非方藥可得而獨專也”.
六、大青龍湯加附子湯證驗案：
    葉某，女，9歲。昨日跳繩出汗過多，又被惡狗驚嚇，加之夜寐時剔被后著涼致今早訴上腹部疼痛，無嘔吐和腹瀉之癥，于2004年11月4日就診，就診時見患者面色不華，神情淡漠，少言寡語，精神不振，與其他同齡人受寒后的精神狀態(tài)明顯不同。經(jīng)體檢排除了闌尾炎和膽道疾病，舌質(zhì)淡而乏紅，舌體不硬，苔薄白，脈浮弱。投以苓桂術(shù)甘湯：
    肉桂5克，炒白術(shù)10克，茯苓10克，炙甘草6克，一劑，末服藥前患者排了一次便，質(zhì)較溏。服藥后患者的上腹部疼痛緩解，但至下午始出現(xiàn)發(fā)熱，至晚上八時左右再次就診時患者的體溫已升至37。8度，辰下癥見：渾身酸重而不痛，尤以四肢為明顯，嗜睡，口稍苦，口干喜飲，但飲水不多，聲音嘶啞，無咽痛和咳嗽，惡風，無明顯汗出，患者訴如有汗出人會覺舒服，舌質(zhì)淡嫩乏紅苔薄，脈寸關(guān)部浮緊尺部沉弱無力。據(jù)其父親介紹，其女在三歲時曾持續(xù)發(fā)熱二十天末退，后到一西醫(yī)綜合性醫(yī)院用了抗生素配合物理降溫后體溫才恢復正常。自此后體質(zhì)差了許多。辨為溢飲，太陽與少陰合病，投以大青龍湯加附子：
    生麻黃9克，桂枝3克，杏仁5克，
    炙甘草3克，生石膏10克，生姜三大片，
    紅棗10克，炮附子10克，一劑。筆者囑患者回家后先吃點熱稀粥以助發(fā)汗之源，飯后半小時服中藥，然后覆被臥床休息，能睡則睡，不能睡也要臥于床上，以利汗出，并注意避風。至于第二煎中藥是否服則視汗出情況和癥狀的改善而定。患者依筆者的建議行事，但吃完熱稀粥后服中藥，中藥連飯全部吐出，筆者囑其急煎第二次再服下，過了二個小時其父打來電話說患者全身微有汗出，體溫降至37。1度，患者覺得渾身酸重明顯緩解，人也精神了許多，但目前已無汗意，筆者囑其將藥煎第三次，服一半后去睡覺。第二天復診時，患者的體溫已恢復正常，諸癥全解，轉(zhuǎn)以桂枝加附子湯劑進行調(diào)養(yǎng)。
    注：《傷寒論》第五十條條文是：“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然，以榮氣不足，血少故也”。對照于該案例的患者，二診時尺中沉弱且無力，結(jié)合既往病史和望診所得必是陽虛之體，但在當下又有明顯的大青龍湯證，非大青龍湯不能為功，所以在原方中加用附子，既可護少陰之真陽，又可防大青龍湯峻汗傷陽之慮，兩全可得其美。這與仲景所列大青龍湯證的禁忌“若微弱者，汗出惡見者，不可服之”所不矛盾，因仲景所言有“汗出”一癥，已不具備大青龍湯證，所以不可用。
    從臨床上觀察，大青龍湯證的特點和運用技巧可概括如下幾點：
    ⑴多見于體質(zhì)較壯實、肌肉較堅緊的年青人身上，一般為體力勞動者，形體可胖可瘦，脈腹皆用力，才經(jīng)得起大青龍湯的峻汗之劑。不必拘泥于平素是柴胡或半夏或麻黃或當歸體質(zhì)類型，但黃芪體質(zhì)、桂枝體質(zhì)要慎用。
    ⑵有明確的受寒或受濕的病史，發(fā)病以后治不得法遷延數(shù)日甚則經(jīng)年，或是該汗末用汗法，或是汗出而不透等，平時汗出難易與否不定。病人的自我痛苦感覺明顯，有汗出后人覺舒暢的經(jīng)歷，或總感到汗郁體內(nèi)不得出。所以在考慮應(yīng)用大青龍湯前和已用大青龍湯后對患者汗出的情況要詳加細問，包括是否已用過汗法、汗出的誘因、范圍、持續(xù)時間、汗出前后自我感覺的變化和癥狀的緩解程度等等，以判定是否要用或續(xù)用青龍汗法，還是轉(zhuǎn)用他法。大青龍湯證的應(yīng)用如做到藥與證相合，一般都有汗出，汗出的部位以非病變或疼痛的部位最先出現(xiàn)，有疼痛或覺重的部位最后出現(xiàn)，汗出的標準以出汗通透、上到頭面，下至雙足，旁及四肢手心腳心，連綿不斷、汗出似有似無為最佳，藥必須溫服，服藥后當避風覆被，汗出的時間一般都要在服藥后3小時以后開始出現(xiàn)，少有服一煎即汗出而愈者，筆者一般要求患者服藥后三小時與筆者電話聯(lián)系，有的患者會訴說渾身發(fā)熱發(fā)燙、汗要出不出的感覺，筆者一般囑其飲熱開水，以促其汗出。并根據(jù)汗出與否及程度而決定是否繼續(xù)服藥和何時服藥。
    ⑶大青龍湯為峻汗之劑，所以仲師反復告誡：“若脈微弱，汗出惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉 ，此為逆也�！边@是強調(diào)辨證和辨體的準確，否則服用此方易變?yōu)槟孀C。即使是藥有對證，仲師仍不忘叮囑：“溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。”明示了汗出的標準在于“微似汗”而非淋漓之汗，并出示了汗出多的補救之法。其因在于擔心過服，則會出現(xiàn)“汗多亡陽，遂虛，惡風煩燥，不得眠也�！币话阏f來，使用大青龍湯從體質(zhì)入手，符合第一點中筆者所強調(diào)的體質(zhì)特點，不會出現(xiàn)很嚴重的變證或逆證，但如是黃芪體質(zhì)或桂枝體質(zhì)則另當別論了。體質(zhì)雖壯實，但方證辨證有誤，或方證辨別無誤，但患者為肌肉松軟，形體虛胖的體質(zhì)類型，過用青龍汗法（包括藥量過大或服藥間隔時間過短等)，患者有失眠、多夢、煩燥、大汗、心悸的副作用。所以筆者在使用大青龍湯時還是十分慎重，首初在確定應(yīng)用大青龍湯前，詳加辨體質(zhì)和認證，方證確定后，先開一劑，向患者或其家屬交待清楚煎藥服藥方法、可能出現(xiàn)的藥效反應(yīng)、采取的應(yīng)對措施、筆者的聯(lián)系電話等等，以防萬一。隨著應(yīng)用麻黃類方，特別是大青龍湯經(jīng)驗的累積，我還發(fā)現(xiàn)臨證時有一些患者體質(zhì)壯實，肌肉堅緊，常人服用常量的大青龍湯一煎劑后就見明顯汗出，而這類患者同樣服用一煎劑的大青龍湯僅是身上微有汗意，待到服用二或三煎劑后才有比較明顯的汗出。
    ⑷服用大青龍湯如是以無汗表現(xiàn)突出的患者服后以汗出通透為見效的指征，如是以小便不利為主訴服后可以不出現(xiàn)汗癥，而是表現(xiàn)為小便通利。
    ⑸筆者在剛開始使用麻黃類方時，從體質(zhì)辨證著眼，認定或是形體消瘦，或是肌肉松軟，或是平時易汗多汗的黃芪體質(zhì)、人參體質(zhì)、參芪體質(zhì)、白術(shù)體質(zhì)或地黃體質(zhì)等體質(zhì)類型患者要絕對禁用麻黃類方。但是經(jīng)過臨床的驗證和體會后，我又有了新的認識。這類體質(zhì)類型的患者在外感病、急性病時，要以具體的癥狀作為辨證的依據(jù)，體質(zhì)識別僅作為參考，只要患者當下的癥狀符合麻黃類方某一方證的指征，就可以使用麻黃類方。體質(zhì)因素不影響麻黃類方的選擇，但體質(zhì)因素是醫(yī)者在決定麻黃類方中某些藥的藥量、服藥的間隔時間的參考指征之一。如黃芪體質(zhì)肉軟腠疏，肌表衰弱，如出現(xiàn)麻黃類方證，根據(jù)其肌表衰弱的程度，而選用常量的二分之一或三分之一，在見有汗出的情況下延長服藥的間隔時間，以觀察病情是否得到全部或部分緩解，以決定第二次的服藥量和時間。
    基于以上體質(zhì)的不同，病情的不同，大青龍湯我在臨床上使用有大中小劑之分。大中小劑大青龍湯中各味藥物的劑量如下：
        生麻黃   桂枝   杏仁   炙甘草   石膏   生姜   紅棗
大劑（克)：   27  9  15  9  30  五大片    20
中劑（克)：   18  6  10  6  20  三大片   12
小劑（克)：  9  3  5  3  10  三片  8
      ⑹大青龍湯與麻黃湯容易混淆，但細加研究仲景對二方證的界定，可以清楚地發(fā)現(xiàn)二者的區(qū)別在于，大青龍湯證以“重”為主，麻黃湯證以“痛”為主。大青龍湯證與麻黃附子細辛湯證也有難分仲伯之時，此時當以“但欲寐”和“脈反沉”二證作用區(qū)別的重點。


參考文獻：
1黃煌．張仲景五十味藥證．人民衛(wèi)生出版社，1998：139
2郭子光主編．日本漢方醫(yī)學精華．四川科學技術(shù)出版社，1989：142
3郭子光主編．日本漢方醫(yī)學精華．四川科學技術(shù)出版社，1989：142
4曹穎甫．經(jīng)方實驗錄．福建科學技術(shù)出版社，2004：46


大青龍湯證與麻黃湯證的比較：
麻黃湯證：太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。此中的頭痛、發(fā)熱、身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風、無汗和喘被稱為麻黃湯八證。而以喘為證眼。
太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，麻黃湯主之。
陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。
大青龍湯證：太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩燥者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也。（此條方證的發(fā)熱惡寒身疼痛不汗出四證與麻黃湯證同，區(qū)別在于煩燥一癥。麻黃主以喘，大青龍湯證主以煩燥。麻黃湯與大青龍湯的區(qū)別應(yīng)用有時不得拘泥于病前感受的邪是寒或是寒濕，但以當下就診時的癥狀為主，即可。在不好定奪選用何方時，重點從病人的以痛為主，還是以重為主作用區(qū)別應(yīng)用的關(guān)鍵之一。)
傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（此方證中的身不疼但重應(yīng)與少陰病的真武湯證的四肢沉重疼痛證相區(qū)別。還應(yīng)與附子湯證的手足寒，身體痛和骨節(jié)痛相區(qū)別。)少陰病的四肢沉重疼痛是無乍有輕時的特點的。結(jié)合金匱中關(guān)于溢飲的條文可知，其重既可見于四肢，又可見于全身，重則還有腫的癥狀。無少陰病證一詞是否可以認為大青龍湯證也適用于少陰病，只不過要據(jù)證加用附子類方罷了。桂枝湯有向少陰病轉(zhuǎn)化過渡的路線圖，麻黃湯也會，小青龍湯也有，大青龍湯也是有的。即大青龍湯證——桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯證（其藥物組成是麻黃、桂枝、炙甘草、生姜、紅棗、附子、細辛)——真武湯證。
飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體腫重謂之溢飲。（最后一部分為本人的學習筆記，僅作參考！)
－－－－－－－－－－－網(wǎng)上三七生評：好文章！這才是經(jīng)方治病的效果。
  有幾點體會如下：
  第二案，后來所用半夏厚樸湯加味，似小柴胡湯證。
  第三案，黃汗出為太陰濕土之象，青龍為木，正好制土。
  第三案，大青龍先騰云后致雨，云多者則但致雨不騰云，天氣涼則云降為雨，石膏為要藥。故此患者不汗出而但小便利。
  先生此種研究方法，結(jié)合體質(zhì)劃分，將來于《傷寒論》當有大通之時，若與六經(jīng)之開合樞并君相二火之升降出入對看，則進境或更快。祝先生早日成功，臻于大成之
境！
  

    網(wǎng)上抱殘守缺先生評：主貼文章很好，很真實。也曾用過數(shù)次大青龍湯，麻黃的劑量不到10克，一般一劑既解，經(jīng)驗里面沒有用到過第二劑的�？赡芘c服藥方法有關(guān)，一劑藥煎取一次，除石膏先煎外，他藥開鍋后小火10-15分鐘既可，煎出三碗，每次一碗，一般遵照仲景半日許令三服盡之法，溫覆取汗，兩個小時吃一次，遍身出汗后既止后服。個人認為大青龍湯治療既可治療傷寒表實，也可以治療溢引，治療傷寒表實，除麻黃湯證外，必有里熱癥狀，或煩躁，或咽痛，或舌紅等。胡希恕先生認為大青龍湯是麻黃湯與越婢湯合方，故可治療溢飲。治療的病人中有一例服一劑藥后汗出表證解，但半日后轉(zhuǎn)為高熱，是由太陽陽明合病轉(zhuǎn)入陽明�？譃榉街惺�膏量不足所致。少陰病為大青龍所禁忌，也曾用大青龍加附子治療兼有少陰病者。至于服大青龍湯發(fā)汗前現(xiàn)有身上滾燙之癥，確系臨床家之言，非經(jīng)歷此事者不得而知。記得第一次應(yīng)用大青龍湯好像是在2000年，流感的時候，某女患感后輸液20余日未解，來診時身痛明顯，當時處以大青龍湯兩劑，心中惴惴，反復叮囑得汗后止后服，萬勿再服�；颊叩谝粍┧幍诙�碗即汗出癥消，告知兩服藥共2.9元。
  
   
    網(wǎng)上志一先生評：本主帖確是好文，足見作者經(jīng)方功底扎實。諸案似亦有可商榷處，略呈愚見與諸位商討。
  一案：
  首診惡寒甚、渾身痛、咽稍痛、欲寐，太陽傷寒兼及少陰，麻黃湯不錯，亦可考慮麻黃附子甘草湯，藥后無汗亦可佐證。
  二診肩背酸重、頭痛、身疲、脈沉弱，證仍在太陽少陰，大青龍加附子似乎更妥當，予大青龍雖呈寒去人安，似邪去未盡。
  五天后頭痛又作，且中午天熱時（陽盛時)重，乃機體再驅(qū)余邪于表，脈緩可征，此際葛根湯亦可。
  本案收效滿意，確如作者所言，體質(zhì)壯實是重要條件。

  二案：
  一診，諸癥似乎更切葛根湯證。
  二診口苦咽干、痰多胸悶、脈緩，時當仲夏，服大青龍后胸背津津汗出，并未通體暢汗，說明此方尚非的當，故有藥后見癥。

  三案：
  此案是為大青龍的證，兩劑大青龍后亦可以桂枝湯善后。

  四案：
  渾身酸痛服感冒藥后惡寒已去，身痛且重、無汗、尿少、口干不欲飲、苔白濕、脈顯于關(guān)（緩)，似乎麻杏苡甘更為適當。

  五案：
  越婢湯亦可。

  六案：
  首診可與去桂加苓術(shù)湯。
－－－－－－－－－－－大青龍湯在臨證時的應(yīng)用機會很多，特別是在農(nóng)村或是經(jīng)濟不發(fā)達的小縣城里。用之及時一是免除病入三陰之弊，或是轉(zhuǎn)為重癥，二是經(jīng)濟上也節(jié)省了許多。但使用此方醫(yī)者一定要有責任心，否則極易產(chǎn)生副作用，切記切記！
    對于城市中的患者在就診前有用過抗菌素或是平素常有抗菌素者要慎用大青龍湯或是要注意是否有兼見有附子證的存在或是以少陰病為主兼見有太陽病，當此之時當首選用四逆類方，先治里后治表。
－－－－－－－－－－－我的理解是，麻黃與石膏配伍在于發(fā)越水氣，而水氣為患，流動而不居，較之他邪更是變化莫測，－－－－－正如老子云：將欲噏之,必固張之;將欲弱之,必固強之;將欲廢之,必固興之;將欲取之,必固與之。此時的石膏之用在乎引動水氣，爾后一廓而用熱藥并除之。兵法或謂之：欲擒故縱，引蛇出洞，偷雞拋米之術(shù)。
－－－－－－－－－－－精彩絕倫呀。

收藏。
－－－－－－－－－－－非常精彩，學習。
－－－－－－－－－－－受教了...
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城市中的患者中常有脈微細的情況，也既是大青龍湯的禁忌證。
－－－－－－－－－－－多謝樓主。
－－－－－－－－－－－辨證有值得商榷的地方，有些不是大青龍的正對之法。